胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症

原理：退变椎间盘纤维环和髓核主要成分是胶原组织，胶原蛋白酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶[或称胶原纤维的靶酶，它只对胶原蛋白有降解作用，由溶组织梭状芽胞杆菌中提炼而成。此酶能溶解髓核和纤维环而不损害邻近结构，不损伤细胞膜及神经细胞，不破坏血红蛋白、硫酸角质素等蛋白质。能在生理温度和酸碱度下分解胶原纤维，使髓核和纤维环溶解65～90%[盘内注射]，并降低椎间盘内的压力，解除突出髓核对神经根的压迫；盘外注射直接溶解突出的髓核和纤维环，缓解突出髓核对神经根的压迫，并中和局部的致炎物质，从而达到消除神经根性疼痛的目的。胶原纤维被溶解后，分解为脯氨酸、羟脯氨酸和赖氨酸等氨基酸，随后被血浆所中和。椎间盘组织被此酶溶解后，镜下可见分散成丝状的断裂胶原纤维，或为呈浅色无结构的均质状物质。

鉴于退变和突出的椎间盘组织，主要成分是胶原组织以及木瓜蛋白酶的严重的毒性反应，1969年Sussman及Mann提出用胶原蛋白酶进行椎间盘溶解。并于1981年对胶原酶溶盘的临床应用进行了报导[盘内法]。

1975年国内合成医用胶原酶，同年应用于临床。

1995年国内胶原蛋白酶制剂的生物效价已达到或超过国外同类制剂。

2002年由中华骨科学会和卫生部科技发展中心医药咨询公司联合主持进行IV期临床方案论证，江西省疼痛临床中心为全国六家论证单位之一，也是唯一一家非骨科单位。

１ 适用征

经临床病史、症状、体征、CT和/或MRI明确诊断为椎间盘突出症患者，曾经一般治疗症状不能稳定缓解者。

腰椎间盘髓核溶解术的相对适应征有：椎间盘突出病人手术失败或复发、脊柱镜下切吸不全及椎体轻度滑脱、椎管狭窄合并间盘突出，有典型的腰腿疼痛症状、体征，并同CT和/或MRI诊断相符者。

２ 禁忌征

--椎间盘髓核脱出或游离者；

---椎间盘纤维不钙化者；

---腰椎有明显不稳者；

---影像学虽然显示有椎间盘突出，而症状主要为腰痛，无下肢根性放射痛；

---腰椎退行性病变严重，如椎是隙严重狭窄，侧隐窝狭窄，骨赘增生及黄韧带肥厚与骨化等构成神经根和硬膜囊受压等；

---马尾神经损害；

---肌力严重损害、足下垂；

---存在精神及心理障碍者；

---严重器质性疾病患者，糖尿病患者；

---孕妇及14岁以下儿童。

３ 穿刺注射方法

可简单分为盘外注射法和盘内注射法。

将注射用胶原酶注射到突出的腰椎间盘髓核周围的方法即盘外法。盘外法又分为硬膜外前间隙和硬膜后间隙法

硬膜外后间隙法，由于注射点远离突出的椎间盘髓核，给药量相对要大，临床疗效较差目前已不推荐临床使用。

硬膜外前间隙法依局部解剖和进针径路不同以分为四种方法：

１）经椎间孔安全三角区进针至突出髓核的旁路法；

２）经骶管裂孔插管从硬膜外前间隙至突出髓核周围的骶管裂孔前间隙法；

３）经棘突间隙进针从硬膜外后间隙插管至突出髓核周围的硬膜外前间隙法；（大量的临床观察表明此法效果有局限性）

４）经椎板外切迹或小关节内缘穿刺至铡隐窝的硬膜外前间隙法。

将注射用胶原酶注射到突出的腰椎间盘髓核或纤维环内的方法即盘内法。

盘外法穿刺法除经棘突间隙进针从硬膜外后间隙插管法外，其他三种方法在对应椎间隙穿刺进入椎间盘或突出的髓核内给药则为盘内法。

４ 术前准备

--一般检查治疗；

--术前谈话，签字；

--交待好术前床上行二便训练。

--术前抗菌素过敏治疗，当天行息斯敏感10mg口服，围术期抗菌治疗；

--术前开放静脉行50%GS20ml+DX5mg iv，并以液体维持通道。

５ 术后观察及护理

国产胶原酶自临床应用以来末见过敏休克和脊髓病变合并症，从这方面来讲是很安全的。盘内注射术后腰痛中常见和主要的反应，有时会很剧烈，可行消炎止痛药，必要时要行硬膜外阻滞。间盘感染以严格的无菌操作来杜绝，否则后果严重。术后腹胀，尿潴留均为暂时性的，对症处理即可消失。具体处理如下：

１）平车送回，俯卧6小时后取屈膝屈髋平卧3天。此体位可使腰腹肌松弛，以达到降低间内压，防止及缓解腰痛。

２）保留输液以防迟发变态反应或肛门排气之前补液。

３） 术后2小时内密切观察病人生命体征。

４） 为予防腹胀以生及尽快恢复胃肠功能，应早期进食，术后也可胃肠动力药或莱菔承气汤。

５） 盘内注射溶盘后腰痛为术后常见反应，在处理上较为困难，有必要让患难与共者术前有充分的心理准备。其机理大多认为间盘内压增高或间盘内产生无菌性炎症刺激窦椎神经有关。

６） 术后卧床3～7天，可据病人腰痛情况及程度来决定是否下床。下床后腰围保护3月。

７） 病人下床活动时，大多数会有腰酸、使劲不上或腰痛加重等现象，均是脊柱失稳所至，故下床初期仍然以卧床休息为主，同时加强腰背肌力锻炼，一般会逐渐消失。

８） 过敏性休克诊断和处理同快速过敏反应。

９） 一旦突然出现腰腿疼痛加剧，并有肌力进一步下降的表现，应考虑有髓核脱落的可能，尽早手术治疗。

７ 不同形态突出与穿刺径路选择的关系

在对不同形态突出腰椎间盘突出症的治疗中我们体会到，不同穿刺径路注射胶原酶对临床效果有相当在的差异性，我们的体会是，对侧方型突出者可采用小关节内缘穿刺，必要时可盘内外联合注射；对极外侧型突出则宜采用侧外入路注射；对中央偏侧型突出可采用侧外入路或骶前硬膜外置管法注射。对任何形态的突出均采用一种方法效果是有局限性的，也是不可取的。

8 关于神经损伤

胶原酶注射无论盘内或盘外均有与神经根接触的可能，因此，接触神经根损害是值得关注的问题。1985年Rydevik用临床使用浓度胶原酶与兔的胫神经接触2h、4w及8w，通过荧光显微镜、神经电生理等进行观察，其结果表明胶原酶可引起周围神经水肿，而神经内微血管床的通透性无改变。4周及8周后神经内有轻度纤维化，但神经电生理检查无任何神经机能损害，也不损伤神经外膜屏障功能，因此脊神经根接触胶原酶后也不会受到损害。

临床上盘内、外胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症，只要脊神经根鞘膜及神经外膜完整，即使胶原酶与神经根接触也不会损害神经根。但脊神经根屏障破坏或直接注射到神经鞘膜内则有损伤神经根的可能。

临床上报导的神经根损伤多为进针直接损伤神经而非胶原酶所致。如若胶原酶漏入或误入蛛网膜下腔即有发生严重后果，甚至截瘫及脑出血的可能。

9 胶原酶溶核术治疗腰突症的效果

胶原酶注射溶核术除严格掌握适用征外，其疗效与操作技术；突出类型、程度、突出大小、是否有合并症及病程长短有关。各期临床试验后复证实其对临床上最常见侧方型轻/中度突出疗效明显。酶制剂作用后胶原降解需要一定的时间，胶原酶注射疗效显示比较缓慢而持久，其疗效显示具有缓慢发挥---逐渐增加--保持稳定的特点。

治疗效果一般在注射后两周起开始明确增强。与手术组比较结果显示：3个月¡ª1年优良率溶盘组比手术组平均高10¡ª11%，2年以上无需其他治疗者两组分别为88%和86%，10年后复发率溶间组为32%而手术组39%。再次手术率几乎相同，需要说明的是溶盘组二次溶盘治疗的成功率仍很高。

另外，我们在临床上结合现有的工作条件对一些中央型或侧方型较大甚至巨大间盘突出[7—10mm]进行了探索性治疗，取得了良好效果。原则上，除操作失败原因外，注射两月后评估无效或复发者应选择其们治疗方式法，不宜重复溶盘。但近几年临床上对此有新的认识，如果突出物大或多间隙突出者也可在2周¡ª2月内再次溶盘，溶盘前应提早3天进行抗过敏治疗。

总结

胶原酶注射髓核溶解术是治疗腰椎间盘突出症安全有效的方法之一，特别是近几年的探索研究，它在治疗腰椎间盘突出症的各种方法中占有越来越重要的位置。但一定要在有丰富穿刺经验的专科医生严格掌握适用征前提下实施，严防差错事故发生。