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刘光明

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副主任医师 副教授
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医学科普

肾结石怎么治(手术方式如何选择科普版)

发表者:刘光明 1744人已读

泌尿系石是泌尿外科的常病之一,在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学示,5%-10%的人在其一生中至少1次泌尿系石,欧洲泌尿系石年新病率约为100-400/10万人。我国泌尿系病率1%-5%,南方高达5%-100%;年新病率约为150-200/1 0万人,其中25%的患者需住院治近年来,我国泌尿系结石的发病率有增加趋势,是世界上3大结石高发区之一。天津市第一中心医院泌尿外科刘光明

近年来,随着泌尿系结石病因研究的深入,结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术(extracorporealshock wave lithotopsy,ESWL)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy,PNL)、输尿管肾镜取石术(Urerorenoscope lithotripsy,URL)、腹腔镜取石术(laparoscope lithotomy)的陆续出现,使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。此外,结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。然而,迄今为止国内对于泌尿系结石的治疗和预防并元统一的规范,各地不同医院之间对于结石治疗方案和预防措施的选择仍然存在着一定的差距。

影响石形成的因素很多,年、性、种族、遗传境因素、习惯职业对结石的形成影响很大。身体的代异常、尿路的梗阻、感染、异物和物的使用是石形成的常病因。重视这问题,能减少石的形成和复

那么如何选择泌尿系结石的治疗方案?一旦发生了泌尿系结石,一方面要对结石的大小、位置、数量、密度(硬度),也就是结石的情况进行评估;另一方面要对患者身体结石造成的影响进行评估,包括输尿管的情况,有没有远端狭窄,有没有狭窄肾盏,梗阻严重情况,感染情况,是否有肾积脓,结石嵌顿的情况,输尿管息肉的情况,有没有合并疾病如恶性肿瘤等也要进行评估,为什么?因为影响结石治疗效果的不仅仅是结石,患者的身体状况也是决定结石治疗方案和治疗效果的决定性因素。

在结石需要的检查上做点简单的科普。我在门诊经常遇到查体发现结石来我院就诊,我建议患者查尿路结石重建CT,有患者瞪大眼睛问我:医生,这小结石还用做CT吗?我会耐心地和他解释做CT的意义。目前结石的诊断B超是筛查,但不能了解输尿管下段的结石情况,就好比家里的马桶堵了,你看不到堵的东西,超声检查由于超声波不能透过空气,腹部输尿管段的前面,也就是腹膜腔里有肠管,肠管内的空气是强回声,所以超声波有时很难发现输尿管下段的结石,但结石造成输尿管梗阻后引起的肾积水常常是结石的超声检查的唯一征像。而CT可以对结石的诊断正确率是100%,注意,是100%,也就是说,即使所谓的能够透过X线的阴性结石,比如尿酸,胱氨酸结石,在CT上也是100%显影的,而且,目前我院现在最新的CT系统层数可以达到1.0-1.2mm,2mm一下的结石都不会漏!CT检查分辨率较KUB高,可发现lmm的结石解决了KUB成像的组织重叠问题,不易受肠道内气体干扰,不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响,而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建,将横切面图像转换成类似IVU图像,可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外,还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分,通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度,同时还能评估肾脏炎症情况。螺旋CT进行王维重建可以更准确地估计出结石体积,术前准确判断结石负荷,从而对治疗方法的选择提供重要的参考价值c由于CT检查不需要做肠道准备,不受肾功能限制,检查所需时间短,对结石的显示非常敏感,可以明确梗阻部位及梗阻原因,对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。所以,对肾绞痛患者,可首选CT平扫,再依据CT结果适当选择其他影像学检查,以提高诊断准确率。所以CT检查是必须的。

KUB也叫泌尿系腹平片,是能直观简便的了解泌尿系结石的影像学摄片,类似与普外的胸片,在结石筛查、随访中有重要价值。有时我们为了了解输尿管的情况,有没有输尿管本身的病变和输尿管外在压迫性疾病,可能需要查CTU就是尿路结石重建的加强版,需要造影剂的,或者IVP,静脉肾盂造影。这些检查并不是为了增加患者的经济费用,而是为了明确结石的具体情况和结石床处情况,为正确选择治疗手段提供科学的证据。

肾结石的治疗主要包括镇痛、解痉、抗炎、补液、排石等。疼痛时在家自己能用的药物包括了口服的双氯芬酸(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等,扶他林栓剂膏还可以纳肛,缓解疼痛症状。消炎痛也可以直接作用于尿管,用法25mg,口服,或者消炎痛栓100mg,纳肛。肾结石手术治疗选择,包括体外冲击波碎石术(extracorporealshock wave lithotopsy,ESWL)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy,PNL)、输尿管肾镜取石术(Urerorenoscope lithotripsy,URL)、腹腔镜取石术(laparoscope lithotomy)等。体外冲击波碎石术是治疗小于2cm肾孟及中上盏结石的普选方法。更大的结石可采用PNL。软性输尿管肾镜不推荐作为一线治疗方法,特别是对于大于1.5cm的肾孟及中上盏结石,因为RIRS的无石率较低,需分期处理。肾下极结石,即使是大于1.5cm,经皮肾镜或输尿管软镜是推荐的治疗方法,因为SWL的治疗效果有限(取决于影响SWL治疗效果的有利及不利因素)

对于肾结石,各种方法适应征总结如下

体外碎石适用于小于2cm的结石:ESWL的疗效除了与结石的大小有关外,还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。1)结石的大小:结石越大,需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗j直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗,建议于ESWL前插入双J管,防止"石街"形成阻塞输尿管。2)结石的位置:肾孟结石容易粉碎,肾盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾孟之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者ESWL后结石的清除不利。3)结石的成分:磷酸镀镜和二水草酸钙结石容易粉碎,尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL,一水草酸钙和脱氨酸结石较难粉碎。(4)解剖异常:马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出,可以采取辅助的排石治疗措施。(5)ESWL治疗次数和治疗间隔时间:推荐ESWL治疗次数不超过3~5次(具体情况依据所使用的碎石机而定),否则,应该选择经皮肾镜取石术。治疗的问隔时间目前元确定的标准,但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间,认为间隔的时间以10-14天为宜。

经皮肾镜的手术适应征包括:

1)所有需开放手结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石2)输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3)特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻的患者。

输尿管软镜的手术适应征包括:

1)ESWL定位困难的、X线阴性肾结石(<2cm)。2)ESWL术后残留的肾下盏结石。3)嵌顿性肾下盏结石,ESWL治疗的效果不好。4)极度肥胖、严重脊柱畸形,建立PNL通道困难。5)结石坚硬(如一水草酸钙结石、脱氨酸结石等),不利于ESWL治疗。6)伴盏颈狭窄的肾盏恕室内结石。

简单的说就是对于肾结石,小于2cm结石松软、没有严重感染、肾盂输尿管没有严重梗阻的可以考虑做体外碎石,大于2cm的可以做经皮肾镜,下盏结石1.5cm以上推荐经皮肾镜或者输尿管软镜。当然还要结合肾功能,如果是萎缩肾,首选的是经皮肾镜而不是软镜,因为软镜碎石后如果肾功能不好,少尿的话排石困难。还有结石硬度、成分、肾盂肾盏情况,如果合并脓肾的要先引流在碎石等等,综合考虑。

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发表于:2019-03-30 07:09

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