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新冠肺炎与中医智慧(四)

发表者:蔡日初 1279人已读

                 四、新冠肺炎重危者的救治武汉市中医医院亚健康科蔡日初

 

中、西医医学模式不同,二者的人体观、疾病观和治疗观也不同。中医的脏器是观外揣内的功能“藏象”,西医的脏器是生理解剖学的血肉“器官”;中医救治疾病的根据是着眼于藏之于内的“病机”,西医救治疾病的根据是着眼于显露于外的“证据”。所以,二者在对新冠肺炎重危者救治这个问题上,有着根本的区别,分述如下:

1、血肉器官与新陈代谢

就人的“脏器”而言,西医生物医学的脏器,如肺、心、肝、肾等,是生理解剖学的“血肉器官”,每个器官都有独立自主的生理功能,人犹如一部看得见、摸得着而功能齐全的机器。当人的某个器官产生疾病,都能从病因学、断诊学中找到相关的证据。所以,现代生物医学是遵循证据的医学,又称“实证医学”,治疗主要是针对病因的对抗治疗,即“病因治疗”;如果针对某种病因的药物缺如,或药物化解不了某种病因对人体器官的损害,就转而选择手术修理受损的器官,医生也就成为修理器官的技师;如果人的器官损环严重或多器官受损而不堪修理,就直接启用备用的人工器官以替代之。这大概就是现代医学对待疾病的基本思路与应对方法。

生物医学这类医学思路与方法,在这次新冠肺炎的救治中就展现得淋漓尽致,例如:当新冠病毒与新冠肺炎的因果逻辑关系,促使生物医学寻找特效的抗毒药物失败后,新冠病毒也似呼遵循着“适者生存,不适者死亡”自然法则,让那些身有旧疾或年老体衰者首当其冲,成为新冠肺炎的重危患病人群,导致这类患者多器官衰竭。生物医学在束手无策之际,就转而采用人工器官,以替代衰竭器官的生理功能,并寄希望这些衰竭的器官恢复生机。于是,就出现了国家卫健委《诊疗方案》中的一些救命人工“神器”,诸如人工肺(ECMO)、人工肝、连续肾脏替代(CRRT)、血液净化等治疗。这类救命“神器”顾名思义,就是用“人工”的肺、心、肝、肾,承担起衰竭脏器的生理功能,例如:

人工肺(ECMO):人工肺是通过一个体外机器代替肺部进行气体运输和交换,担负起病人衰竭的心肺功能,让衰竭的心肺完全处于休息状态,以期待其康复。

人工肝疗法:就是把血液引到体外,在体外“化工厂”中进行血浆置换、血浆吸附、血液滤过等,以清除体内各种有害物质,并补充蛋白质和凝血因子,以替代患者的肝脏功能。

连续肾脏替代疗法(CRRT):目标是清除体内过多的水分、代谢废物及毒物、各种细胞因子和炎症介质,同时纠正水电解质紊乱,以确保患者的营养支持。

血液净化治疗:包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等,用以清除炎症因子,阻断“细胞因子风暴”,减轻炎症反应对机体的损伤,阻断疾病恶化。

上述这类“人工”器官的替代治疗,其总体作用为:肺脏呼吸/吐故纳新心,心血管循环/供血供氧,肝脏解毒/物质合成,肾脏泌尿/排出代谢产物,血液净化/清除炎症因子等。这类功能作用,归其要为二:一是新陈代谢,即替代这类衰竭器官的新陈代谢生理功能(物质代谢、能量代谢),让维系生命的新空气、新物质进来,让为害生命的废气、毒物排出体外,因为人的新陈代谢一旦严重障碍或停止,生命也就危在旦夕或中止;二是清除炎症因子,即通过清除患者体内因新冠病毒所致的炎症因子,以阻断新冠肺炎的病理转化链,减轻脏器衰竭,降低临床死亡率。可见,人工器官是现代医学的救治重器,也是新冠肺炎重危患者的最后一道生命防线,它的目标任务是——解决新陈代谢障碍,清除炎症因子,救治衰竭了的脏器,从死神手中抢人。

那么,中医又是如何看待新冠肺炎病至多脏器衰竭、出现新陈代谢障碍、导致生命危机的呢?它应归属或相似于中医学中的什么理论呢?中医学对此又是如何理解与言说的呢?显然,这些在中医《内经》中均有答案。最具说服力的,当属《内经》关于脏腑气机“升降出入”和“升清降浊”理论——当人的脏腑衰败,导致脏腑气机“升降出入”运动和“升清降浊”功能严重障碍时,人的生命也就随之出现危象或死亡;对此,《内经》有两句经典名言予以高度概括,这两句经典名言就是——“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”(《素问·六微旨大论》)其意是说:五脏气机的“升降出入”运动存在于人体一切生命活动之中,五脏气机的这种运动和升清降浊的功能一旦失常或停止,人的生命过程也就终止了。以下将举例说明。

2、五脏气机与升清降浊

中医的“脏”即“藏”,是藏于体内的内脏,“象”是表现于外的生理、病理现象或征象,故称“藏象”。所以,中医“脏”是轻器质、重功能,这个功能就五脏气机的“升降出入”运动,升降出入这四种基本运动形式是人生命活动的根本保障,一旦这四种基本运动停止,生命活动也随之终止。

五脏气机“升降出入”运动,通俗讲就是有上有下、有内有外、有出有入,这种运动无处不在,周而复始,它的功能作用是——升清降浊,吐故纳新;维系机体气血阴阳有序运动;协调脏腑之间的正常生理机能……。人的五脏气机有常的“升降出入”与“升清降浊”,生命才能生生不息。对此,以下仅就人的“脏腑”“三焦”为例予以说明。

从单个脏器而言:肺主呼吸,肺的一呼一吸,呼出浊气,吸入清气,形成一出一入的运动,以吐故纳新。肝为储血之所,人夜卧安静时机体所需血量减少而回流入肝储存,人昼醒运动时人所需血量增多血出肝而供人体所需,这与肝主藏血、肝主生发功能有关,形成肝脏血液一入一出的运动,以适应人体夜与昼的生理需求。

从两个脏器而言:肺主呼吸,肾主纳气,一上一下,以维持人的正常呼吸;脾气主升,胃气主降,一升一降,以保障人体水谷之气的推陈出新;心属火、心火下行,肾属水、肾水上升,一降一升,水火既济、阴阳平衡,以维系人体的正常生理功能。

从多个脏器而言:饮食水谷在人体内的吸收与排出,是经多脏器协调完成的,例如:饮食入胃,和降于小肠,小肠泌别清浊;“浊”的糟粕下降于大肠、膀胱而排出体外,“清”的精微之物上输于脾,上归于肺,肺气宣发洒陈于五脏,以营养全身。如此多脏器的“升降出入”运动,使饮食水谷在机体“升清降浊”的功能才得以完成。

从三焦部位而言:上焦()如雾,主宣发卫气,敷布精微;中焦(脾、)如沤,主脾胃运化水谷,化生气血;下焦(肝、肾、膀胱、大小肠)如渎,使清者回收利用,浊者于二便排出体外。三焦这类生理功能,同样是靠脏腑“升降出入”运动完成的,尚若三焦这类运动失常,就会出现“上焦不治则水泛高原,中焦不治则水留中脘,下焦不治则水乱二便。”(《类经·藏象类》)的水液清浊不分与水液排泄障碍。

可见,中医脏器气机“升降出入”运动在人体内是普遍存在的,是“无器不有”的,它既存在于某个脏器中,也体现在两个脏器/多个脏器/人体上中下的三焦之中,形在一个分工合作、互为关联的运动整体,共同有序地完成机体复杂的升清降浊生理功能,以保障人体内的清气、水津物质、阴阳气血有序不停地运转,维系人的五脏六腑、五体五志、四肢百骸的正常生理机能;尚若因疾病导致某个或多个脏器“升降出入”运动不及、太过或反常,在临床中就会出现相应的症状表现,人一旦出现“升清降浊”障碍或中止,生命也就危在旦夕或停止,这正如新冠肺炎发展至危重型者的多器官衰竭,最终导致患者难以纠正的酸中毒等代谢障碍而致高死亡率一样。

从上述不难看出,中医的五脏气机与升清降浊,西医的血肉器官与新陈代谢,二者的医学语言不同,但有相似的内涵表达:即人的脏器功能一旦出现问题,就会造成升清降浊/新陈代谢失常;同时二者的归宿也相似一致:如果脏衰导致人的出入废或升降息/新陈代重障或酸中毒,就会出现神灭气危/死亡率高。但是,中、西医的升清降浊/新陈代谢又有本质的不同:中医的“升清降浊”是顺应自然“升降相因”的运行机制、是天人一体的生命观、是多维联系的疾病观;“新陈代谢”则是西医物质代谢、能量代谢的一个生物学概念,其物质运行、生命观与疾病观也是基于纯生物医学模式的。中、西医的这种不同,从而也决定了二者不同的疾病观和治疗观。

3、中西疾病观和治疗观

(1)藏象功能与病机治疗

中医基于藏象理论,在临床诊病疗疾中是通过观察外在的症状之象,而知藏于内的脏腑生理病理变化,这叫“观外揣内”。例如,就内脏的升降出入、升清降浊而言:见呼吸不利而知肺失宣肃;见呼吸气短而知肾气不纳;见瞋胀嗳气而知胃气不降;见腹胀飧泄而知脾气不升;见胁胀情郁而知肝失升发等。同时,中医又将藏于内的脏器生理病理变化称“病机”,表现于外的叫“症状”,而某个脏器的内在“病机”与外在表现的“症状”是相对应的,这在《内经》病机十九条中有明确表述。

例如,在《内经》病机十九条中有谓:诸气膹郁,皆属于肺;诸风掉眩,皆属于肝;诸湿肿满,皆属于脾。还有:诸痿喘呕(在上),诸厥固泄(在下);诸热瞀瘛、诸躁狂越、诸禁鼓栗、如丧神守、疼酸惊骇、水液浑浊等(为火为热)等。这些均说明人的内在脏腑升降出入运动与升清降浊功能反常(病机),在临床中就会出现反映于外的相应表现(症状)。

对于新冠肺炎重型或危重型患者也是如此——因脏腑升降出入、升清降浊失常,形成人体内在“湿、热、毒、瘀”的基本病机,并由此形成反映于外的基本临床特点。新冠危重者的病机与症状的关系大致为:呼吸道症状的呼吸窘迫、呼吸衰竭等(热毒闭肺),毒血症状的发热、出血、谑语、惊厥(营血热炽),胃肠症状的潮热、腹胀、便秘、神昏(阳明实),精神神经症状的嗜睡、惊厥烦躁、神昏(心脑瘀热)等。

对于上述内在“病机”与外在“症状”关系的把握,《内经》病机十九条明确指出:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜……”。其意是说,要遵守病机理论,因为内在病机与外在症状有隶属关系,这种关系明确的要探求,不明确的更要探求;属实证的要探求它为什么实,属虚证要探求它为什么虚。这些都要先根据五运之气的五胜、生克原理进行分析。要而言之,就是要观外揣内,见病知源,咬定“病机”不放松,“病机”中寻求冶疗答案,去辨清疾病所在的脏腑、上下的部位,审清疾病的寒热、虚实属性,然后各施其法,使五脏气机的升降出入、升清降浊复常,人的血气也就自然调和畅达,机体阴阳也回归平和,从而达到纠偏救弊、却病愈疾的目的。

刘清泉教授曾在一篇课件中提到,某一时期的流感病毒有“寒”与“热”的属性。由此而论,新冠病毒的属性是“湿、热、毒、瘀”,并由此构成新冠肺炎的基本病机,在此病机基础上又形成新冠肺炎重危型患者的基本临床症状特点。中医治疗新冠肺炎重危患者就是基于“湿、热、毒、瘀”这个基本病机,制以化湿、清热、解毒、通瘀的基本法则,并根据患者的疾病发展阶段与病变部位进行辨证治疗——毒热闭肺者,治以清热解毒、宣肺通闭;营血热炽者,治以清热泻火,清气凉营;阳明实热者,以急下存阴,通腑泻热;心脑瘀热者,治以清心开窍、清热醒脑;内闭外脱者,治以回阳救逆、生脉固脱。另在第七版《方案》“中医治疗”中,还推荐有血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等中药注射剂。

   不难看出,上述治法与用药,都符合新冠肺炎发生、发展与变化的机理,都是着眼于内在的“病机治疗”,以化解新冠病毒“湿、热、毒、瘀”的病理属性,延缓或截断新冠肺炎的病理转化链,恢复五脏升降出入运动和升清降浊功能,使表现于外的临床症状得到缓解的同时,五脏气机功能也得到恢复而使“正气内存”,使机体的抗病能力得以维护与提升,从而达到不杀病毒、不抗病毒而愈疾的目的。全国一些重症专家,如北京的刘清泉,上海的张宏文等,其所以都认可中医中药在疫情抡救中的重要作用,其道理也大概在此。

(2)人体器官与替代疗法

当新冠肺炎爆发后,生物医学基于单因单果的认识,力图找到一个特效的药物对抗新冠病毒,以保护生命重要器官免受伤害。但是,自然界的病毒是绝对、无穷而不可知的,而现代生物医学对病毒的认识则是相对、有限而不可预测的,这正如武汉病毒研究所研究员石正丽在5月26日对CGTN专访所说:“我们现在发现的病毒只是冰山一角”,病毒仍是一个“未知世界”。所以,当这次新冠病毒异军突现为害人类时,现代医学却显得六神无主,并手忙脚乱地去寻找相应的对抗药物,这就导致抗毒药物的研发总是滞后于病毒的出现,使现代医学面对新冠病毒应对无策而抗毒失败时,新冠病毒就长驱直入地进入人体,在人体内攻城拔寨——造成多器官衰竭。现代医学在无奈之下,也只能转攻为守,与新冠病毒开展了一场捍卫生命器官的保卫战,用人工器官替代衰竭了的“肉血器官”。可是,人工的肺、心、肝、肾等这类器官终究不是鲜活的肉血器官,且人工器官有“人工”的缺点,所以人工器官替代疗法就显露出诸多的弊端,例如:

一是人工的肺、心、肝、肾这类器官替代疗法,也不过是“水缸里按葫芦”,按住这个而浮起那个,即使按住一个不放,也有“头痛医头,脚痛医脚”的之嫌,因为新冠肺炎重危患者受损的不仅仅是肺脏,还有心、脑、肝、肾、肠道等器官,且临床中常是一衰导致多器官衰竭,而多器官衰竭患者不可能同时应用相应的人工器官。

 

二是即使某个患者同时用上一、二个或更多的人工器官,但人工肺(ECMO)的气管切开、人工器官与外界相联的一些导管与血管通道,常常带来继发感染与并发症,因为多一个口子就多一个感染的通道。同时,人工肺的压力或加压输氧所致的呼吸道痰液堵塞,过度输液加重心肺功能负担等,这些都可能加重患者的病情并导致死亡。

三是人工器官终究替代不了人的血肉器官的生理作用。疾病一旦发展到多器官“衰竭”,说明人的“生机”已衰败至极,人工器官也不过是“从死神手里抢人”,即使抢救过来了,其无边的后遗症也使患者“生不如死”地累及余生;况且人工器官的使用,其昂贵的治疗费用也非一般家庭承受得起。

上述三点,武汉市中心医院的两个医生——胡卫峰、易凡就是证例。两人有共同的救治经历与特点:两个人工器官(人工肺加肾透析),气管切开,人工肺管路所致的血源性感染(行人工肺管路更换术),全身发黑而伤痕累累,留下的心理影响等。两人经四个多月的救治走出鬼门关后,胡卫峰却因脑出血于6月2日不幸逝世;幸存的易凡,他的肺功能至今未复,活动缺氧,小便还未达标(肾功能受损),以及遗留下来的心理等问题,均影响他后半生。

其实,即使是在武汉一线的重症专家,他们对新冠肺炎危重者的人工器官替代与救治也缺乏信心。武汉市金银潭医院张定宇院长说:“只要是做了气管插管的病人很少能够成功拔管”(成活少),“上了‘终极救命神器’的人工肺(ECMO)也没见到活的病人。”他唯一期盼是寻求一个抗毒“神药”,以截断轻症向重危转化,他认为这才是抗疫“成败的关键”。可是抗毒“神药”至今仍是一个可盼而不可求的“神话”。不过,北京援鄂医疗队队员陈腾飞在一次经验交流会上表示:在他重点观察的几个重症病人中,发现通过服用中药清肺排毒汤、化瘀解毒汤,再加上清热凉血、补气扶正等中医对症治疗,这些病人都没有插管,都“扛过来了”而进入恢复阶段。这种对比与临床经验,理应引起深思!

 

 本文小结:

总归上述,中、西的医学模式不同,其生命观、人体观、疾病观、治疗观也不同。中医格局大,尊重人体犹如敬畏自然,人类的自然规律就是人的规律,因而中医是自然完整的生命观,多维联系的疾病观,治疗疾病也是顺应自然升降出入、升清降浊的调节机制。所以,中医的“脏”是轻形质、重功能的“藏象”,中医探求的是藏于内的“病机”,中医用药的根据是内在病机变化反映于外的“症状”,缓解了“症状”也就调整了“病机”,截断了疾情的发展。如此看来,中医是将人当上帝,临床治疗是尊重五脏的生存规律,是顺五脏之性、顺病机之理,进行勤思苦索的精心调理和救治,为五脏之气的自身恢复排除障碍并“加油打气”。所以,中医最关心的始终是病机!病机!病机!只要沼着疾病的机理,总能找到应对疾病的有效方法。

西医则不然,认为科学是硬道理,医生是生命的主宰,新冠疫情是敌情,新冠病毒是敌人,人的器官是可复制的机器。所以,现代医学对待新冠肺炎危重症的态度是——见病毒就杀之、不能进食就补之、器官坏了就修之,修不胜修就替代之,对疾病采取的是对抗式、补充式、替代式疗法。可是,即使是被誉为救治新冠肺炎危重症的人工“终极救命神器”,最终也只能成为临终者的“终极人道关怀”。其实,生物医学的杀手锏仍是一锏封喉的抗毒“神药”,医家们念念不忘的始终是病毒!病毒!病毒!但是,自然界的病毒是绝对而不可知的,而生物医学对病毒的认知又是有相对而不可预测的。


 


 

 


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发表于:2020-06-05 03:26

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