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不同体位及膀胱内压对留置双J管后膀胱输尿管返流的影响

发表者:邹政 2322人已读

目的:探讨留置双J管在不同体位及膀胱内压情况下导致膀胱输尿管尿液返流的情况。方法:通过逆行膀胱造影,观察18例男性病人(20侧留置双J管)在不同体位及不同膀胱内压时膀胱输尿管的造影剂返流情况。结果:静息状态下直立位、平卧位、30O头低足高位三种体位下膀胱输尿管返流的发生率无显著统计学差异(P>0.05),而立位排尿时膀胱输尿管返流的发生率和严重性明显增高,与静息状态比较有显著统计学差异(P<0.001< span="">)。结论:留置双J管后膀胱内压对膀胱输尿管返流的影响较病人体位的影响更为显著,而防止膀胱内压增高是减少膀胱输尿管返流的有效措施。上海市宝山区吴淞中心医院泌尿外科邹政

关键词:双J管;膀胱输尿管返流

The effect of different position and bladder pressure on vesico-ureteral refluxing after remained double J ureteral stent

Li Aihua,   Zou Zheng,   Wang Yuan,   Zhu Kaikai

Department of Urology,Wusong Central Hospital of Shanghai,Shanghai,200940

Abstract

 Objective  To investigate the vesico-ureteral refluxing condition,after remained double J ureteral stent at different position and different bladder pressures.Methods  To observe the vesico-ureteral refluxing degree of 18 male patients(remained 20 double J ureteral stents) ,at different position and different bladder pressure,by retrograde cystourethrography.Results  The vesico-ureteral refluxing condition was not significantly different among erect,closal and Scultetus’ position in static state,P>0.05.However, the vesico-ureteral refluxing rate and degree were significantly increased when urinating at erect position,P<0.001.Conclusion  The effect of bladder pressure on vesico-ureteral refluxing condition is much more important than that of different position,after remained double J ureteral stent.Decreasing bladder pressure is an effective measure to prevent vesico-ureteral refluxing.

Key words  Double J ureteral stent; vesico-ureteral refluxing

随着腔内泌尿外科技术的发展,双J管作为一种上尿路疾病的治疗手段或辅助治疗手段在临床应用的范围和留置时间明显增加,其良好的内引流特性和支撑作用已得到广泛认可,但作为存留于人体内的异物,双J管引起膀胱输尿管返流、增加逆行感染机会等并发症却尚未受到人们的足够关注[1--4]。我们对19988~20023月期间我科在诊治过程中留置双J管的18例男性病人作经尿道膀胱造影,以观察在不同体位及膀胱内压情况下膀胱输尿管返流情况,为临床正确应用双J管,预防留置双J管后出现的逆行感染,提供实验室数据,现报告如下:

1.材料与方法

1.1    一般资料

本组共18例患者,均为男性,年龄25-73岁,平均45.42岁。肾结石3例,双肾结石合并双侧输尿管结石1例,双肾结石合并马蹄肾1例,肾结石合并同侧输尿管狭窄1例,输尿管结石6例,输尿管狭窄6例。输尿管镜诊治后留置双J13例,开放性手术后留置双J5例。其中左侧输尿管留置9例,右侧输尿管留置11例。

1.2    检查方法

18例患者在输尿管镜或开放性手术中完成相关操作后,在输尿管导丝引导下置入美国cook公司产F6J管,术后1周行膀胱造影检查,检查前嘱患者排空尿液,经一次性导尿管向膀胱内注入30%泛影葡胺200ml,膀胱内充盈造影剂10分钟后再行X线检查。

1.3观察内容

(1)    膀胱松弛静息状态下输尿管肾盂的尿液返流:分别取静息直立位、平卧位、30O头低足高位在X线监视屏下观察摄片,对照静息状态下不同体位时输尿管肾盂造影剂的返流情况。

(2)    膀胱收缩排空状态下输尿管肾盂的尿液返流:直立位嘱患者用力排尿,观察膀胱排尿过程中输尿管肾盂造影剂的返流,并对照静息直立位返流情况,对出现返流的患者,连续观察记录造影剂从肾盂输尿管排空的时间和过程。

1.4输尿管肾盂返流程度分级

将输尿管肾盂返流的程度分为四级,Ⅰ级:造影剂返流至输尿管下段;Ⅱ级:造影剂返流至输尿管中、上段并进入肾盂;Ⅲ级:造影剂充盈肾盂并进入肾下盏;Ⅳ级:造影剂进入肾上、中、下盏。

1.5统计学处理方法

采用2xC表的χ2检验进行统计学分析。

2.结果

    不同体位和立位排尿时膀胱输尿管返流情况(例)

 

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

总计

静息立位

3

1

0

0

4(20.00%)

平卧位

7

1

0

0

8(40.00%)

30O

头低足高

8

4

0

0

12(60.00%)

立位排尿

1

3

13

2

19(95.00%)

χ2检验,静息状态下三种体位之间比较,P>0.05;立位排尿与静息立位比较,χ2=23.02,P<0.001,立位排尿与< span="">平卧位比较,χ2=13.79,P<0.001,立位排尿与< span="">30O头低足高位比较,χ2=7.03,P<0.01< span="">

不同体位和膀胱内压时膀胱输尿管返流情况见表。排尿完毕后造影剂从肾盂输尿管排空至静息立位状态的时间为30~10分钟,平均1.6分钟,其中3分钟以内排空者17例(85.00%)。排空时间超过3分钟者3例(15.00%),返流程度都在Ⅲ级以上,其双J管均为开放手术中置入。

3.讨论

在正常情况下,膀胱壁段输尿管长约1.5~50px,其肌层与膀胱肌层共同组成Waldeyer 鞘与Waldeyer间隙,具有防止膀胱尿液返流的作用[5],而双J管的留置可以破坏这种抗返流机制而造成膀胱输尿管返流。正常肾盂压力约0.978~1.467KPa(1KPa=254.99999999999997pxH2O),当膀胱内压力超过肾盂压力时,膀胱输尿管返流便不可避免。有人测定发现,排尿期肾盂压力增加超过1.96KPa时,尿液返流即可达到肾盂水平[6]

本文发现留置双J管后,在膀胱静息充盈状态下,采用直立位、平卧位、头低足高位均有可能发生膀胱输尿管返流,各种体位的平均发生率为40%。体位由直立位、平卧位至头低足高位,其返流发生率也随之增高,但返流程度较轻,大多数出现膀胱输尿管返流的病人造影剂返流至输尿管中、下段,很少进入肾盂,无一例达到肾盏部位。立位排尿时,由于膀胱内压迅速升高,导致大部分病人均出现膀胱输尿管返流现象,其发生率高达95%,而且程度严重,其中大部分病人造影剂均进入肾盂,并返流至肾盏。排尿完毕后造影剂逐渐从肾盂、输尿管排空,其排空时间与返流严重程度有关。大多数病人3分钟内就可将造影剂排空至静息立位状态的水平。排空时间超过3分钟的3例均为开放手术中置管的病人,而且返流程度严重。考虑这可能与开放手术对输尿管的损伤更为严重,从而使膀胱输尿管抗返流机制遭到更多的破坏有关。

我们认为,留置双J管后膀胱内压变化对膀胱输尿管返流的影响较病人体位变化的影响更为显著。为了预防置管后膀胱输尿管返流的发生,对术后患者应延长留置导尿管时间,以使膀胱始终处于空虚低压的状态,并可适当使用抗生素预防和治疗可能存在的泌尿系感染。在拔除导尿管后应嘱病人尽量立位排尿,防止憋尿,排尿时避免用力过度,缓慢增高膀胱内压。对不稳定膀胱者,可使用钙通道阻滞剂或抗胆碱能药物,以缓解膀胱的无抑制性收缩。另外,预防和治疗便秘、咳嗽等腹内压增高的诸多因素也是减少膀胱输尿管返流的重要措施。

 

[1]    Vallejo Herrador J,Maganto Pavon E,Burgos Revilla FJ,et al.The double-J ureteral catheter:its historical development and current status.Arch Esp Urol,1999,52:499—504.

[2]    Briones Mardones G, Burgos Revilla FJ,Pascual Santos J,et al.Comparative study of ureteral anastomosis with or without double-J catheterization in renal transplantation.Actas Urol Esp,2001,25:499—503.

[3]    Micali S,De Carli P,Miano R,et al.Double-J ureteral stents:an alternative to external urinary stents in orthotopic bladder substitution.Eur Urol,2001,39:575—9.

[4]    Netto NR Jr,Ikonomidis J,Zillo C.Routine ureteral stenting after ureteroscopy for ureteral lithiasis:is it really necessary?J Urol,2001,166:1252—4.

[5]    徐恩多,何维为,于频主编.外科解剖学.辽宁:辽宁教育出版社.1992716

吕家驹,张怀强,曹铭溪等.带J管病人膀胱输尿管返流及肾盂压力变化.中华泌尿外科杂志,199617128

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发表于:2015-11-08 20:28

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