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蔡晓军   副主任医师 副教授

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医学科普

如何正确理解术后肠粘连的诊断

发表者:蔡晓军 人已读

现在我和大家交流一下对术后肠粘连诊断的看法。

腹腔粘连,是腹膜发生炎症、创伤后的愈合反应过程,其过程如同皮肤破损后结疤一样,不是什么病态。但瘢痕有日后挛缩的可能性,引起容貌的改变,就其本身没有什么危害。

正常胃肠道是自动化运行的传送带,通过协调方向一致的蠕动,将胃肠道内容物,推送到肛门,自动产生便意,排出体外。这口腔、咽喉是意识可控的,吞咽后的食道、胃肠就不是主观意识能管控的,是自动化运行的,医学上叫植物神经。其中胃是个大储袋,有很大的拉伸弹性,能可以装下很多食物,所以我们只要一日三餐,不必时时刻刻进食。胃以额定小量的食糜不间断地送入小肠,进行消化、吸收。小肠分为十二指肠、空肠和回肠。其中十二指肠固定在后腹壁,所以它就没有粘连一说。十二指肠是胆汁胰液汇聚的地方,和食糜混合后,再下送空肠和回肠。空肠和回肠就是基本小肠,总共有3~4米长,靠系膜固定在后腹壁,如裙边一样,在腹腔里有一定的摆动空间。正常的小肠里差不多就是些肠液,偶有少量气体,食物基本上消化好,液化成肠液的一部分,肠液一般都不会将肠管充盈膨胀,肠壁不断分泌些成分进入肠腔,同时又吸收肠液中的有益成分,保持一种动态的平衡运转。一旦机械性地堵塞肠腔,肠内的液体就会集聚,气体也会产生。梗阻以上的肠管就会扩张,积气积液。拍X光片或CT都能以此作为肠梗阻的诊断指标。只有小肠才有腹腔粘连的说法,有时肠管粘连折角或是粘连带卡压,就使肠腔变窄,容易在不消化饮食时,或肠管运行不协调时造成梗阻。小肠过来的肠内容物,就进入大肠,大肠粘膜将水分吸干,残留的渣子就是粪便。粪便水分太多就是腹泻,太少干结不易排出就是便秘。结肠系膜很短,半固定在后腹壁,所以功能上不受腹腔粘连的影响。机械性梗阻的原因主要是长肿瘤,或是粪块干硬堵塞。大肠分为起始端的盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠,直肠末段叫肛管,外口就是肛门。大肠一般没有粘连的说法,或者说肠粘连不关大肠什么事。武警总医院普通外科蔡晓军

腹腔手术后短期粘连是生理性,有些就完全吸收了,有些就残留下来,称作腹腔粘连。粘连范围有大有小,有厚有薄,形态各异,不打开腹壁,谁也看不见,不给病人惹麻烦,谁也就不知道它的存在。

医学上认识腹腔粘连,主要是腹腔粘连,引发的小肠梗阻。机械性肠梗阻最常见的原因就是术后腹腔粘连。又专称粘连性肠梗阻。

至于粘连是否会引发慢性腹痛,这是一个待考证的问题。肯定不是所有的腹腔粘连都会引起腹痛。医学上对腹腔粘连与腹痛相关性还缺乏有深度的系统研究。究竟是怎样的粘连会引起腹痛,这是术后肠粘连研究要解决的问题。

现在术后肠粘连这样的疾患,是民间约定俗成的说法,笼统不严谨,核心实质是术后形成的腹腔粘连,引发的慢性腹痛。这是先入为主贴标签性的思维,逻辑上有漏洞。所以正规的医疗机构不承认有这样的病种。此外,也缺乏有效的研究手段,所以就有意无意地忽略了。

没有正规医疗机构去承担解救患者的病痛,患者只能自找途径去化解病痛,所以疑似术后肠粘连的病人,就八仙过海各显神通,求救于偏方、神医、巫医,总体来说都是通过自我救赎。

本人出于解决腹腔镜下腹腔粘连松解病例选择的技术难题,创建了气腹造影CT检查腹腔粘连的技术方法,才开始对腹腔粘连的诊疗发生兴趣。有关粘连性肠梗阻这类病例,相对参考的临床资料较多,容易形成共识和标准,这里就暂放下,我们重点讨论慢性腹痛型的术后肠粘连。

首先,我表述一下我理解的标准诊断,这是根据肠粘连的实质定义,进行严密的逻辑推论和思考的必然结果。由于腹部手术或创伤引发的腹腔粘连,导致患者出现慢性腹痛,通过手术松解粘连,症状得到完全的缓解,并且有客观证据证实原来的腹腔粘连已不存在。即使这样,还有逻辑上不完善的可能,即粘连手术虽无直接效用,却因无心插柳的意外功效,即贪夺天功为已有之嫌。

所以照上述的思考,术前进行肠粘连的诊断是不可能的,做出来的也是自欺欺人。因为不仅要求患者腹腔存在粘连,还要证明这粘连和腹痛的因果关系。这只能是事后诸葛亮才能答复的,谁能先知先觉。在气腹造影检查方法问世之前,确认腹腔粘连存在的证据,只能是开腹探查或是腹腔镜检。气腹造影只是部分完成了腹腔粘连的形态诊断问题,而术后肠粘连说的是因果关系。不知道病友们听明白了没有。

因此现今所有的肠粘连病人,即使确认腹腔有粘连,也只能算是疑似病例,要进行外科干预后,根据转归的因果关系,去完善诊断的后一部分,这才是真正的术后肠粘连。只有去分析研究这样病例粘连的形态特点,症状特点,二者时相、位置等诸多相关性,才是真正有意义的工作。

现在患者,只要是术后出现的病痛,查不出具体的原因,就归结于肠粘连,连腹腔究竟存在不存在粘连都说不清,就希望能有好的治疗和疗效,漏诊误诊的因素掺杂其中,即使莫名其妙好了,也不知怎么一回事,这样的案例、经验能有说服力吗?

所以,首先要对那做手术的原因,即促成手术的疾患,如阑尾炎,剖腹产,诊断明确,没有误诊误治,手术成功,而且这种疾患就是靠手术去治愈,没有留下其它后患。比如说,之前做的手术是子宫内膜异位症,这种病本身诊断就不靠谱,手术治疗效果也不好,术后存留症状,就难分清楚是粘连,还是原发病的问题。很多人诊断慢性阑尾炎做手术的,这里面就有诊断不清的问题。有些功能性疾患,如便秘、内脏下垂,做手术的方法本来就不成熟,引发的问题就容易混沌不清了。

其次,是将腹腔粘连的形态诊断确认下来,选择这样的病例进行腹腔镜探查,确认粘连的部位、范围、形态和其它特点,采用最微创的手段进行松解,力争不形成新的粘连。观察术后的症状改善或变化情况,分析它们间的相关性。还有重要的一点,就是术后的复查,确认腹腔粘连的存在与否,这就需要病友们的配合,而病友们只在意症状的好与坏,不在意因和果,这就是医患的差异处。

说了这么多,可否理解些了吗?不要事先给自己贴标签戴帽子,我们只是查找可能的原因,未知的世界大的去了,人类只晓得很少很少的东西,尤其是医学。

谢谢大家,晚安。

这是昨晚一时兴起,给患者的QQ答复,罗列如下,算是一篇文章吧,希望有助于病友对术后肠粘连的理解。

本文系蔡晓军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-03-06 22:04

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