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早期先兆流产:这 12 项血清学指标你都能正确解读吗?

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1. 人绒毛膜促性腺激素(β~hCG)

β~hCG 是由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素,是妊娠的特异性标志物。其大约在受精后第 6 天受精卵滋养层形成时开始分泌,1 日后能测到外周血 hCG,hCG 的量与滋养细胞的数量成正比,妊娠 8~12 周分泌量增加较快,呈直线上升趋势,持续 1~2 周左右迅速下降并持续至分娩,妊娠 6~8 周时 48 小时 hCG 增长速度<66%,hCG 水平低,下降或者增长缓慢,需要考虑妊娠异常的可能。

2. 孕酮(P)

孕酮是调节女性生殖的重要激素,可以降低子宫平滑肌兴奋性,抑制子宫收缩,在分娩前使子宫处于静止状态。

在妊娠早期胎盘尚未形成,孕酮主要来自月经黄体转化的妊娠黄体,孕 8~10 周后,胎盘组织逐渐代替卵巢成为孕酮持续分泌的主要部位,母体血清孕酮值>25ng/mL 的先兆流产为非黄体功能不足所致,不需药物治疗,采取卧床休息预后较好。

母体血清孕酮值<12.5ng/mL 的先兆流产,B 超检查结果多提示孕囊异常,继续保胎意义不大,可建议其尽早终止妊娠;母体血清孕酮值在 12.5~25ng/mL 之间者,经过积极用药保胎治疗后大部分患者预后较好。孕酮测定仅为参考,其分泌呈脉冲式,判断预后的价值有限。

3. 雌二醇(E2)

雌二醇对妊娠微环境的维持有重要作用。妊娠早期,母体的黄体在 hCG 的刺激下,可分泌雌二醇,且分泌量随孕周的增长而增加,雌二醇水平的快速上升反应了胎儿胎盘单位功能良好并存活,E2 浓度较高及其随孕周的增长而稳定增长提示先兆流产预后良好。

特别是针对保胎治疗的患者,其血清 hCG 和 P 水平往往受到外源性 hCG 和 P 的影响,由于药物代谢和血清检测的时间差,胚胎的真实状况较难反映出来,血清 E2 的检测对早期妊娠结局的预测更显得尤为重要,单次检测血清雌二醇水平即对保胎结局具有一定预测价值。但是雌二醇水平的最佳临界值国内外尚无统一标准,国内相关报道较少,临床有待继续研究。

4. 甲状腺功能

妊娠期甲状腺功能异常的患者中,甲减较甲亢更为多见,其中亚临床甲减,由于其起病隐匿,无明显临床症状,容易漏诊。

研究显示,亚临床甲减使流产、死胎、胎盘早剥及新生儿智力障碍发生率增加,且与不良孕产史有很大相关性,若既往有多次不良孕产史的患者孕期发生甲状腺功能减退症的风险也相应增高。

甲减一经诊断应尽早接受小剂量左旋甲状腺素替代治疗,可以较好纠正 TSH 水平,能够预防和改善早期妊娠结局。需定期复查甲状腺功能调整药物剂量。

5. 胰岛素释放试验(INS)

研究发现,有复发性流产(RSA)史的患者在孕早期胰岛素抵抗(IR)的发生率较普通孕妇增加,IR 可能是影响 RSA 的相对独立危险因素。对于胰岛素抵抗在流产中如何发挥作用目前尚不明确,可能是高胰岛素血症导致孕妇机体内雄激素水平升高,进而导致流产。

临床多建议有复发性流产史的患者在再次怀孕或者一旦怀孕后进行胰岛素释放试验及糖耐量试验,了解是否存在胰岛抵抗及糖耐量异常。存在 IR 的患者可通过控制饮食,适当锻炼甚或使用胰岛素增敏剂二甲双胍缓释片改善 IR,从而预防流产。

6.D 二聚体(D~D)

D~二聚体是较敏感的凝血变化指标,对妊娠期血栓前状态的诊断具有一定的临床价值。血浆中 D~D 水平增高表明存在继发性纤溶过程。

研究表明反复自然流产发生与孕妇体内高凝状态相关,这种高凝状态使胎盘内的凝血与纤溶平衡状态被破坏,子宫螺旋动脉与绒毛微小血管发生病变,形成胎盘血栓、梗塞,影响胎盘正常血液供应,导致胎盘功能不全而引起反复自然流产。

7. 同型半胱氨酸(HCY)

同型半胱氨酸是一种人体内的含硫氨基酸,为蛋氨酸和半胱氨酸谢过程中的中间产物。它在机体内的正常浓度一般维持在 5~15μmol/L。

正常妊娠过程中,血液中同型半胱氨酸浓度呈下降趋势,在 8~12 周呈明显下降,在孕 20~28 周,下降到最低浓度。妊娠期出现高浓度的 HCY 对胚胎有直接的毒性作用,可能引死胎或流产。

其机制可能是 HCY 通过途径损伤血管,它可以引起内皮细胞损伤,阻塞血通路;HCY 还破坏正常凝血机制,激活多种凝血因子,增加血栓的形成,而引起的胎盘血栓,会导致胎盘供血不良,最终引起死胎或流产。

8. 生殖免疫抗体

生殖免疫抗体主要包括、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗 hCG 抗体、抗精子抗体。研究认为,抗心磷脂抗体可能通过与滋养细胞结合,抑制其功能,影响受精卵着床,导致流产的发生,其在复发性流产诊治中有重要诊断价值。

9. 自然杀伤细胞 (NK 细胞)

自然杀伤细胞是具有自发细胞毒的一类免疫细胞,不需抗原介导就可以非限制性形式对各种靶细胞造成杀伤,临床将 CD16+、CD56+、CD3~样细胞认定为 NK 细胞。其是母-胎免疫中的优势细胞群,有利于妊娠的维持,且 NK 细胞功能异常可能与妊娠失败关系密切。

复发性流产女性妊娠时胎盘在着床位置会出现损伤,且通过免疫病理学检查发现着床位置具有细胞毒性的 NK 细胞数量明显增加,故积极监测孕妇 NK 细胞水平变化情况对于预防流产具有重要意义。

10.TORCH

TORCH 是对 TOX、RV、CMV 以及 HSV 这四种病原体的统称,O 则是表示其他的病原体和病毒。

TORCH 的病原体和病毒一般会以孕妇的机体细胞作为寄住场所,进而导致孕妇机体发生感染,而且这种病原体和病毒的感染还会借助血液的流动在孕妇机体和胎盘之间进行传播,极易容易造成孕妇发生早产、流产以及死胎等状况的发生。

11. 糖链抗原 125(CA125)

CA125 是一种来源于体腔上皮、生殖道黏膜和卵巢的衍生肿瘤抗原标志物。有报道发现,妊娠早期出现阴道流血并将流产的孕妇血清 CA125 含量显著增高,表明蜕膜组织破坏和蜕膜细胞与滋养层细胞分离是母体血清 CA125 的主要来源。CA125 可进入母体血液循环,使母血清中 CA125 含量升高。

先兆流产者蜕膜细胞破换越多或滋养细胞与蜕膜细胞分离越多,释放的 CA125 越多,所以,早期先兆流产者血清 CA125 含量越高,发生流产的可能性越大。单次测定血清 CA125 取 45~60u/mL 作为阈值,高于该阈值者先兆流产预后不良的敏感性及特异性。也有研究推荐以血清 50.52u/mL 作为截断值,低于该值则保胎成功率高,否则保胎意义较小。

12. 抑制素 A(inhibin,INHA)

抑制素 A 是一种大分子糖蛋白肽类激素,主要由滋养细胞合成和分泌,妊娠期孕妇血清激活素 A 表达水平明显升高,从而在内膜蜕膜化﹑胚胎组织植入﹑滋养细胞种植及分化等过程中发挥重要的调节作用,并有效调节生殖内分泌系统,最终对妊娠发生、发展造成明显影响。研究认为,先兆流产滋养层生理功能不良与血清激活素 A 表达水平下降密切相关,而血清激活素 A 表达水平与妊娠中期胎盘生理功能也密切相关性,且联合抑制素 A 检测的敏感性明显高于单一检测,故血清激活素 A 在先兆流产临床诊断及预后评估等方面具有一定的价值。

综上所述,以上指标均与流产有关,先兆流产患者监测指标以上血清学指标可为临床把握保胎时机提供参考,防止盲目保胎给患者及家庭带来不必要的负担。但保胎治疗成功与否还与胚胎因素、母体因素、环境因素有关,保胎治疗需将以上指标与影响因素相结合应用于临床,但具体措施还需要大样本、多种性研究。

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发表于:2017-12-09 10:27

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