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医学科普

冠心病治疗

发表者:蔡彦力 1158人已读

如何选择冠心病治疗方案,吃药?支架?还是搭桥?
阜外医院   杨秀滨

    大家知道,冠心病的治疗方法可以分为三种,分别是:药物治疗、支架治疗和外科手术治疗,让患者自己选择治疗方案是件极其困难的事。在此,我根据2010年“欧洲冠心病治疗指南”的相关内容,介绍一下我们医生选择最佳治疗方案的依据。恩施州中心医院心胸外科蔡彦力

 

    首先,介绍一下冠状动脉解剖和名称。

    冠状动脉血管是专为心脏自身提供血液供应的血管系统,也是主动脉上的第一对血管分支,分别是左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉的起始段血管虽然较短,但却异常重要,这段血管叫做“左主干”,请大家记住这个重要名字,它会在冠心病的描述中被反复提到;左主干向下分为两支,分别是“前降支”“回旋支”;前降支的再分支叫做“对角支”,回旋支的再分支叫做“钝缘支”。右冠状动脉在远端也分为两支,分别是“后降支”“左室后侧支”,由于前者较后者更重要,所以,我们再描述右冠状动脉病变时更多的是提“后降支病变”。上述这些“名词”是冠心病描述中常常提到的学术名称。

 

    其次,介绍一下冠心病是咋回事。

    由于心脏在人的一生中需要24小时不停的跳动,氧耗量很大;特别是当我们剧烈活动时,氧耗量剧增,这就要求冠状动脉能够源源不断地提供充足的新鲜血液。当冠状动脉发生严重狭窄病变时,就会影响血液的正常供给,表现为心肌缺血,发生心绞痛;当患者活动时,血液供给的缺口量就会加大,心肌缺血更明显。这就是为什么冠心病患者在活动时,容易发生心绞痛的原因。

 

    多重的狭窄需要治疗?

    正常情况下,冠脉系统对血液的供给是有一定富余的,只要冠状动脉血管的狭窄程度小于50%,血管可以通过自身的扩张进行代偿,基本不会影响心肌供血。当重要部位血管发生50%以上狭窄(如左主干和前降支近端部位)或其他部位发生70%以上狭窄时,单纯依靠血管的自身调节就难以满足心肌供血需求,这时就需要相应的治疗了。

    一般来讲,症状较轻的稳定型冠心病病人、或非重要部位冠状动脉小于90%的狭窄,单纯药物治疗可以取得满意疗效,远期生存率良好,不需要进行介入或手术治疗。

不过对于稳定型冠心病患者出现下列情况,就应该考虑介入或手术治疗了。

 

    哪种情况下需要考虑介入或手术治疗?

    我把需要有创治疗的情况列在下表中。在推荐级别中,I” 代表积极推荐有创治疗,“II” 代表推荐有创治疗,“III” 代表不推荐。

冠状动脉病变情况

推荐级别

左主干狭窄 >50%

I

前降支近端狭窄 >50%

I

2支病变或3支病变合并左心功能损害

I

左心室缺血面积 >10%

I

单支通畅血管狭窄 >50%

I

任何>50%的狭窄合并心绞痛,药物治疗不理想

I

呼吸困难或有慢性心功能不全症状,同时心肌缺血面积>10%并有存活心肌,该部位供血血管狭窄>50%

II

非前降支近端病变的“单支”血管狭窄病变,心肌缺血面积不到10%

III

药物治疗后症状消失

III

 

 

    如何选择手术治疗?还是介入治疗?“指南”的推荐如下表。

冠状动脉病变情况

推荐搭桥手术

推荐介入治疗

1支或2支非前降支近端的狭窄病变

II

I

1支或2支前降支近端的狭窄病变

I

II

3支简单的狭窄病变

I

II

左主干开口病变 (单独或合并1支其他血管病变)

I

II

左主干分叉处病变 (单独或合并1支其他血管病变)

I

II

左主干病变+2支病变或+3支病变,危险程度较轻

I

II

3支复杂狭窄病变

I

III

左主干病变+2支病变或+3支病变,危险程度较重

I

III

急性冠脉综合征和急性心肌梗死患者

III

I

 

    从上述表中我们可以发现,冠心病多数情况下应该优先选择冠脉搭桥手术,只有单支或两只简单病变,以及冠状动脉急性闭塞所引发的急性冠脉综合征或急性心肌梗死时,才优先选择介入治疗。这是因为与介入治疗相比,冠脉搭桥手术可以显著提高患者远期生存率,降低血管再狭窄率,显著提高患者治疗的费/效比。

   



有关冠状动脉搭桥手术的几个问题
阜外医院   董超
什么是冠心病

    心脏在人体循环系统中的作用像一个水泵,把血液从压力低的静脉泵到压力高的动脉。如同水泵将水从井里泵入水塔上时电动机需要消耗电力一样,使血液的压力由低到高同样需要心脏消耗能量。这个能量从何而来呢?这个能量从血液中来。血液中的氧气和葡萄糖进入心肌细胞,发生氧化反应,反应过程释放能量,心脏正是利用这个能量工作。所以说,心肌的供血如同水泵的供电一样重要。一旦心肌的供血受阻,哪怕是局部的供血受阻,都会影响心脏的功能。那么,血液是通过什么途径流(医学上称“灌注”)到心肌里的呢?答案是通过冠状动脉。所以冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”,由此可见其重要性。冠状动脉是主动脉的第一对分支,它起自主动脉根部,一般情况下分左右两支,左冠状动脉又分为两大支。这就是为什么医生常说“冠状动脉三支病变”的道理。

    冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病,其基本的病变就是冠状动脉壁内的粥样斑块堵塞部分或全部冠状动脉管腔,导致后者狭窄,致使血流受阻。当心肌缺血时,心肌细胞可能出现的功能损害大致有三种。一是心肌细胞缺血,导致其收缩力减弱,同时病人有心绞痛发作。二是心肌细胞坏死,导致心肌细胞失去收缩功能,临床上称为心肌梗死。同时,组织的坏死,可以导致乳头肌断裂、室间隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌细胞呈现“冬眠”状态,既不坏死,亦无收缩功能。在第一种和第三种情况下,当心肌的血液供应恢复时,心肌的收缩功能可以恢复。而第二种情况下,心肌的收缩功能就永远丧失了。换句话说,发生心肌缺血时,如果及时恢复缺血心肌的供血,则心脏的功能得以保存和恢复;如果已经发生心肌梗死,则心脏功能肯定受到无法恢复的损害。

 

 

除了冠状动脉,人体上其他血管有类似的病变吗?

    有。中、小动脉粥样硬化是一个系统性疾病,系统中各个部分的病变程度可能是不均一的,冠状动脉粥样硬化只是这个系统疾病当中的一部分。类似冠状动脉粥样硬化的病变在人体其他部位的血管壁上同样可以发生,而且有这样的规律,即:血流量越大的血管,病变发生的概率越高,程度也越重。人体的器官,从维持生命的角度看,其重要性往往和器官的代谢率相关。越是重要的脏器,其代谢率就越高。代谢率高则为其供应其血液的血管内的血流量大。人体高代谢的器官有大脑、心脏、肾脏和视网膜等。这些部位也是中小动脉粥样硬化发生率高的地方。比如大家熟悉的脑梗塞,其病理基础和心肌梗死几乎完全相同。临床上,冠心病人合并肾动脉狭窄、颈动脉狭窄和脑梗塞的不在少数。

冠心病如何治疗?

    治疗冠心病的目的有两个,一是延长病人的预期寿命,二是提高病人的生活质量。目前,冠心病的治疗有三种方法。第一种是药物治疗,即服药控制症状,要点是扩张冠状动脉、减低心脏负荷和抑制血小板聚集。第二种是做经皮冠状动脉介入治疗,就是我们常说的放支架。第三种是冠状动脉旁路移植手术,即冠状动脉架桥。人类已经获得的经验证明,单纯药物治疗的近期及远期效果明显劣于支架和冠状动脉架桥。冠状动脉架桥和介入支架各有优缺点,适应不同的情况。总的来说,冠状动脉架桥手术再血管化充分,缓解心肌缺血彻底,术后效果好,但风险稍大。支架的优点是创伤小,可以多次进行。但是,其适应征窄(尤其不应用于左主干分叉处病变、未控制的糖尿病人及合并心内其他病变需要手术治疗的病人),术后需要再干预(即架桥手术或再次支架)的概率是架桥手术的6-7倍。费用上,如果置入多个支架,可能比手术的花费更贵。在美国,2006年冠状动脉搭桥手术253,000例,冠状动脉支架1,313,000(CABG:PCI=1:5.2)。在中国,2007年冠状动脉搭桥手术估计14,000例(心脏手术14万例,按冠状动脉搭桥手术占总量的10%计算),冠状动脉支架144,673例(CABG:PCI=1:10.3)。并不是中国的病人病情都更适合放支架,也不是中国的医生放支架的技术比外国高。唯一的解释是,由于冠状动脉手术的技术要求高,国内很多医院达不到手术治疗的要求,只能放支架了。有大量的支架病人是不应该放而放了支架的。不按照病情科学地选择治疗方法,对病人造成的损失最大。阜外医院2009年冠状动脉搭桥手术2,104例,经皮冠状动脉介入6,771例(1:3.2)。

 搭桥手术的“桥”是用什么做的?

    冠状动脉架桥手术中所用的血管“桥”,在医学中被称为血管旁路移植物。血管如果可以被当作冠状动脉血管旁路移植物,应该符合几个要求:长度足够,来源广泛,获取时对病人损伤小,血管远期通畅率高。来源最广泛的是人造血管或经过处理的异种动物的血管,但是远期通畅率最低的也是这些血管,所以临床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠状动脉血管桥,通畅率是最好的。自体血管不外乎自体静脉和自体动脉。人体上来源最多、长度最长的血管是下肢的表浅静脉,即大隐静脉和小隐静脉。获取时对病人创伤最大的是胃网膜动脉(开胸搭桥的同时还需开腹取血管)。远期通畅率最高的是胸廓内动脉(亦称为乳内动脉)。因此,如果病人接受的动脉桥数量越多,手术缓解心肌缺血的疗效就持续得越久。当然,用什么桥还要综合考虑病人的情况。获取动脉桥时的创伤都比较大,手术耗时也比较长。

 

 

 

冠状动脉搭桥手术后应注意什么?

    从前面的内容里我们已经知道,冠状动脉架桥手术不能根治冠心病,只能够缓解由于冠状动脉狭窄导致的心肌缺血。美国心脏病协会的指南中指出,接受冠状动脉架桥手术后的病人,其最终死于冠心病的概率大约为50%。究其原因,不外乎有两个,即冠状动脉自身粥样硬化病变的持续发展和新建血管桥上的新发病变及其发展。因此,手术后如何减缓动脉粥样硬化的进展就成为术后治疗的主要任务。降低血脂,控制血糖,控制血压,戒烟,正确的药物治疗,这些都可以延缓病变的发展。

    搭桥手术后的病人应该避免吃的食物大致有:高胆固醇食物,包括:各种动物内脏,所有蛋黄,鱼子,虾蟹(尤其是蟹黄),贝类,无鳞海鱼(带鱼,鱿鱼);高脂食物,包括各种油炸食物,避免摄入过多食用油;饱和脂肪酸,主要是各种动物脂肪,如猪油,牛油,羊油,黄油;含大量反式脂肪酸的食物,如蛋糕,珍珠奶茶,冰激凌等。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化,很多病人的冠心病都与此相关。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化,很多病人的冠心病都与此相关。

    手术后48小时以内就开始并长期持续的口服阿司匹林可以明显提高静脉桥的远期通畅率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果,但长期服用费用较高。他汀类降脂药物是近30年来冠心病药物治疗上最重要的进展。与阿司匹林相同,他汀类药物也可以明显提高静脉桥的远期通畅率。美国心脏病协会的指南中建议,因冠心病接受冠状动脉架桥手术的病人,如果没有禁忌症,无论手术后血脂是否正常,均需服用他汀类降脂药物。需要注意的是,他汀类药物可能会有肝脏损害的副作用,为了不影响术后早期的恢复,阜外医院一般建议病人手术后一个月开始服用(与对阿司匹林的要求明显不同)。服药后一定注意定期化验肝功能,尤其是术前没有服用过的病人。我们有过病人服用他汀类药物后肝功能损害被当地医院误诊为肝炎的病例。

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发表于:2013-07-14 19:19

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