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诊前须知

智齿拔除术前常见问题详解

发表者:王佃灿 人已读

拔智齿前如何张口训练?拔智齿疼不疼?会不会损伤神经?为何要素颜不化妆?拔牙时是吃饱饭还是空腹?拔牙时应怎样配合?……

做手术无小事,拔智齿有风险!作为患者,稍作了解,略加准备,智齿拔除,会更顺利!北京大学口腔医院颌面外科王佃灿

一、如何通过互联网向医生递呈关键资料?

患者问:我的两边下颌智齿周边的牙龈反复肿胀、疼痛,因为智齿离神经管很近,容易损伤神经;而且还可能会导致前方牙齿松动;我这边医院的医生不敢拔。请您给一下建议,这智齿是拔还是不拔呢?

医生答:拍过X线片子了吗?如果拍过,方便的时候,用智能手机翻拍一张X线片的照片上传。要求:1、要像拍大头证件照一样,近距离拍照;2、不可拍歪,要尽量端正、上下左右大致对称。3、拍的时候,手尽量不抖,否则照片会虚、图像模糊。4、多拍几张照片,选择最清楚的、即使放大后也清晰显示细节而的照片上传。

患者答:拍过,是一年前拍的,片子找不到了;只是有存在我的手机里的X线片的照片。需要重新拍吗?

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医生答:谢谢您,拍出这么端正、清楚的X线片的照片!年龄在20岁以上的成人的智齿,变化很小;手机里照片也能看清楚,可以不必再拍X线片。

从片子上看,这左、右双侧下颌智齿。

二、智齿为什么要拔除?

患者问:我的智齿为什么要拔除?

医生答:根据您的描述和翻拍的X线片的照片,这两颗下颌智齿位于牙列的最后方,斜着长,智齿的部分牙冠已经萌出,部分牙冠却还埋在牙龈里面。埋在牙龈里面的牙冠与周围的牙龈形成口袋,术语叫“盲袋”。无论怎样刷牙漱口、使用牙线,都无法清洁盲袋。盲袋就成为了细菌微生物繁衍的温床,久之,智齿牙冠周围的牙龈和牙槽骨就处于感染和炎症的状态,术语就叫“智齿冠周炎”,时轻时重。轻的时候,虽然未必有疼痛、红肿的症状,但其实感染、炎症恐怕依然存在,“伺机而动”;重的时候,就是您所描述的肿胀、疼痛。如果恰好碰上重要生活事件(例如:怀孕分娩、罹患疾病)、或者是年老体弱,这样的智齿冠周感染一旦扩散,非常麻烦、危险,甚至是致命的。在临床上,屡见不鲜,后果严重,教训惨痛!

患者问:我爷爷奶奶说,智齿也是一颗牙齿,拔了岂不可惜?

医生答:像这样的阻生智齿,不仅没有功能,而且会长期缓慢地损害周边的牙龈、牙齿和骨骼。阻生智齿的影响,除了智齿冠周炎,还有邻近磨牙的龋坏、松动,周边颌骨的囊肿、肿瘤。智齿所在的区域,是牙源性角化囊肿、成釉细胞瘤、牙龈鳞状细胞癌、小唾液腺黏液表皮样癌、中央性颌骨癌等疾病的好发的部位,堪称为人体“火药桶”。方便的时候,不妨读一读我以前主创的漫画科普作品,《西游医记 智齿闹龙宫》

患者问:有人说,这是“长智齿”。智齿长出来后,是不是就不疼了?

医生答:“长智齿疼”是误解、误传!如前所述,大多数“智齿疼”,并不是萌出过程的疼。很多智齿,终生也无法萌出到理想的位置,是永远也“长不出来”。这样,牙冠部分萌出、部分埋在牙龈里的状态,以及随之而来的感染与炎症,还有疼痛,也就与您“白头偕老”。

患者问:顺便多问一句,常听说还要拔除上颌的两颗智齿,是这样的吗?

医生答:智齿(第三磨牙),不仅需要在足够的空间位置上完全地萌出、端正地存在,而且,还要上、下颌成对地、协调地履行咀嚼的功能。否则,智齿不仅无用、而且还有害。

即使上颌的智齿是在足够的空间位置上完全地萌出、端正地存在,一旦拔除下颌智齿,大部分上颌智齿没有对咬的牙齿,将会不断地、缓慢地向下伸长,术语叫“过长”。过长的智齿,是有害的,有干扰咬合的可能,常因食物嵌塞损伤前方的磨牙。

三、智齿拔除会损伤神经吗?

患者问:我们这边的医生说,拔智齿会损伤神经,是这样的吗?

医生答:所有的下颌阻生智齿的牙根尖都是“挨着”下颌骨里面的一根神经,叫下牙槽神经的,只是或远或近、靠近的程度有所差别。可以认为,拔下颌阻生智齿,“碰到”神经是很正常的。所以,拔下颌阻生智齿之前,需要签署“同意书”,“同意书”上,必然会提到下牙槽神经损伤,可能的结果是下唇麻木、没有知觉。

不过,神经损伤,不值得过于顾虑;不可以因担心神经损伤而不拔智齿。理由是:

1.概率渺茫。现实中,拔下颌智齿后出现下唇感觉改变、麻木的概率非常低,大概是1-5‰;其中的大部分人,能在两三个月至两三年内恢复正常;永久不能恢复的,万分之几。这样低的概率,面对具体的个体,医生在术前无法预测、术中难以控制。

2.后果轻微。即便是碰到非常倒霉的情况,沦落为千分几万分之几的神经损伤了,也没有太糟糕的后果。神经损伤仅仅表现为麻药过了还会有半侧下唇麻木、失去知觉。但是嘴唇不歪,能吃能喝能睡能玩,没有人知道您的下嘴唇是麻木的。随着时间的推移,下唇麻的程度渐渐减轻,麻的范围慢慢缩小。非常罕见的,即使最终不能恢复,一般也能很好地、慢慢地适应。

患者问:我耳前的颞下颌关节,常有疼痛、弹响、张口受限,也可以拔智齿吗?

医生答:您描述的现象,应该是颞下颌关节的问题。颞下颌关节的问题,有的原因比较明确,比如说出现了骨关节破坏或者出现了占位性的病变;有的原因无法明确,常被称为颞下颌关节紊乱病。您最好到医院去做一次专门的颞下颌关节诊查。

颞下颌关节紊乱病,非常常见,病因不明,时轻时重。可以认为,关节紊乱病与拔牙的关系不大。有的人,因拔牙时最大张口,可能会诱发或加重关节的症状,就是您描述的疼痛、弹响、张口受限;这些症状会自行缓解、或慢或快。很多人,即使不拔牙也有颞下颌关节紊乱病的症状。所以,一般建议,不必过于考虑颞下颌关节的因素,如果智齿确实该拔,还是应该拔除。

四、发炎的时候可以拔智齿吗?

患者问:现在智齿周围的牙龈还红肿、疼痛,可以做手术拔牙吗?还是要等彻底“消炎”后再拔?

医生答:智齿周围的牙龈红肿、疼痛,应该是智齿冠周炎的急性发作。这种情况能否拔除智齿?目前标准模糊、颇有争论。很多医生认为,急性智齿冠周炎期间,是可以甚至也应该要尽量拔除。拔除智齿,对感染常有立竿见影的治疗效果。因为,拔除智齿,不仅端除了细菌炎症的“老巢”,去除了感染产生的病因;而且引流出脓液毒素的蓄积,降低了感染扩散的危险。这符合外科临床的常规原理。

我自己也比较鼓励急性炎症期间拔智齿。在两三年前,我情真意切地写过一篇应景科普文章,题为《情人节后做什么,带女朋友去拔智齿》;文章中描绘的几个故事,就是在非常严重的智齿感染的情境下,做了比较大的手术。冠周炎急性发作期间拔智齿的主张,也能在不少医学文献中找到。

不过,冠周炎急性发作期间拔智齿,是有条件的,至少您自己能大张嘴,没有明显的张口受限。否则,无法大张嘴,拔牙的器械难以靠近智齿,医生很难执行拔牙的操作;甚至根本就无法操作。当然,有些智齿,不需要大张口就能拔除,这是例外。

当然,最终一定要遵循医生的判断与主张。医生会具体地评估感染、炎症的程度与范围、结合拔牙的难易程度,来决定拔牙的时机。

患者问:在冠周炎急性发作期间拔智齿,到底会不会引起感染扩散?

医生答:前面说得已经很详细了,感染的治疗,有两个关键:

1.局部引流。通过拔除智齿,将蓄积在智齿周围的致病细菌、脓液、毒素等排出体外,往往能显著减轻疼痛、肿胀、发热的症状。这是治标!

2.去除病因。智齿的牙冠与其周围的牙龈形成的无法清洁的“盲袋”,致病的细菌微生物在“盲袋”内繁衍,是智齿冠周炎的根本病因。拔除智齿即消除“盲袋”。这是治本。

可见,按外科学的常规原理,答案是恰恰相反的,在智齿冠周炎期间,拔除患牙,尤其是那些相对容易、能在相对较短的时间内完成拔牙操作的,有利于感染控制,话句话说,不太会促进感染扩散。

当然,这并不是说,拔了智齿,感染就肯定不会扩散了!或者说,拔除智齿,未必能阻止感染的扩散。即使是没有感染的健康状态或貌似健康状态下拔除智齿,术后发生的严重感染,并不稀罕。在急性冠周炎期间或在相对健康状态下拔智齿,均有术后感染的风险。

五、我这颗智齿拔除的难度真的很大吗?

患者问:拔除智齿会损伤旁边的好牙齿吗?

医生答:智齿与前方的第二磨牙,靠得太近啦!拔除过程中,确实有可能会损伤前方的第二磨牙。医生不得不高度集中注意力,尽可能在不损伤第二磨牙的情况下,拔掉智齿。所以,我同意当地医生的判断,这颗智齿的拔除,难度很大。

患者问:我这颗智齿拔除的难度真的很大吗?

医生答:单纯从X线片子看,您下颌智齿拔除,算是比较难的。不过,你能否最大张嘴,大张嘴后智齿所在位置的空间是否宽敞,也是影响下颌智齿拔除难度大小的关键因素。方便的时候,能否拍一张亮丽、清晰的下颌智齿的照片上传?

要拍出亮丽、清晰的下颌智齿的照片,并非易事,要求:1、最大张口,即使张不开嘴也要大力张嘴,尽可能地最大张口。2.距离合适。太远了看不清局部,太近了难以对焦。在最大张嘴的情况下,刚好拍出鼻孔与下巴之间的区域是合适的。3、光线要足,白天最好站在窗户边,口腔朝窗户外,让自然光线把整个口腔照亮。晚上要用光源先把要拍的部位照亮。同时打开相机的闪光灯。4、对焦要准。触控屏的手机拍照时,先触碰一下相机里相应的智齿的区域,对焦后再拍照。5.一定要别人帮忙拍的;自拍的照片往往比较模糊,看不清楚局部细节。6、多拍几张,上传之前,先看看是否清楚,放大后依然能清楚显示细节的。选择最清楚的照片上传。不要成堆地上传照片。

不必上颌智齿的照片,拔除上颌智齿,是以小张口或半张口为主的。

患者问:这照片可以吗?

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医生答:这照片拍的非常理想。如果拔下颌智齿的时候,也能张嘴这么大就好了。拔牙的之前几天,可以在家对着镜子,简单地进行最大张嘴训练。

患者问:怎样训练? 

医生答:训练的目的,是希望在拔除的过程中,能很好的配合医生的手术。训练的具体要求:

1.长时间地、稳定地最大张嘴。

2.在大张嘴的同时,后退舌,封堵口咽,并露出下颌智齿的区域。

3.封堵口咽后,用鼻子呼吸。

对着镜子体验一下,这是一种什么样的感觉,并记住这种感觉。

有不少人会有颞下颌关节的问题,罕见的情况,甚至会诱发、加重颞下颌关节紊乱。因此,训练要适度,每次持续十几秒至半分钟,总共有两三次即可。

在实际临床工作上,医生碰到配合得好的患者,比例并不是太高。有的患者不会封堵口咽,在需要喷水切割智齿时,水进喉咙呛咳;有的患者,管不住舌头,掩盖住智齿;更有患者连大大张嘴都做不好。

六、拔智齿前还要做好哪些准备?

患者问:除了大张嘴训练,拔牙之前,还有什么注意事项吗?

医生答:为了拔牙过程顺利、伤口恢复顺利,在拔牙之前,请您注意下列事项:

1.拔牙前最好洗牙:拔智齿之前的近3个月至6个月内,最好要有一次全口洁治。全口洁治,俗称“洗牙”,是专业牙科医生用特殊的器械,清理附着在牙面上的坚硬牙垢。这些坚硬的牙垢,术语叫“牙结石”。清除牙结石后,将明显改善口腔卫生,多多少少会有利于术后恢复、伤口愈合。

2.提前服用抗生素:按着现代的循证医学,大部分智齿拔除,是不需要服用抗生素的。有些智齿拔除术,需要切开牙龈、去除部分覆盖在智齿浅面的牙槽骨。这种情况,不反对自备广谱抗生素,在拔牙的前天晚上临睡前、拔牙当天早晨,按说明书口服一至两次;并在拔牙之后继续口服。一般情况下,抗生素使用总时间为3天以内,如果术后伤口疼痛、脸部红肿、体温升高、张口受限等症状特别明显,需要延长抗生素使用至5天左右。

推荐的广谱抗生素有:头孢*素(过敏者禁用)、阿莫西林(过敏者禁用)、罗红霉素、阿奇霉素等。不必同时口服甲硝唑(灭滴灵)。

多数情况下,术前开始用药,比较术后用药的效果更好些。

3.拔牙前要吃饱,吃饭后要刷牙;拔牙时要饱腹。在拔牙之后,因伤口渗血、术后疼痛和伤口制动的需要,只能吞饮流食或半流食。

4.女性患者朋友要素颜淡装,不抹口红、不涂粉脂,否则将会影响口腔周围清洁与消毒。不低胸、不短裙,否则可能会影响医生的注意力。不喷香水,否则有的医务人员会过敏。月经期的女性患者,可以拔牙也可以回避拔牙,尤其是月经期间有痛经、疲倦等不适感觉的。

5.拔牙之前日晚上或当天早晨,沐浴。拔牙之后,因制动的需要,不便洗澡。

6.回避重要的事务。拔牙后多数情况是平安顺利。但医事无常,拔牙后个别患者,因术后出血、伤口感染,还需要多次找医生诊查甚至要紧急处理。

八、拔智齿的过程中,需要注意什么?

患者问:我非常紧张、怕疼怎么办?我在拔牙之中,我要注意什么?

医生答:拔牙的操作,尤其是智齿的拔除,是医生在狭小的口腔空间里用尖锐的器械操作。稍有不慎,会误伤智齿临近的唇、舌、咽、颊部。医生是需高度集中注意力的。周围稍有变幻,患者稍有动作,为了安全的因素,医生常常不得不中断操作。因此,就患者而言,最佳的配合是尽量少干扰医生。

1.拔下颌智齿时,在医生操作的过程中,要安静地、稳定地、最大张嘴。这样就敞开了操作的空间,医生能精准地控制动作,降低了拔牙难度,提高了手术质量。当然,在医生操作的间歇,所有器械都取出来的情况下,可以闭嘴休息。要有医护的指令才能闭嘴;如果没有医护的指令,要非常缓慢地闭嘴,如果尖锐器械还在口腔内,就突然闭嘴,是很危险。

2.淡定或假装淡定。无论是否紧张,一定要淡定。即使非常紧张,也假装淡定。尽可能地不出声、尽可能地身上不要有动作。你的淡定,医生将最有可能发挥出最高水平。你的出声、乱动,会分散医生的注意力,影响医生的操作效率与操作质量。

3.拔牙开始后,不可有陪同人员在场围观,否则,医生不可能把全部注意力放在您身上。成人拔牙,可以有或无亲属陪同。若有亲属陪同,陪同的亲属可以在拔牙操作的开始之前,陪同签署拔牙前知情同意书;拔牙结束之后进诊室,一起聆听拔牙后注意事项。拔牙过程中,亲属在诊室外耐心等候,远离医生的视线。切不可中途窥望或进入诊室,纷扰医生注意力。

一般拔牙全程无痛或者仅仅是非常轻微的疼痛,类似于理发;所以,无须他人握住手抓住脚,“减缓紧张”。

4.假设疼痛,除了要清晰地告知疼痛的部位,还要表述疼痛的程度。是很痛?还是很轻微的疼痛?在临床研究中,常用0、1、2、3、4、5、6、7、8、9表示疼痛的程度,0表示完全不疼,9代表想象中的最疼,数字越大越疼。1、2、3是很轻微的、很容易忍受的疼痛;4、5、6是中等程度的、勉强能忍受的疼痛;7、8、9是剧烈的、无法忍受的疼痛。这种方法其实也可以用来与医生沟通。

5.复杂的智齿拔除,需要在脸上覆盖无菌布巾。拔除过程中,不可以用手碰这块无菌布。

患者:谢谢您这么详尽的回答,对我帮助很大。

医生:谢谢您这么说。若还有问题或以后需要帮助,或者朋友圈里,若有智齿问题的,请尽管通过好大夫在线的个人网站(https://bjwdc.haodf.com/),留言联系我。我一有空就会查阅、回复。所有的留言都会回复。

希望您顺利、好运!

本文系王佃灿医生原创撰写,授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-09-02 22:22

患者评价
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有帮助
讲解透彻(15) 消除了我的困惑(11) 有我关心的内容(10) 内容实用(9) 简短易懂(7) 形象生动(6)
  • h*** 2018-10-09 19:30:59

    经验丰富,思考深入,哲学、科学与人文兼顾,绝对好文章,在拔智齿之前,读一读,有帮助。

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