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学术前沿

大网膜粘连综合征新解

发表者:蔡晓军 4258人已读

临床医学的各种各样的综合征,都是医学前辈在科技水平相对落后的昔日,探索总结出来一组相互密切关联的症候群,它们往往是具有相同的病理基础,是人们认识相关疾患的重要标识。在科技水平总体大幅提高的今日,重新对临床综合征的辨析解读,发掘提高很有必要,温故知新,不辜负时代的发展。

大网膜粘连综合征omental adhesion sundrome就是一个例子。腹腔感染、外伤及术后愈合过程中,大网膜组织与下腹部、盆腔的腹壁或脏器发生粘连,纤维化挛缩,牵拉横结肠,引发慢性腹痛、腹胀、便秘等症候群,也有称为术后横结肠功能紊乱。最早由Howitz(1888)报告,McCann(1941)进一步详述,国内的曹圣予(1954)、王洪绪(1965)、孙德麟(1965)也有阐述。这些先辈以异常敏锐的眼光,观察到术后大网膜下缘与下腹部的切口、盆壁或脏器的粘连,和慢性腹痛为主症的症候群之间的相关性,并且提出了腹部牵拉性疼痛的症状特征、体征有躯干过伸试验阳性、辅助检查钡灌肠观察到横结肠扩张、成角、痉挛等征象及临床干预治疗的一整套规范。今日研读,不禁为这些先驱们孜孜汲汲的探索追求精神,产生深深的敬意。北京301医院第三医学中心普通外科蔡晓军

然而这毕竟是上世纪早期总结出来的经验,还相当粗糙,在精准和特异性方面还有很大欠缺。如今医学的发展和普及,腹部外科手术几乎是司空见惯的生活事件,有相当多的病友,为术后不明原因的慢性腹痛而苦恼。现在临床医学所能提供的各项检查,均无明确病因的发现,只能臆断为“术后肠粘连”,这其中有多少患者就是先辈们总结出来的“大网膜粘连综合征”,只要轻轻的一刀,将这网膜粘连切断,就将这缠人的痛苦解除,是时代对我们提出的要求。

查阅近年国内的术后大网膜粘连综合征的临床文献报告,发生的病例无例外都是阑尾、剖腹产、子宫附件之类的妇科手术后患者,尤其是计划生育年代女性结扎术后的常见并发症。这些报告丰富了人们对大网膜粘连综合征的认识,然而缺憾也是显而易见。这些都是经历了开腹手术或腹腔镜手术,根据术中所见和术后疗效,作出判断和结论的,全是事后诸葛亮。而术前有参考的诊察手段,基本缺如,和上世纪相比几乎没有什么进步。

我们不能依靠假定臆测去为患者进行有创性的腹部外科手术,哪怕是简单的粘连松解。谁知道这些慢性腹痛病人,下腹盆腔是否真的存在粘连,这样的粘连手术真的很简单创伤很小,不再出新的并发症,就能解除患者的病痛。当手术医生答复不了这个问题,是不会轻易下刀子的,又有哪个患者信得过这样的手术,挺身而出接受呢?我敢说这些报道成功的案例,真是极少数的幸运儿。

大网膜粘连综合征,难道我们还只能原地踏步地,就不能推陈出新吗?答案是肯定的。医学技术日新月异的进步发展,今天临床深入细致地探寻大网膜粘连综合征已成为可能。首先是盆腹腔的网膜粘连,可以借助气腹造影CT检查,得到客观的精准的影像诊断。这一临床技术的突破,使得所谓的“术后肠粘连”诊断不再是依靠病史症状的臆测,它统一规范了诊断标准,看得见摸得着,大大提高了医患双方达成手术合作协议的可能。而腹腔镜微创外科手术,使得适宜的患者,能以最小的代价,获取可期待的明确疗效。

我们数年来有限的数百例临床探索表明,并不是所有的盆腔下腹壁的网膜粘连松解后,都有显著的症状缓解,而网膜粘连松解后症状缓解的典型的病例,也没有可值得注意的横结肠形态异常。我们大致可以这样理解,所谓钡灌肠横结肠影像的异常,非临床诊断所必需,乃是当年医学影像诊断水平的时代局限,是极端的病例。而粘连的大网膜下缘是否有纤维化瘢痕挛缩,仍是我们探寻的重点。因此依据新的临床实践,重新总结认识网膜粘连的致病机制,确认粘连的范围类型和腹痛胃肠功能紊乱的相关性,就一定能获取对术后大网膜粘连综合征全新而准确的认识。

上图为气腹造影CT影像技术(PHCT)虚拟腹腔镜检显示阑尾切除术后回盲部大网膜粘连,而下图则是回盲部无粘连病例。


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发表于:2016-04-05 00:07

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