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婴幼儿先天性泪道阻塞的治疗进展

发表者:白大勇 13043人已读

 

   先天性泪道阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction CNLDO)可以发生在泪点,泪小管,泪囊与鼻泪管连接部及鼻泪管下口,是一种常见的先天异常。在足月新生儿的发病率约为6%[1,2]“临床表现为溢泪和黏液脓性分泌物”因病原微生物得以在泪囊中积蓄和繁殖,对于新生儿常导致新生儿泪囊炎,患儿还可出现结膜炎、经常溢泪导致眼睑湿疹,对患儿的眼球构成潜在的威胁,故如何有效治疗婴幼儿先天性泪道阻塞一直是人们探索的问题。首都医科大学附属北京儿童医院眼科白大勇

一、先天性泪道阻塞的病因

泪液排出部在胚胎发育中逐渐形成,其中鼻泪管的形成最迟,常常到出生时鼻泪管下端仍有一粘液皱襞部分或全部遮盖鼻泪管开口。鼻泪管下端发育不全,没有完全形成管道化或留有膜状阻塞,鼻泪管在鼻腔出口处的Hasner\\"s膜未破裂或上皮碎屑堆积堵塞鼻泪管,产道感染引起的结膜炎波及泪道,以及鼻泪管骨部狭窄或鼻部畸形都可导致先天性泪道阻塞的发生[3]。出生时鼻泪管末端多Hasner\\"s膜闭, 而90%的患儿生后4~6周时此膜才自然开通[4]。也有学者[5]认为胎儿发育第8月时下口开放,至出生前泪道尚未完全通畅。Lueder[6]等发现21-三体的患儿由于泪道发育异常经常伴有先天性泪道阻塞,且使用常规的泪道探通术效果差。Huber[7]等认为过去先天性泪道阻塞的主要病原体为革兰氏阳性的球菌如链球菌、肺炎球菌等,由于抗生素的滥用,革兰氏阴性菌也开始出现,现在的主要致病菌为葡萄球菌。Bareja[4]等发现先天性泪道阻塞革兰氏阳性球菌占57.9%,其中肺炎链球菌是主要致病菌占28.9%,而氨氯青霉素敏感性最高为77%。国内学者许铃[8]等亦从先天性泪道阻塞患儿分泌物中培养出金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等致病菌。

二、先天性泪道阻塞的治疗进展

1、冲洗及泪道探通治疗的时机

    以往强调新生儿泪囊炎一般在一周岁内不宜作手术处理, 婴幼儿溢泪随着年龄的增长还有自愈趋势,1周岁后可在全身麻醉下行泪道探通术〔3〕。但是新生儿泪囊炎如果长时间不治疗,泪囊长久扩张使泪囊壁失去弹力,日后即使泪道通畅流泪依然存在;亦可能泪道炎症过久形成永久性瘢痕性闭塞。况且泪囊脓液不断排入结膜囊导致结膜慢性炎症,可引起角膜溃疡甚者发展为眼内炎,对眼球有严重的潜在危险,所以必需及时治疗,尽早去除隐患。而大龄患儿尤其几岁后不但鼻泪管阻塞厚实坚韧,而且由于鼻泪管阻塞排泪功能丧失过久,不利于对抗鼻泪管周围软组织及骨组织生长,使鼻泪管通道器质性狭窄程度加重,影响冲洗或探通术疗效。全麻下进行泪道探通术是“小手术大麻醉”,亦不合理。因此何时为最佳的治疗时期成为国内外学者争论的焦点。

吕国芳[9]等认为:患儿由于鼻泪管不通,可造成持续性流泪或粘液性、脓性分泌物溢出,严重时并发结膜炎、沙眼、皮肤湿疹、眼睑位置异常等严重后果。而保守治疗效果差,疗程长,且随着年龄的增加,阻塞的残膜会伴随着炎症瘢痕使泪道出现广泛的狭窄,使泪道阻塞越来越重。对泪道阻塞的患儿进行早期治疗,最佳治疗时间是3-8月,1次手术成功率为90%左右。

    有学者[10]将 152例216眼先天性泪道阻塞患儿分为:50天-3个月、3-6个月、6-12个月、1-3岁四组,研究后发现小于3个月者29例,有5例在探通冲洗时出现窒息,而大于3个月的各组患儿,以同样的方法治疗,仅1例出现类似情况,因此新生儿泪囊炎泪道探通或冲洗术应在3个月以后进行比较安全。黄洪强等[11]也支持此观点。

有学者却认为低龄婴儿有关解剖、生理功能发育未够完善,给治疗带来不利影响,的确值得重视,但未足3个月龄不是禁忌症。烈穆翔[12]等对32例1~3月患儿手术,未发生一例呛咳,更无窒息,在加压泪道冲洗时一旦感觉阻力降低(意味泪道阻塞已解除)即尽快停止冲洗;泪道探通后也不再进行泪道冲洗注液,极少冲洗液进入咽部,不会进入气管引起窒息。泪道阻塞解除后能保持通畅不依赖当时更多的冲洗,而是可能靠其后睑轮匝肌活动起作用,故一旦婴儿泪道冲洗通畅或探通就可以不用再推注冲洗液。这样避免低龄婴儿发生窒息危险,赢得婴儿最低龄就获得安全、高效的治疗时机,因此认为 1~3月是新生儿泪囊炎治疗的好时机。

还有学者[12]将724例新生儿泪囊炎患儿分为小于6个月、6-12个月及大于12个月三组,分别对每组探通术的效果进行统计学分析。 结果发现6个月以下、6-12个月及12个月以上的泪道探通术治愈率分别为96.0%、82%及44%,差异有显著性。认为新生儿泪囊炎探通的适宜月龄应在2~6个月之间。2个月以下的新生儿泪囊炎患者,多数可通过泪囊按摩和泪道冲洗而治愈,由于2个月之内的患儿泪小点小和睑裂窄,容易在泪道探通术时形成假道,故将低限年龄控制在2个月。超过6个月尤其超过1岁的患儿进行泪道探通术失败率较高,原因可能是随着年龄的增长,泪道阻塞的膜会逐渐增厚,其次因泪囊炎时间过长而导致泪囊、泪道炎性粘连,管腔狭窄不再仅仅是下口的阻塞;再者患儿年龄增加,活动幅度加大,手术时头部多不易被固定,在局麻下对泪道冲洗及探通的不适反应较为强烈,导致手术次数和失败率相应增加。。

刘凤仪等[13]将240例新生儿泪囊炎分为:年龄<1个月、1个月~6个月、7个月~12月、1岁~3岁、4岁~5岁、6岁~14岁六组。其认为新生儿泪囊炎的治疗时机是年龄越小治疗效果越好,出生后一个月内一次治愈率为100%,而6~14岁者仅为28%,在治疗失败的患儿中除一例小于3岁的泪小管闭塞外,其余年龄均在6~14岁。多因家长对本病不认识,或存在偏见未及时治疗,而失去了治疗最佳时机。另外由于泪囊蓄脓长期扩张,囊壁失去张力,即便泪道通畅,也将流泪。新生儿泪囊炎治疗的最佳时机为出生后3个月以内,发现有泪溢现象,就应做泪道检查,及时治疗。

王李理等[14]通过对门诊562例(609眼)新生儿泪囊炎患儿进行泪道探通术发现,3~6个月患儿就诊人数最多,治愈率高且并发症少。该年龄组治愈率为99%,小于3个月的患儿其组织娇嫩,泪小点小,睑裂窄,操作不慎容易造成假道及泪点损伤,同时患儿吞咽及呼吸运动不协调可能导致吸入性肺炎甚至发生窒息。年龄大于6个月尤其是1岁的患儿,泪道探通术失败率较高,原因是泪道炎症迁延日久,使原来易穿破的薄膜和细胞残屑进一步机化而形成牢固的瘢痕,导致治疗困难。最佳的治疗时机应该是在患儿3~6个月时,其间成功率高,并发症少。

综上所述,患儿一旦有脓性分泌物,即应采取加压冲洗或泪道探通术治疗。3-6个月进行探通或冲洗术比较安全。早期探通有如下优点:(1)操作简便,成功率高,并发症少且无影响成功的严重后遗症,只需表麻下进行;(2)解除症状立竿见影,可避免长期炎性刺激给患儿带来的不适及发生并发症的可能;(3)可避免因长期炎症最终导致泪道形成瘢痕性闭塞;(4)可避免长期使用抗生素的副作用;(5)能缓解家长的焦虑心情。通过实践证明早期泪道探通利大于弊。对经2~3次探通仍无效的病例,应考虑鼻部畸形或鼻泪管骨性管腔狭窄所致,可待其年龄稍长选择合适的手术。

2 探针留置时间

有学者[12]行泪道探通术前先将泪囊内分泌物冲洗干净,用泪点扩张器扩张下泪小点,选用0.8mm泪道探针从下泪小点进针按泪道探通术常规方法操作,进针达鼻泪管下端有落空感,进针长度共约3cm,留针5~10分钟。术后继续滴抗生素滴眼液5天,效果良好。

   吴展玉[15]等使用泪道探针,自泪点缓慢进入泪小管,抵达鼻骨后稍向后退0.5~1mm,向下、向内方向推进,探针进入全泪道后留置20分钟,然后退出探针,用甲硝唑液冲洗泪道。如泪道冲洗通畅,将透明质酸钠约0.8~1ml缓慢注入泪道(推注约半量后边推边退针,使全泪道都填充有透明质酸钠)。缓慢拔出探针后向鼻腔内滴入1%麻黄素3~4滴。观察泪道通畅情况,再次注入泪道透明质酸钠,以巩固疗效。不通畅者,可再行第二次探通。     

具体留针时间长短优略尚未见各家对照研究。

3、二次或多次探通手术时机

先天性泪道阻塞的手术治愈率较高,但二次手术、多次手术的也可能出现。许玲[8]认为新生儿泪囊炎在婴幼儿眼病中属常见病,其治疗时机的把握、治疗方式的选择对患儿的预后起到非常关键的作用。泪道探通一次成功32只眼,占72.73%;二次成功占13.63%;三次成功占4.54%,总治愈率为90.9%。无效4只眼,占9.1%。具体二次或多次手术时机亦有不同报道。

陈进波[16]等治疗了300例婴幼儿泪囊炎,其中120例行泪道探通,110例泪道恢通畅,有10例病例探通后第二天复诊,泪道膜闭又闭锁,冲洗泪道不通畅,两个月后再行泪道探通而达到治疗目的。当婴幼儿泪囊炎在保守治疗及行泪道冲洗无效时应及早行泪道探通,探通时应顺泪道行程进行,避免造成假道,二次手术应隔2个月。

黄佳美[17]等认为先天性泪道阻塞6月以内手术效果最好,冲洗液用单纯生理盐水即可,一般隔日冲洗1次,冲洗3次后若仍有流泪则行泪道探通后再作冲洗,术后应滴用抗生素滴眼液,必要时5-7日后重复探通冲洗直到没有溢泪为止。

4、先天性泪道阻塞的治疗方法

泪道阻塞的治疗方法较多,Ciftci F[18]提出的系统联合治疗方法值得提倡。包括常规保守疗法(按摩和局部滴用抗生素),高压冲洗术,泪道探通术,硅管留置术,泪囊鼻腔吻合术,鼻内窥镜的应用,及近年来研究较多的球囊扩张术等也为患者提供了更多选择。临床上泪道阻塞的治愈标准为无溢泪,无分泌物等症状,染料试验(dye-disappearance test DDT)正常超过2周。

(1)泪道按摩及泪小点封闭加压冲洗

通常泪道按摩法指用手指规律压迫泪囊区,自下睑眶下线内侧于眼球之间向下压迫,按压数次后点抗生素眼液,日3-4次,坚持数周,能构促使鼻泪管下端开放,解除阻塞,并预防先天性泪囊炎的发生。仅适用于2个月以下、少数溢泪的患儿,对合并有溢脓的患儿无效。因为出现泪囊炎症,其形成的阻塞较为牢固,仅用按摩来增加泪囊腔压力显然不够,其效果有限。

陈伟[19]认为上泪小点封闭加压冲洗法是一种创伤小、易操作并且行之有效的方法。加压冲洗泪道时,除通过推注针筒施加压力外,同时压迫上泪小点使冲洗液暂时无法返流,增加了泪囊腔的压力,使鼻泪管残膜、碎屑或炎性分泌物阻塞更易被冲破。所以疗效颇佳,但在临床中仍有部分病例应用该法治疗无效,其原因可能是:这部分病人病程较长,除鼻泪管残膜、碎屑或炎性分泌物造成泪道阻塞外,可能还因为炎症粘连产生泪道阻塞。因此,这部分病例只有使用泪道探通术治疗,泪道探通术是泪道加压冲洗的良好补充手段。

Alagoz G[20]等曾在局麻下用此法治疗了39例7-18个月保守治疗失败的CNLDO患儿,成功率达79.48%(31眼),失败病例于1个月内重复治疗,成功率上升到100%。此项技术因其安全有效的特点,可作为保守治疗和侵入性治疗之间的第二方法。

(1)泪道探通+注药

   先天性泪道阻塞的手术探通已成为一种常规,术中经常合并相关药物的使用,如抗生素、粘弹剂、糜蛋白酶的使用。

1)生理盐水及抗生素类

    黄佳美[17]等认为冲洗液使用单纯用生理盐水即可。但合并泪囊炎者可用500 ml内含有庆大霉素4万U,地塞米松2 mg。糜蛋白酶5mg的生理盐水。一般隔日冲洗1次,冲洗3次后若仍有流泪则行泪道探通后再作冲洗,术后应滴用抗生素滴眼液,必要时5-7日后重复探通冲洗直到没有溢泪为止。

曹征[21]等使用泰利必妥滴眼液冲洗治疗新生儿泪囊炎,取得满意效果。先用生理盐水和泰利必妥滴眼液冲洗泪道,将泪道内脓性分泌物冲洗干净,再用5号圆钝长针头代替泪道小管,推进探针至泪囊,碰及骨壁后,向下直达下鼻道,在通过奏泪管膜性部分的Hasnes瓣中,偶有一种“暴破”感,忌暴力操作,以防形成假道。新生儿泪囊炎致病菌多为肺炎双球菌、葡萄球菌或链球菌,近年来也有报告厌氧菌也可引起本病。泰利必妥滴眼液为氟喹诺酮类合成抗生素,不仅对革兰氏阳性菌,对革兰氏阴性菌、厌氧菌均有效,具有广谱的抗菌作用。少量滴眼即可显效,且对新生儿给药是安全、无害的。探通时给与效果较好。

2002年Guan T[22]等对474例3-47个月的先天性泪囊炎患眼行泪道探通术的疗效行回顾性研究。其中360例因膜样物引起的阻塞,356例治愈(98.89%);一次探通成功率92.78%;122例非膜阻塞,107例治愈(85.25%),一次探通成功率70.5%;12例因狭窄引起的,8例治愈(66.67%),一次探通成功率41.67%。可见存在膜性阻力的治愈率明显高于不存在阻力和有狭窄感的病例,尤其在探通的次数方面,前者明显优于后者(p<0.01)。因此,探通的有效性与引起泪道阻塞的原因相关。探通的手感对疗效的预测有较为重要的意义。

典必殊眼膏是0.13%妥布霉素和0.11%地塞米松混合制剂,其中的妥布霉素是氨基甙类抗生素,抗菌谱广,抗菌力强,其作用为庆大霉素的2~4倍;地塞米松是一种肾上腺皮质激素,有抗炎减轻水肿,抑制成纤维细胞增生等作用,因此二者结合不但有效地抑制泪道内细菌的繁殖、防治感染、减轻炎症反应,还可以减轻术后创面的炎症水肿,抑制纤维组织增生。膏状物质滞留在泪道内,既能够起到隔离创面和润滑泪道的作用,又延长了药物的局部作用时间,同时可以减少鼻粘膜全身吸收药物带来的副作用。朱淮成[23]等在先天性类道阻塞患儿术中使用典必舒眼膏注入泪囊,随访期间未发现角膜上皮损害,未出现于典必殊应用相关的全身毒副作用,对于新生儿泪囊炎年龄超过6个月的患儿,行泪道探通术时合理应用典必殊眼膏可明显提高手术成功率,并不增加局部和全身并发症。

2)粘弹剂类药物

先天性道阻塞在泪道探通术时,仍较易引起泪道粘膜损伤、假道形成等并发症,部分最终导致泪道堵塞。透明质酸钠的黏度具有假塑物质撑张功能和抑制纤维增生,促进上皮生长的功能。吴展玉[24]等采用在泪道探通术后透明质酸钠留置治疗泪道阻塞先天性鼻泪管阻塞17例(23眼),探针进入全泪道后留置20分钟,然后退出探针,用甲硝唑液冲洗泪道。如泪道冲洗通畅,将透明质酸钠约0.8~1ml缓慢注入泪道(推注约半量后边推边退针,使全泪道都填充有透明质酸钠)。缓慢拔出探针后向鼻腔内滴入1%麻黄素3~4滴。处理完毕嘱患者勿按压泪囊区,次日局部点抗生素眼水。术后4天再次冲洗泪道,观察泪道通畅情况,并再次注入泪道透明质酸钠,以巩固疗效。不通畅者,可再行第二次探通,治疗效果较好。

3)粘弹剂类药物+抗生素

黎海平[25]等在行泪道探通术后将迪可罗眼膏注入泪道观察疗效,发现术后6月迪可罗组冲洗通畅率明显高于生理盐水组。迪可罗眼膏为杀菌消炎复方制剂,成分是氧氟沙星和透明质酸钠。它具有以下优点:(1)氧氟沙星是第三代喹诺酮类抗菌素,具有广泛的抗菌谱和很强的抗菌活性,而且有较高的安全性,很少产生耐药性。(2)透明质酸钠为酸性粘多糖,它具有高度粘弹性,将其注入已行探通的泪道中,能充填空腔,隔离创面,维持管道结构,存留时间较水溶液长,作用时间长。故将迪可罗眼膏注入泪道治疗新生儿泪囊炎能收到良好疗效,且简便可靠费用低,认为值得临床推广。

 丁顺英[26]等对先天性泪囊炎一组按常规探通泪道,用不同型号(0.8~1.1mm)探针逐号扩张探通,探针在鼻泪管保留20~30min后拔出,庆大霉毒8万U+地塞米松5ml混合液冲洗泪道,持续3~5次,隔日1次。实验组按照:探通前先以0.5ml透明质酸钠冲洗泪道,再以庆大毒素+地塞米松混合液0.3ml+透明质酸钠0.5ml均匀混合后注入泪道,推药时边推边退,尽量使药物均匀充满泪道,泪道通畅后仍坚持用同样方法冲洗2~3次。透明质酸钠的粘弹性衬垫功能可以保护细胞及组织免受器械直接损伤,阻止泪道内组织的粘连,其表面活性高、粘附力强,还具有粘性止血功能,可有效地作用于探通中损伤的出血点。在随后的冲洗中其粘稠的物理特性起到了保护膜的作用,从而提高和巩固了泪道探通术的治疗效果。认为对于能探通的泪道阻塞患者应首选此方法。

4)糜蛋白酶类

潘健[27]等使用自做齿科长5号去尖磨光针头行常规泪道探通,同时安接抽取好药液的注射器(根据婴儿体重计算药量),在探通冲洗时,加用硫酸庆大霉素,糜蛋白酶。糜蛋白酶可溶解泪道里的有形成份,滞留物,使用形变无形,并且还有分解蛋白,清洁化脓创口,溶解坏死组织,促进出血的吸收,助长新生肉芽的生长,减轻泪道乳膜出血和水肿的作用。

(2)激光治疗

段志娟[28]等使用用KTP(磷酸钛氧钾,KTP)激光击通鼻泪管阻塞处,并于泪道内注入泰利必妥眼膏。结果96例(96眼)经一次激光治疗后均无溢脓、溢泪症状。随访6~12月,泪道冲洗均通畅。96例新生儿泪囊炎年龄为在7月以上,均为加压冲洗3次泪道未通的鼻泪管阻塞,其未冲通的原因可能为瓣膜较厚形成粘膜憩室,瓣膜皱襞等,或因未早期治疗,炎症致鼻泪管粘膜增生机化等。用探针硬性探通,会给患儿带来一定的机械性损伤,造成泪道粘膜粘连。采用的KTP激光进入缝隙与组织,汽化阻塞物,具有方向性好,周围组织损伤小,术后愈合快的优点。KTP激光鼻泪管成形术是治疗难治性新生儿泪囊炎的一种有效方法。

(3)泪道插管

刘东光[29]等为早期治愈探通无效的先天性鼻泪管阻塞设计一种简易双泪小管鼻插硅胶管术。方法: (1)患侧鼻腔内下鼻道填麻黄素的卡因棉片、行眶下及滑车下神经麻醉或基础麻醉。(2)扩大上、下泪点达1 0mm左右。(3)用送线针探通鼻泪管并分别经上、下泪小管向泪—鼻道各送一引线(图2~5)。(4)在引线牵拉下,将硅管一端自鼻孔拉入→下泪点拉出→上泪点拉入→鼻孔拉出(图6)。(7)止血钳夹住两管端并向鼻外轻拉,用8-0尼龙线在相当于下鼻道处的两管壁结节缝一针,剪除结外多余硅管(图7)。结果治疗57眼反复探通无效的先天性鼻泪管阻塞,随访6~57月,成功率82.5%。认为泪道插管操作简便,疗效好,易于推广。

Lim CS[30]等回顾了在1988-2002年,97名11月至9.5岁患儿的122例鼻内镜直视下的泪小管,鼻泪管硅管植入术,总有效率达到85%。硅管留置平均5.5个月。他发现当硅管留置超过12个月,手术成功率下降,当超过18个月时失败的风险显著增加。虽然有25%的硅管提前脱落,并没有导致失败率的增加。因此只要阻塞没有复发,就没有必要重新放置硅管,或者行鼻腔泪囊吻合术。

杨代慧[31]等对48眼泪道阻塞采用不同硅胶管逆行植入,随访1年。结果38眼(79.16%)治愈,无流泪,泪道冲洗通畅;5眼(10.42%)有效,轻微流泪,泪道冲洗通但不畅;5眼(10.42%)无效,仍流泪,泪道冲洗不通。总治愈率约80%。

他们认为泪道逆行插管时应注意以下方面:管径大小与引流效果成正比,太小的义管不仅引流效果差,拔管后也容易再阻塞;但义管也不宜过大,否则必然增加植管难度,如强行拉入鼻泪管,可因被挤扁而失去引流作用。正常鼻泪管管径为3~5mm,实践证明,选用外径3mm左右的义管既可获得满意的引流作用,也容易植入。因此球头硅胶管的外径为2~3mm,可供不同情况下选用。义管长度对疗效也有影响,如过长,其上段与泪囊壁之间可能形成死腔,引起分泌物潴留,其下段可在鼻腔内卷曲受阻。如过短,其上下端开口处易被增生组织或肿胀的粘膜阻塞。只有适当长短的义管才能获得持续而稳定的引流作用。球头硅胶管总长33~35mm,便于使用时酌情剪截。通常管长24~27mm可获得满意效果。义管外形对术后义管的固定十分重要。直管手术后必然下滑脱落,有些形状的义管虽然有较好的固定作用,但由于存在某些不足也未被广泛采用。例如上端带引线的直管,可能损伤泪小管,并影响容貌;管壁外带侧枝的义管可能损伤泪道粘膜引起严重增生;喇叭口形义管由于上端宽大,不利逆行植管;靠管壁间缝隙引流的形状硅胶管引流效果差;弓形硅胶管因弓形为缝线,不宜久置泪道。也有用医用塑料管或硅胶条者。但都不是专为泪道手术所设计,难以完全适应泪道的解剖结构。球头硅胶管则克服了上述各种形状义管的缺点,其外形设计与泪囊及鼻腔的结构相吻合。球部受牵拉时变细,易于送行拉入泪囊。解除牵拉后,回复原状,嵌于泪囊中,可有效防止硅胶管脱落,并防止来自鼻泪管上口的增生组织长入管腔。此外,球端对小泪囊还有扩张作用。临床试用结果表明,此管易植易取,引流效果好,留置泪道不脱位,也无明显不适或其他并发症。一般泪道阻塞术后3月,可根据泪道通畅情况决定是否拔管;多个节段阻塞一般1年以上拔管;全程或骨性阻塞宜终身带管。但炎症未控制者,不宜久置义管,以免引起严重增生。总之,采用改良逆行植入硅胶管治疗泪道阻塞手术方法适应证广、损伤小、操作简便,并可重复或改作其他手术方法。

(4)软探针泪道探通

[32]中山眼科中心的学者认为探通泪道中,有时难免损伤泪道软组织形成疤痕加重阻塞。 另外由于小儿多不合作预置Bowman探针困难影响疗效, 用软探针带盲端部分代替传统的Bowman探针,可增加探针的钢度,拔出针灸针后留在泪道内的仅仅是空心的硬膜外麻醉软管并具有一定的强度(用软管探通鼻泪管,由于硬膜外麻醉导管前端是光滑圆钝,可避免损伤患儿娇嫩的鼻泪管黏膜(硬膜外麻醉导管的侧孔还有利于探通后边撤导管边冲洗,冲洗时软管留置在泪道内既可避免患儿反抗造成膜泪道损伤,又便于更换患儿体位,以避免冲洗液流入呼吸道。

(6)上泪点进针探通

周振江[33]对156例174眼门诊新生儿泪囊炎患者,在表麻下通过上泪点进针行泪道冲洗和泪道探通术一次探通后冲洗通畅,成功率达99.4 %。随后观察2个月至2年所有探通患儿均未复发。此法比传统的治疗方法治愈率高,而且比常规的从下泪点进针探通优越,这可能与下泪点进针与泪道形成的夹角狭窄(约75度一80度),旋转时泪小管张力较大有关,一方面可能造成下泪管撕裂伤,另外也较容易形成假道。

(7)高频电灼治疗先天性泪道阻塞

 孙晓香[34]等取相应直径的高频泪道成型探针,按常规泪道探通法,旋转进针探通鼻泪管,使探针前端与鼻泪下口平齐。对阻塞严重,不能探通者,采用边电灼,边进针的方法探通,主机阴极固定于患者同侧手腕,阳极连接探针。采用间歇电灼法,边电灼边逆时针旋转退针。退至泪囊下端后,不拔出探针,将探针再次徐徐探入鼻泪管,重复电灼3~4次,时间2~3分钟,可感到探针在泪道内活动无阻力,拔出探针,用含庆大霉素,氟美松的生理盐水冲洗泪道,不需包眼。高频电灼术是将特制的探针插入阻塞的鼻泪管,用高频电灼使阻塞处成为焦痂,焦痂既起止血作用,又保护了创面,还有暂时性内管支撑作用。高频电灼术治疗慢性泪囊炎, 比泪囊鼻腔吻合术成功率低,但用此法疏通阻塞的鼻泪管,不改道,不破坏泪囊的虹吸作用,符合人体的生理要求,创伤小,不出血,面部不留疤痕,不需住院,治疗费用低,可重复治疗,最终失败病例仍可行泪囊鼻腔吻合术,是治疗慢性泪囊炎的一种较好的方法,适于推广应用。

(8)球囊成形术治疗先天性泪道阻塞

[35]球囊成形术是治疗阻塞性溢泪症的新方法,具有微创性、安全性、可重复性和较高成功率的特点。操作方法先用通管行泪乳头扩张,再置带有0.025英寸珠头导丝之20G血管鞘通过上泪点垂直穿人2 mm,然后在同一层面转90度水平方向,导丝向鼻侧插人,至触及骨壁,稍稍退出,使珠头在豁膜腔内,再向足侧,以与背侧成15-20度角。在侧位透视下从泪囊插向鼻泪管,达鼻腔下底部,跟进血管鞘人鼻泪管,退出0.025英寸导丝,换用0.018英寸导丝进入鼻腔下底部,用钩子经鼻孔将珠头钩住并顺向拉出。用剪钳将珠头剪除,球囊导管顺导丝经鼻腔逆行插人,球囊导管到位后进行扩张,加压至8个大气压,扩张时间5 分钟。扩后从下方退出,留置血管鞘予以泪道造影,扩张满意后方可退出。不满意可再行扩张。

2002年Tao S[36]报道了26名年龄在10-84个月CNLDO患儿的39只眼行球囊扩张术,82%(32只)泪溢症状获得改善。且以年龄24月为界,进行统计学分析,这两个年龄组没有显著性差异。但Chen PL[37]对72例18-112月龄的患儿行球囊扩张术,57%的病人获得成功,其中,单纯Hasner瓣部位膜阻塞的病人,与泪道末端狭窄的病人,成功率没有显著性差别。可见,此项技术对于年龄较大和伴泪道末端狭窄的儿童,效果优于单纯探通术,而且是一种简单,轻创的方法。

肖满意[38]等认为该方法具有以下优点 :(1)操作简单、安全、省时;(2)出血少、痛苦少,患者均能耐受;(3)不改变原有的解剖位置,阻塞后可以行泪囊鼻腔吻合术或改用其他治疗方法;(4)不做皮肤切口,术后面部不留瘢痕,患者愿意接受。但是鼻泪管球囊扩张是利用膨胀的球囊使膜性鼻泪管壁伸展及鼻泪管管腔粘连分离,恢复鼻泪管管腔的通畅,这一过程可能对鼻泪管壁组织产生机械性损伤,必然引起鼻泪管的修复及瘢痕形成,最后导致鼻泪管的再阻塞,影响治疗的成功率。病例有效率73.2%,治疗效果与国外文献一致。因此,对不愿行泪囊鼻腔吻合术或不能行泪囊鼻腔吻合术的患者可采用这种治疗方法。

(9)鼻窦内窥镜下鼻泪管开口破膜术治疗新生儿泪囊炎

2005年,Wallace EJ[39]等对67名年龄在12-91月的CNLDO患儿的87只眼的初次治疗,进行鼻内镜直视下泪道探通术。其中因为低位鼻泪道闭锁和狭窄引起的阻塞58例,全部成功;泪点狭窄13例,全部成功;功能性泪溢9例,成功5例;因泪小管和高位鼻泪道阻塞7例,全部失败。成功率与患者年龄无关,但与阻塞的位置相关。因此也有报道,初次探通术使用鼻内镜并不是必须的。38,39但对于有过探通失败,假道史的病例和鼻泪道低位狭窄阻塞的病例,和年轻医师的操作,鼻内镜直视下探通术将是首选4,5。另外,鼻内窥镜适用于所有的硅管植入术。

黄蔚茹[40]等对患儿泪道冲洗均5次以上,探通无效或家属拒绝探通的,在基础麻醉鼻窦内窥镜下行鼻泪管开口破膜术,关键是寻找鼻泪管开口,具体位置在下鼻道内近下鼻甲附着处,距下鼻甲前端约0.8~1.0cm(小儿0.8~1.0cm)。有的患儿很难找到鼻泪管开口处,也可先从泪小点处用稀释的亚甲基蓝冲洗泪道,同时鼻窦内窥镜下观察下鼻道,压力稍大时,即可发现鼻泪管开口处突起的闭锁粘膜。鼻窦内窥镜下鼻泪管开口破膜术操作简便、安全,并发症少;大多数患儿家长拒绝探通术,直接选择鼻泪管开口破膜术。只要确诊为新生儿泪囊炎,连续5次冲洗不通畅者,均可施行鼻泪管开口破膜术。鼻窦内窥镜下鼻泪管开口破膜术成功率高,对于鼻腔发育畸形的患儿,术前检查均可发现,先转耳鼻咽喉科行鼻腔矫正术,再考虑鼻窦内窥镜下鼻泪管开口破膜术。术后每日冲洗泪道,连续7d,防止鼻腔粘膜愈合时鼻泪管开口再次闭锁。鼻窦内窥镜下鼻泪管开口破膜术操作简便安全,经济有效,并发症少,不需住院,在门诊手术室即可,适于临床推广应用。

5、先天性泪道阻塞泪道探通术的并发症及治疗注意事项

(1)并发症

探通术也有许多需要预防的并发症。如:固定不好造成的泪小管撕裂,强行探通造成的假道形成,冲洗液进入假道引起皮下水肿,注水过快引起的窒息,以及出血感染等。

许玲[8]在新生儿泪囊炎手术中发现并发症发生率:假道形成4只眼,占9.1%。局部红肿7只眼,占15.9%。鼻腔少量出血10只眼,占22.7%。

有学者[10]将 152例216眼先天性泪道阻塞患儿研究后发现小于3个月者29例,有5例在探通冲洗时出现窒息,认为原因可能是:(1)新生儿鼻咽腔相对狭窄,下鼻道尚未形成,气管短且似漏斗状,液体较易被吸人引起窒息;(2)新生儿吞咽动作与呼吸运动不协调;(3)泪道冲洗时,患儿多被固定于仰卧位又哭闹不安,且用水较多。压力大,这些因素均易使冲洗液吸人气管,宜形成窒息。

陈敏[41]等探通冲洗法是治疗新生儿泪囊炎的有效方法,但在治疗过程中有5例出现眼睑水肿,4例出血,其原因是假道形成和泪道损伤可能是在治疗时医师操作不熟练,患儿固定欠佳。经配合口服抗生素治疗后均于次日好转,不影响下次探通治疗.。

(2)治疗注意事项

刘凤仪[13]等认为先天性泪道阻塞泪道探通术应注意一下事项:1、使用冲洗针头及探针型号要适当:选用的探针要根据患儿年龄及病情而定,不得过细,硬度适宜,头部要纯园,过细过硬易形成假道,过软易弯不易进针。操作时避免造成机械性副损伤、泪小点括约肌断裂、泪小管裂开、以及形成假道等。2、泪道冲洗,探通时应注意::患儿取仰卧位,双手按住头两侧固定,手指阻住耳廓,防止液体流入耳内。粘膜麻醉前要注意用姆指压迫泪囊部位,挤压净泪囊内的积脓。泪小点扩张要隐准不得用力,免伤泪点括约肌,用5ml生理盐水加庆大霉素8万u或用0.125%氯霉素眼药水冲洗,如液体从上下泪小点逆流,可用姆指压住上小泪点,轻轻向下按摩,渐渐加压于泪囊部,向下推冲洗液,则有可能使泪道下口膜破裂,探通时手要有支点,即隐又有力又不得用力过猛,一般深度为215~217cm,最短为1.15cm,最长的可达4.11cm,当探针水平进入泪囊内,一定要顶住内侧骨壁,再转90度贴壁垂直探入,偶有向后倾斜35度,获得成功的,如患儿过渡紧张,应待患儿平静后再进针。探后冲洗时,要注意小儿吞咽动作及液体从鼻腔喷出。推液不要过快,以免小儿误吸引起肺炎,必要时适当抬高头位,呈喂乳体位。冲洗液不得少于5ml,如有血液应冲洗干净。出现假道,即眼睑及泪囊处局部水肿时,要停止冲洗探通,待水肿吸收后再行探通冲洗,一般隔日即可。在下泪管畅通时,最好从上泪点进针,能更好的保持下泪点功能,防止下泪小管损伤。3、新生儿泪囊炎并发症的处理:急性泪囊炎——发生急性泪囊炎时,可于波动部位用针头抽出泪囊内脓液,在抗炎治疗的同时行泪道冲洗及探通,可很快治愈。泪囊切开引流应慎用,防止破坏泪道,遗留瘢痕,又延长治疗时间。泪囊粘液囊肿,从上下泪点冲洗不通,可采用局部穿刺抽液,减低泪囊

李劲[42]认为1个月左右的患儿,只要无发育不良,无心脏、大脑、呼吸系统等严重疾患,可以进行加压冲洗或探通,在加压泪道冲洗或探通时应注意以下几个问题:1.治疗前患儿应呈半饥饿状态而不宜饱食,以免哭后呕吐,发生窒息;但亦不宜空腹。2.必须施行泪小点表面麻醉,以减轻泪小点和泪小管由于患儿哭泣产生管壁收缩,管腔缩小,造成探针进入困难。3.泪小点扩张要稳准,不能用力,避免伤及泪点括约肌。4.根据婴幼儿生理解剖结构的特点,探针在进入鼻泪管后,其方向应该略向后向外。5.探通后冲洗,要注意患儿吞咽动作和液体从鼻腔流出;推注速度不宜过快,以免导致患儿窒息或吸入性肺炎;冲洗液适量,如有出血应冲洗干净。

烈穆翔[12]等认为:①冲洗针头或探针进针方向、角度、深度要适当,操作轻柔,切忌粗、急、猛;②患儿身体、头部、四肢必须固定可靠,避免术中躁动创伤;③持冲洗针或探针的手贴附于患儿额部,以备万一患儿头部扭动时针头能随其头部同向、同步移动不至刺伤泪道、撕裂泪小点及泪小管;④以往不少学者主张新生儿泪道探通术从上泪小点进针,进针后探针转到垂直方向时的转动角度确比从下泪小管进针的小40°左右,有利于避免泪小点、泪小管撕裂,但在操作中患儿哭闹不安,双眼紧闭,上泪小点较难暴露,而下泪小点较易暴露,探针插入及进入泪囊亦顺手。

 

三、总结

综上所述:小于3个月的患儿,其组织娇嫩,泪小点小,睑裂窄,操作不慎容易造成假道及泪点损伤,同时患儿吞咽及呼吸运动不协调可能导致吸入性肺炎甚至发生窒息。年龄大于6个月尤其是1岁以上的患儿,泪道探通术失败率较高,原因是泪道炎症迁延日久,使原来易穿破的薄膜和细胞残屑进一步机化而形成牢固的瘢痕,导致治疗困难。总之,先天性泪道阻塞在一定程度上影响患儿眼部的发育、眼球的安全及视力的提高,所以适时地积极治疗,最有效的治疗方法是泪道探通术。探通过程使用合理的药物可以提高成功率,减少并发症,并可减少由于泪液及细菌在泪囊内潴留感染、污染结膜、刺激眼睑皮肤、角膜损伤而导致化脓性角膜炎的发生。对于反复探通失败的患儿可以考虑激光、泪道插管术,球囊扩张等方法,但无论何种治疗,均应重视并避免并发症的出现。

 

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发表于:2009-05-28 21:02

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