儿童哮喘防治和社区管理

研究资料显示，目前全世界哮喘患者人数达3亿，其中中国哮喘患者占百分之十，达三千万。1990年对中国儿童哮喘患病率的调查发现哮喘儿童的患病率为0.91%（上海为1.48%），到2000年对哮喘儿童的患病率进行再次调查，发现患病率升高到1.5%（上海为4.5%），翻了一番。

一般认为，哮喘患病率的迅速增加与工业化和城市化的生活方式密切相关。以此推断并结合临床实践推测，哮喘患病率将会有进一步的提高。哮喘将日益成为一个巨大的社会经济问题。而如何合理妥善的处理这一问题是放在每一个医生面前的一大难题。

随着哮喘全球防治创议的制定及其在世界卫生组织推动下得到不断地修订和完善，大量实践工作证明，合理正规的治疗是可以使哮喘得到良好控制的。近年来，通过广大医务人员的努力，在我国尤其是相对较大的城市中，这一方案已经得到了较好的宣传和推广，但是真正能够按照哮喘全球防治创议方案进行正规治疗的患者只有6%，大部分哮喘患者仍未能得到良好的控制。究其原因，其实不完全是患者本身对这一疾病的认识不足，很大程度上也与哮喘的管理模式不健全有着密切的关系。

就我国国情而言，三级医院已经人满为患，这些医院的儿童哮喘专家如何能够应对上海多达20余万的哮喘儿童，更何况还有来自全国各地慕名到上海求医的哮喘患者。另一方面，到社区医院就诊的哮喘患儿却很少，而事实上大量潜在的哮喘患儿就散布在社区，并且在一定的条件下就可以发展为哮喘。国外学者已经提出哮喘三级预防的概念，其中的一级预防就是在疾病尚未发生就采取积极主动的预防措施，比如指导高危病人尽早改变生活环境、饮食习惯等。

如果能够建立起以三级医院为中心的社区儿童哮喘管理网络，就可以充分发挥二者结合的优势，分流三级医院的患儿到社区医院，社区医院在三级医院的指导下开展哮喘防治工作。这样，不但可以保证哮喘儿童的诊断治疗水平，同时也可以扩大哮喘儿童的管理范围，降低就医成本，提高诊治效率。

可以说，哮喘的治疗不仅仅是药物问题或者治疗方案问题，建立起一套切实可行的哮喘管理模式才是真正提高哮喘防治水平的根本。社区医院和医生在这套管理模式中占据了重要的地位，可以早期发现潜在哮喘患儿，对哮喘高危患儿实行早期干预，以及对已经明确哮喘的患儿进行长期的监测、管理和教育工作。

如何发现潜在的哮喘儿童

由于哮喘鉴别诊断的多样性和复杂性，很多儿童哮喘在早期没有被及时诊断，甚至被误诊，进而耽搁了及时、合理的针对性治疗，导致病情加剧，反复发作，给患儿及家庭造成严重的身体创伤和精神负担。

社区医院往往是接触哮喘发作儿童的首个医疗机构，制定哮喘发作的社区识别、分级和转诊标准，使社区医生能够依据相关标准对哮喘发作儿童进行适当、规范的处理是哮喘患儿能够获得及时针对性治疗、避免延误病情的重要保障。

哮喘儿童不是从一开始就表现为哮喘的，通常会有一段时期的先兆症状，社区医生如果能够仔细询问病史，往往可以在细节处找到线索。

通过临床总结，社区医生可以参照以下几条作为儿童哮喘的预警标准：

1、 反复咳嗽超过一个月，以晨起和夜间咳嗽为主，咳嗽常为刺激性干咳，痰不多；

2、 运动后、吸入冷空气或进食冷饮后易出现刺激性干咳；

3、 反复胸闷，感冒时或运动后加剧；

4、 对某些气味（如装修气味、香水、定型摩丝等）过敏，出现喷嚏、咳嗽；

5、 对海产品或某些热带水果过敏，对部分药物过敏，或者在小婴儿期表现为对普通奶粉的不耐受（往往表现为哭闹、呕吐、腹泻、严重反复的湿疹、体重不增）；

6、 个人有过敏性鼻炎症状，如经常打喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒；小儿还常常表现为耸鼻、揉鼻、挖鼻；

7、 个人有明显湿疹史；

8、 有家族性过敏史（需询问三代内亲属有无过敏性疾病）

9、 外周血嗜酸细胞增高；

社区医生对于有上述表现的患儿必须高度警惕潜在哮喘发生的可能性，应建议患儿家属将其转诊到三级医院作进一步的诊断治疗。

对哮喘高危儿童应当实行早期干预

临床研究显示，对哮喘高危儿童实行早期干预可有效减少其发作次数并改善其发作时症状，达到防患于未然的目的。众所周知，任何过敏性疾病的根本是要首先切断可能的诱发性因素，尽可能避免与过敏原的接触。因此，社区医生有必要了解常见的过敏原以及对哮喘高危儿童有可能产生影响的诱发因素。

一、环境因素

1、屋尘：是引发哮喘的重要诱因，主要通过人的呼吸进入气道，产生过敏反应而引起气道过敏性炎症。屋尘中含有多种过敏原性物质，如尘螨、花粉、动物皮毛、人的上皮脱屑、植物纤维、霉菌及细菌代谢产物、食物残渣等。

尘螨：是屋尘中的主要过敏原。调查发现，70%以上儿童哮喘是由尘螨引起的，80%以上的哮喘儿童和青少年对尘螨皮肤试验呈强阳性反应。幼儿期是尘螨致敏的主要时期。尘螨以人体脱落的皮屑为主要食物来源，床铺的温度、湿度、以及食物来源最适宜于屋尘螨的生长，因此床上尘土中含有较多的屋尘螨，这是尘螨过敏性哮喘容易在夜间发作的重要原因。

2、皮毛纤维类：动物皮毛、家禽羽毛、昆虫残皮或脱屑、棉花纤维、绒毛玩具、羊毛地毯等，也容易诱发气道过敏性炎症，引起哮喘发作。这类抗原中以皮屑的抗原性最强。另外，有人发现，蟑螂也可诱发哮喘。

3、花粉类：花粉具有明显的季节性，主要由植物的种类决定，可分为春季花粉、夏季花粉和冬季花粉。

4、霉菌：霉菌过敏有一定的季节性，一般以6-9月份为发病的高峰期，但空气中可有常年飘散的霉菌及其代谢产物，因此霉菌致敏诱发的哮喘多呈常年性发作或常年性发作季节性加重。

5、感染：病毒、细菌、支原体等感染可诱发哮喘，其中病毒感染是引起气道过敏性炎症而诱发哮喘发作的主要因素。细菌感染引起哮喘不如病毒重要。

6、有害气体及异味：日常生活中有毒有害的气体和异味是很多的，烟雾是最常见的一种，尤其是吸烟最为严重。冬季门户紧闭，烟雾不宜飘散是哮喘易在冬季发作的诱因之一。

二、药物因素

引起哮喘的药物有很多，常用药物如阿司匹林、心得安、消炎痛、青霉素、磺胺类药物、各种蛋白质制剂、血清制剂以及某些气雾剂等。

由药物引起的哮喘有2种类型。一种是对药物过敏，这是由于病人体质上的因素对药物产生不耐受或特应性反应；另一种是药物的反应，正常人也可以出现的药物作用，但在哮喘患者应用时，可能加重哮喘的发作。

三、食物因素

由食物引起哮喘的因素很多，主要是对食物过敏所致。食物包括各种海鲜、如带鱼、海鱼、海虾、海蟹、贝壳类等；动物蛋白，如鸡蛋、牛奶、猪肉、羊肉、牛肉等；植物蛋白，如豆制品、芝麻、花生、面粉等，另外部分热带水果如猕猴桃、芒果、菠萝等也常常诱发哮喘。此外，饮食过甜或过咸亦可引发哮喘发作，甚至巧克力、冷饮、西红柿等也可诱发哮喘。食物过敏诱发的哮喘一般不是终生的，随着年龄的增长，其发病机会逐渐减少。

另外，还需注意的是，有时食物因素诱发哮喘发作并非食物本身，而是由食物中的添加剂、防腐剂等所引起的。因此建议哮喘患儿尽量避免食用过多的零食。

四、运动因素

各种运动均可诱发不同程度的哮喘，尤其是在寒冷和干燥的空气中进行运动，吸入的空气越冷，诱发运动性哮喘的可能性越大。在湿度较大的地区中，运动诱发的哮喘相对较少。跑步运动比游泳更易诱发哮喘。大多数运动性哮喘患者在休息一小时左右症状便可缓解，症状也可随运动量的增加而加重。

五、精神因素

哮喘为一慢性疾病，病痛的折磨、经济的负担、精力的耗费都会给家人和患者带来精神的压力，容易产生恐惧、忧郁、紧张、厌烦、生气等精神因素的影响，导致哮喘的发作或加重。例如，儿童为了达到某种目的，会强迫自己哮喘发作来要挟家长；大多数精神因素诱发的哮喘合并有其他因素。此外，家庭和社会环境的不良刺激，如家庭不和、父母离异、经济困难、不良饮食和卫生习惯、吸烟家庭、也可诱发或加重哮喘的发作。

六、遗传因素

哮喘患者的亲属中，患过敏性哮喘、婴儿湿疹、过敏性鼻炎等一般群体的患病率高，在I级亲属中尤为明显。

了解上述影响因素后，社区医生可以在早期发现哮喘高危儿童的基础上对其进行正确的教育和引导，通过家长的有效配合改善其居住环境、饮食习惯、生活规律。包括经常打扫房间、开窗通风、洗晒被褥、室内空气紫外线消毒、停止喂养宠物、停止栽培室内花卉盆景、避免购买使用布艺家具、长毛绒玩具等手段和措施，尽量清除家庭环境中的常见过敏原及其滋生载体。同时尽可能避免其他可能诱发哮喘的各类因素。

重视儿童哮喘缓解期的监测和管理

对于已经在明确诊断的哮喘儿童，可以在社区医院进行哮喘缓解期的日常监测和管理。对于哮喘儿童而言，严重的急性哮喘发作，确实有必要到上级医院及时就诊，而在缓解期间，完全可以在社区医院经由社区医生进行长期随访监测管理，这样不仅可以最大程度地节约医疗资源，对哮喘儿童及其家属来说，更是可以提高医疗效率，改善就医环境，优化医疗服务。

哮喘儿童总的治疗原则是长期、持续、规范、个体化治疗，不仅包括发作时的药物治疗，也包括临床缓解期的处理。其中，临床缓解期恰当处理是维持患儿病情长期稳定、减少发病次数、提高生活质量的重要手段。相比上级级医院医生而言，社区医生与其社区内的哮喘儿童及其家长可以建立更为密切便捷的联系，及时互动，执行干预措施。这主要包括：

1、 监督急性发作期间的患儿合理规范用药。

通常，哮喘患儿急性发作时，会到三级医院急诊就医，经指导用药后可在社区医生的监督下治疗，待病情稳定后再到上级医院复诊。

哮喘患儿急性发作期间需要相对安静清洁的环境，尽量减少与大量人群尤其是患病人群接触，三级医院人满为患，候诊时间较长，相对而言就医环境不适合哮喘儿童。如果能够在社区医院进行管理，可大大提高就医质量，甚至缩短急性发作病程。起到事半功倍的效果。

2、及时了解哮喘儿童呼吸道症状（哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等）以及肺功能变化（峰速仪测量呼气峰流速）并依次指导患儿采取有效应对措施。

三级医院哮喘专科预约困难，复诊间期相对较长，很难同固定医生保持经常性联系，遇到一些问题也无法和医生及时沟通并得到解决。社区医生就诊时间相对宽松，能够快速发现哮喘儿童病情变化并给予及时指导。其中值得推荐的是建立哮喘患儿日常记录卡，这主要由患儿家属和其本人共同配合完成每日记录，包括记录各种症状，描划呼气峰流速曲线图，自我评估等内容。通过记录卡的形式，可以让社区医生一目了然的了解哮喘儿童缓解期每日情况，对有些可能发展为哮喘急性发作的细微先兆进行及时干预，以达到防患未燃的效果。

3、社区医生可以和哮喘儿童家长建立即时通讯关系，依据气象部门预报的环境变化及时与家长沟通，指导患儿采取预防措施。

4、对于重症难治的哮喘儿童应及时诊断，并转诊至三级医院专科就诊。

社区医生应该充分认识掌握哮喘分级标准，对于确实控制不佳的哮喘患儿，应及时转诊至上级医院，以免延误病情。因此，需要了解哮喘儿童病情严重度分级诊断标准。

表1：治疗前哮喘患儿病情严重度分级诊断标准

	治疗前的临床表现
	症状	夜间症状	PEF
STEP 1 间歇发作	＜1次/周 在2次发作之间无症状，PEF正常	≤2次/月	≥80%预计值 变异率 <20%
STEP 2 轻度持续	>1次/周但<1次/天 加剧时可能影响活动和睡眠	＞2次/月	≥80%预计值 变异率20-30%
STEP 3 中度持续	每天都有症状， 加剧时可能影响活动和睡眠 每天需用b2-激动剂	＞1次/周	＞60%-<80% 预计值 变异率 >30%
STEP 4 重度持续	每天都有症状 频繁恶化 限制日常活动	频繁	≤60%预计值 变异率 >30%

表2：哮喘儿童急性发作期分度的诊断标准

临床特点	轻度	中度	重度	危重度
气促	走路时	稍事活动时	休息时
体位	可平卧	喜坐位	前弓位
讲话能力	能成句	成短句	说单字	难以说话
精神意识	可能有焦虑、烦躁	时有焦虑、烦躁	焦虑、烦躁	嗜睡、意识模糊
出汗	无	轻微	大汗淋漓
呼吸频率*	轻度增加	增加	明显增加	减缓或暂停
辅助呼吸肌活动及三凹征	通常无	通常有	通常有	胸腹反常运动
哮鸣音	散在，常在呼气末出现	响亮、弥漫	响亮、弥漫	减弱乃至消失
脉搏（次/min）*（＞8岁）	＜100	100一120	＞120	减慢或不规则
吸入短（速效）β2受体激动剂后PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）	＞80	60～80	＜60或β2受体激动剂作用持续时间＜2小时

建立基于社区的哮喘科普教育基地

尽管哮喘这一疾病已经为越来越多的人所熟悉，但是仍然存在许多对哮喘病因、如何明确诊断、合理规范治疗等方面的疑问。基于此点，有必要建立基于社区的哮喘科普教育基地。

相对三级医院定期举办哮喘学校而言，社区的科教工作具有更加小巧灵活的形式，可以更加方便哮喘患儿及家属就近参加，这样的哮喘科普教育参与性更好，有利于社区医生同哮喘儿童及家长建立长期稳定的良好医患关系，患儿就医的依从性才能得到更好的发挥。

哮喘科普教育可以有各种形式，包括定期举办讲座，哮喘防治培训班，组织哮喘儿童家庭互动聚会等，这样不但可以经常更新哮喘儿童家长及其自身对这一疾病的认识，更加可以让同一社区内的哮喘儿童家庭互相建立友好的关系，彼此多交流多鼓励，减少哮喘对整个家庭形成的精神压力和心理负担。

熟悉目前常用的哮喘治疗药物

目前用于支气管哮喘的药物较多，大致可分为两大类，一类为支气管扩张剂、能解除支气管痉挛，改善通气功能，如β2受体激动剂、氨茶碱、异丙托溴铵等。另一类为抗过敏性炎症药，能消除支气管慢性炎症，降低气道高反应性，从根本上解除支气管哮喘，如糖皮质激素类药物，色甘酸钠等。

其他尚有免疫调节剂等，可作为哮喘辅助用药。

哮喘用药必须根据病情分别选用。有的药物可长期应用而很少有副作用，如吸入糖皮质激素、色甘酸钠、酮替芬、免疫调节剂等。有的药物易产生副作用，不宜长期应用，如全身用糖皮质激素、β2受体激动剂、氨茶碱等。

哮喘用药得当与否，对哮喘能否有效控制有密切关系，有的哮喘患者长期未能控制，主要与用药不当有关。用药必须胆大心细，灵活运用，根据病情，不断调整，同类药物不宜重复大量使用，以防副反应。

一、 糖皮质激素类药物

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克和免疫抑制等作用，临床饮用的为人工合成制剂，可分为全身性用药和局部用药两大类，是目前防治哮喘最重要的药物。用于哮喘的有下列制剂。

（一） 全身性用药

1、 氢化可的松

2、 强的松

3、 甲基强的松龙

4、 地塞米松

（二） 局部用药

1、 倍氯米松（气雾剂），如必可酮气雾剂等。

2、 布地奈德（气雾剂），如普米克气雾剂等。

二、 β2肾上腺素能受体激动剂

β2肾上腺素能受体激动剂简称β2-激动剂，是缓解支气管痉挛的首选药物，但不能完全控制哮喘，而且过多滥用还可加重病情使预后恶化。

本药的主要作用有：

使气道平滑肌松弛，解除气道痉挛，导致支气管扩张。

能限制肥大细胞释放炎性介质，具有较强的肥大细胞膜的保护作用。

增加气道粘膜纤毛清除能力及气道排痰作用。

改善心血管的血液动力，改善呼吸肌收缩力，降低肺动脉高压，增加心室射血分数。

抑制气道的胆碱能神经递质的传递。

长期应用本品不但不能降低气道高反应性，反而可使其增高，也不能消除气道过敏性炎症，而且解痉作用也会降低。因此，不可单独用本品治疗哮喘，必须配合抗炎等药物联合治疗，才能达到最佳控制哮喘效果。

β2-激动剂种类很多，根据作用持续时间可分成短效、中效和长效三大类。

（一） 短效类（维持药效4-6小时）

沙丁胺醇，如舒喘乐、喘乐宁等。

（二） 中效类（维持药效6-8小时）

1、 特布他林，如博利康尼等。

2、 丙卡特罗，如美喘清等。

（三） 长效类（维持12小时，尤其适用于夜间发作者）

1、 沙美特罗，如舒利迭（同时含丙酸氟替米松）。

2、 福莫特罗，如信必可（同时含布地奈德）

茶碱类药物

茶碱类药物具有明显的支气管扩张作用，用于治疗哮喘已有近70年的历史，是目前治疗支气管哮喘最常用的药物之一。已知茶碱类药物及其衍生物很多，临床较常用的有氨茶碱，对过敏性、冷空气、组胺、阿司匹林以及运动诱发的哮喘均有较好的疗效。主要有以下作用：

1、 气管扩张作用

2、 抗炎作用

3、 清除分泌物

4、 其他如增加呼吸运动、增强肺与支气管血循环、兴奋呼吸中枢，从而增加肺通气量。

三、 非激素类抗炎药

本类药物是指非激素类抗过敏性炎症药物，具有较强的抗炎活性，而无激素副作用，适宜长时间应用，可作为支气管哮喘缓解期防治的第一线药物。目前常用的有：

1、 色甘酸钠

2、 白三烯调节剂，如顺尔宁。

四、 抗组胺类药

抗组胺药物具有抗组胺、抗过敏、抑制气道高反应性和速发、迟发哮喘反应，还能缓解支气管痉挛。因此，新一代抗组胺药在防治哮喘的效果是肯定的。目前常用的有：

1、 氯雷他定，如开瑞坦。

2、 西替利嗪，如仙特敏。

3、 异丙嗪，如非那更。

4、 阿司咪唑，如息斯敏。

5、 酮替芬

五、 抗胆碱类平喘药

目前常用的有：

1、 异丙扎溴铵，如爱喘乐。

2、 异丙东莨菪碱

六、 免疫调节剂

免疫调节剂主要可增强机体免疫功能，将强抗病能力，对哮喘有一定预防效果，尤其是有免疫缺陷者。对儿童哮喘疗效较好。常用的有：

1、 转移因子

2、 胸腺肽

3、 核酪

4、 兰菌净

儿童哮喘诊治中的常见疑问和误区

问：哮喘定义中所谓气道慢性过敏性炎症和我们平时生活中常说的由细菌感染引起的炎症是一个概念吗？另外， “气道高反应性”又是什么意思？

答：此“炎症”绝非彼“炎症” ！这是长期广泛存在于患儿家长中的一个误区，以至于很多哮喘患儿的家长一听到医生说自己的孩子得的是气道炎症性疾病，就错误地坚信不用抗生素是好不了的。事实上，哮喘患儿的气道慢性炎症其实是一种过敏性炎症，主要是I型变态反应的结果，这与细菌感染引起的“发炎”是完全不同的两个概念，治疗方法也相去甚远，后者当然需要使用抗生素，而前者只有通过吸入皮质激素，才能有效改善其气道过敏性炎症反应，从而达到缓解哮喘发作的目的。另外，所谓的“气道高反应性”是指气管、支气管对各种理化、生物学刺激因素表现出一种过早、过强反应（即支气管痉挛收缩）的现象。其产生是因在哮喘发病过程中，气道过敏性炎症的持续存在、支气管粘膜上皮遭到广泛损害、上皮组织内的传递感觉神经末梢被暴露以致对外界的刺激特别敏感所致。气道高反应性越明显，哮喘越容易发作，发作时的病情也越严重。

问：医生在对我的孩子进行哮喘的控制性治疗时，要求孩子长期使用吸入性皮质激素，这对孩子的生长有害吗？

答：许多哮喘患儿家长都存有这样的顾虑，这也是导致家长擅自停药，使孩子无法得到正规治疗的一个重要原因。诚然，长期口服大剂量激素（如某些肾病或白血病的患儿）会对人体造成一定的全身副作用（如向心性肥胖、多毛、生长受抑），但是，哮喘患儿每日使用的吸入性皮质激素，其剂量是非常微小的。以3岁15公斤患儿为例，吸入皮质激素每日量为500µg（即0.5mg），每月（按30日）累计量为15mg，若此患儿平素不应用吸入性皮质激素控制发作，如哮喘急性发作每月1次，静脉应用皮质激素按5-10mg每公斤体重连续使用3日计算，总量为225-450mg，为前者的15-30倍，即便按每3个月急性发作1次，其剂量仍为吸入量的5-10倍，姑且不论在后者的情况下，其单日静脉用量（75-150mg）将是单日吸入量（0.5mg）的150-300倍。同时，还需指出的是，吸入皮质激素因为作用于局部，进入血液的量极少，一般更不会引起全身副作用。

问：孩子得了哮喘，如果暂时不进行正规治疗，有可能在青春期发育时“自然痊愈”吗？

答：很多家长都存在这样一种侥幸的心态，认为孩子还小，先不要正规治疗，说不定哮喘可以在其青春期发育时自然而然地“带掉”。确实，哮喘的发病率随年龄的增长而减少，但不能认为哮喘能够自然痊愈而放弃合理正规的治疗。事实上，发病的减少与合理治疗密切相关，许多慢性哮喘患者，正是由于儿童时期反复发作，没有得到及时有效的控制，拖延到了成人，产生合并症，造成治疗上的困难，以至于成为终生顽疾。

问：孩子得了哮喘，是不是就应该尽量避免体育活动呢？

答：哮喘患儿确实应该避免参加对抗性强、冲撞激烈的体育活动，但是适当的体育锻炼则有助于哮喘儿童增强体质、增加肺活量，对哮喘疾病是有帮助的。