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医学科普

手把手教你诊治高泌乳素血症

发表者:柏宏伟 1034人已读

定义济南市中心医院生殖中心柏宏伟

各种原因引起的外周血 PRL 水平持续升高的状态称为高 PRL 血症。正常育龄期妇女血清 PRL 水平一般低于 30ng/ml(即 1.36nmol/L)。各实验室应根据本实验室的数据界定血清 PRL 水平的正常范围。

患病率

有报道,25~34 岁妇女中高 PRL 血症的年发病率为 23.9/10 万,高于男性。继发性闭经及闭经泌乳患者中高 PRL 血症各占 10%~25% 及 70%~80%。高泌乳素血症中异常泌乳约占 90%。

发病原因

1. 生理性

月经周期中期血 PRL 水平可有高峰,黄体期保持较高水平。妊娠期血 PRL 水平升高约 10 倍,可高于 200ng/ml(即 9.1nmol/L,另 1ng/ml = 21.2mU/L)。自然临产时血 PRL 水平下降,于分娩前 2 h 左右达低谷,产后 2 h 内又升至高峰。不哺乳者,产后 3~4 周恢复正常;哺乳者,因乳头吸允刺激促使 PRL 分泌,血 PRL 水平在产后 6~12 个月恢复正常,延长哺乳时间则高 PRL 状态相应延长。

入睡后 60~90 分钟血 PRL 水平开始上升,早晨醒前达峰值,醒后 1 小时内迅速下降,上午 9~11 时进入低谷。睡眠时间改变时 PRL 分泌节律也随之改变。应激状态,可有短暂升高,乳房及胸壁刺激通过神经反射使 PRL 分泌增加。

2. 药理性

药物性高 PRL 血症者多数血清 PRL<100ng/mL,可有典型症状;服吩噻嗪类、利培酮者血 PRL 可达 200ng/mL。12%~30% 服用含较高雌激素的口服避孕药者血 PRL 水平略升高。

3. 病理性 

(1)下丘脑或邻近部位疾病;(2)垂体疾病:垂体腺瘤、空泡蝶鞍症;(3)原发性甲状腺功能减低;(4)慢性肾功能不全;(5)肝硬化、肝性脑病;(6)异位 PRL 分泌;(7)胸壁疾病或乳腺慢性刺激;(8)多发性内分泌瘤Ⅰ型;(9)其他:多囊卵巢综合征患者中 6%~20% 可出现泌乳及轻度高 PRL 血症。

实验室检查

育龄期妇女出现月经紊乱时应常规行血清 LH、FSH、PRL、雌二醇、睾酮、孕酮测定。测血 PRL 水平时,采血有严格要求:早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐,于上午 9~11 时到达,请清醒静坐半小时,然后采血,力求「一针见血」,以减少刺激。

影像学检查

MRI 是鞍区病变首选的影像学检查手段。CT 增强检查对确认微腺瘤或识别其与周围结构的关系方面敏感性较差,如无 MRI 检查条件时可选用。

其他 

疑为大腺瘤或有压迫症状的患者应常规筛查视野,对确定垂体瘤扩张部分有意义。

诊断

详细询问月经紊乱的出血模式、泌乳量、婚育分娩哺乳史,发病前手术、放疗、应激、服药史,有无肥胖、头痛、视力改变等,既往甲状腺、肝肾、胸壁、乳房疾病,脑炎、脑外伤史,采血时有无应激等。

查体时需注意生殖器官萎缩程度、泌乳量、有无面貌异常、肥胖、高血压、多毛等。

常规测定血 6 项激素水平。若血 PRL 水平<100ng/mL,应先排除诸多生理性或药理性因素、甲状腺及肝肾病变等引起的高 PRL 血症。通常血 PRL 水平高低与 PRL 瘤体积大小相平行。若血 PRL 水平持续高于 100ng/mL,有临床症状者应行鞍区 MRI 平扫加增强检查明确有无占位性病变。

药物治疗

多巴胺受体激动剂:常用有溴隐亭、α二氢麦角隐亭、卡麦西林。

(1)溴隐亭

使用方法:为减轻患者的不良反应,开始一般使用小剂量,最初为 1.25 mg/d 口服,餐中服用,根据患者反应,每 3~7 天增加 1.25 mg/d,直至增加到有效剂量 5.0~7.5 mg/d,一般不需大于此量。如加量不耐受可减量维持,连续服用溴隐亭 1 个月后要复查血泌乳素水平,以指导药物剂量的调整。10%~18% 的患者对溴隐亭不敏感或不耐受,可更换其他药物或手术治疗。

不良反应:主要胃肠道反应(恶心、呕吐、头痛、眩晕、便秘)和体位性低血压(头晕、头痛),多数在短期内消失。

(2)α二氢麦角隐亭

使用方法:初始治疗患者从 5 mg(1/4)每天 2 次开始,餐中服用,1~2 周后加量,并根据患者血 PRL 水平变化,逐步调整至最佳剂量维持,一般为 20~40 mg/d。

疗效与溴隐亭相仿,心血管副作用少于溴隐亭,无体位性低血压出现。长期耐受性高。

(3)卡麦西林

是溴隐亭的换代药物,抑制 PRL 的作用更强大而不良反应相对减少,且作用时间更长。对溴隐亭抵抗(指每天使用 15 mg 溴隐亭效果不满意)或不耐受溴隐亭治疗的 PRL 患者改用新型多巴胺受体激动剂仍有 50% 以上有效。卡麦角林与其他多巴胺受体激动剂的差别在于半衰期非常长,为 65 h,只需每周给药 1~2 次,常用剂量为 0.5~2.0 mg(1~4 片)。

口服后,3 小时内就可以检测到 PRL 水平降低,然后逐渐下降,在 48~120 小时之间效应达到平台期;坚持每周给药,PRL 水平逐渐下降。副作用少,很少出现恶心、呕吐等,患者顺应性较溴隐亭好。

α二氢麦角隐亭和卡麦西林无妊娠期使用资料,假如患者有生育要求,溴隐亭有更加确定的安全性,可能是更好的选择。

药物治疗时的随诊

最多巴胺受体激动剂治疗的长期用药过程中随诊十分重要。应包括:

(1)治疗 1 个月起定期测定血 PRL 及雌二醇水平,观察 PRL 下降及卵泡发育改善的进度,指导剂量调整。

(2)每 1~2 年重复鞍区 MRI 检查,大腺瘤患者每 3 个月检查 1 次。如多巴胺受体激动剂治疗后血 PRL 水平不降反升、出现新症状也应行 MRI 检查。PRL 大腺瘤在多巴胺受体激动剂治疗后血 PRL 水平正常而瘤体不缩小,应重新核定诊断,是否为其他类型腺瘤或混合型垂体瘤、是否需改用其他治疗。

(3)有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查 2 次视野。如疗效满意常在 2 周内显效。如无改善或不满意应在治疗后 1~3 周内复查 MRI,决定是否需手术治疗减压。

(4)其他:其他垂体激素测定、骨密度。

药物减量及维持

PRL 微腺瘤患者在药物治疗过程中若血 PRL 水平已正常、症状好转或消失,可考虑开始将药物减量。大腺瘤患者应先复查 MRI,确认瘤体已明显缩小、PRL 水平正常后才开始减量。

减量应缓慢分次进行,通常每 1~2 个月减少溴隐亭 1.25 mg/d,同时复查血 PRL 水平,以确保仍然正常,直至最小有效剂量作为维持量,可为每日或隔日 1.25 mg,长期使用。长期维持治疗期间,一旦再出现月经紊乱或 PRL 水平升高,应查找原因,必要时复查 MRI 决定是否再加量。

多巴胺受体激动剂治疗能否治愈?停药时机如何决定?

溴隐亭只抑制 PRL 细胞增殖,短期用药停药后腺瘤会再生长导致复发。绝经有利于停药后血 PRL 水平保持正常。推荐停药时机为小剂量溴隐亭维持 PRL 水平正常、MRI 检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍,疗程达 2 年以后。

停药初期每月复查血 PRL 水平,3 个月后可每半年查 1 次,或者,前 1 年每 3 个月复查 1 次血 PRL 水平、以后每年查一次;如 PRL 水平升高,同时复查 MRI;若又升高仍需长期以最小有效剂量维持。

手术治疗

手术适应证:(1)药物治疗无效或者效果欠佳;(2)药物治疗不耐受;(3)巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者;或药物治疗 2~3 月血 PRL 水平正常但瘤体无改变,疑为无功能瘤者;(4)侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻瘘者;(5)拒绝长期服用要去治疗者;(6)复发性垂体腺瘤。

放射治疗

主要适用于侵袭性大腺瘤、术后肿瘤残留或复发、药物治疗无效或不耐受、有手术禁忌或拒绝手术、不愿长期服药的患者。采用传统放疗加溴隐亭治疗者,1/3 的患者血 PRL 水平正常但显效时间可长达 20 年以上。主要合并症为全垂体功能低减、恶变、视神经损伤、放射性颞叶坏死等。

高 PRL 血症无排卵不孕患者的促生育治疗

有报道,高 PRL 血症妇女,不论有无垂体 PRL 瘤,单独服溴隐亭后 2 个月内约 70% 的患者血 PRL 水平正常、异常泌乳停止、闭经者月经恢复。服药 4 个月内 90% 的患者排卵恢复,70% 的患者妊娠。少数 PRL 水平下降但未达正常的患者中也有 25% 排卵恢复,14% 妊娠。

无生育要求的高 PRL 血症患者,经足量溴隐亭治疗后血 PRL 水平已正常或接近正常但仍闭经,如何处理?是否继续增加溴隐亭剂量?能否应用雌孕激素补充治疗?

应详细询问有无垂体手术或放疗史,因其可能损害垂体 Gn 细胞储备导致卵巢功能不恢复。复查血 6 项激素有助于判断垂体 Gn 及卵巢功能情况。如血 PRL 水平基本正常、雌二醇水平低于早卵泡期水平则应全面权衡收益和风险后,谨慎使用雌孕激素补充治疗,已恢复月经,预防低雌激素引起的并发症。用药过程中随诊血 PRL 变化,如升高需再重新评估利弊。如血雌二醇水平高于早卵泡期水平则选用后半周期孕激素治疗,以预防子宫内膜增生。

长期随访

高 PRL 血症患者应长期随访。无论带瘤妊娠分娩后及垂体瘤手术、放疗后,都需严密随访血 PRL 水平,以决定药物治疗的选择。在多巴胺受体激动剂治疗期间,也应定期检测血 PRL 水平,以调整剂量。

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发表于:2017-06-04 19:24

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