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医学科普

急性心力衰竭的现代管理

发表者:曹佳宁 人已读

急性心力衰竭是指心力衰竭症状和/或体征的急性发作或加重,它是需要进行紧急评估和治疗的一种威胁生命的临床情况,通常导致患者紧急住院。急性心衰为我国65岁以上患者的主要住院原因之一,其中约80%为急性失代偿性心衰。急性心衰的6月再住院率高达50%。

一.急性心力衰竭的现代管理之——病情评估

1.血浆利钠肽(BNP)或 (NT—proBNP),可用于鉴别呼吸源性及心源性呼吸闲难。慢性心衰鉴别时,BNP<35g/L, NT-proBNP<125 ng/L时不支持慢性心衰诊断。急性心衰鉴别时,BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300>450 ng/L,50岁以上血浆浓度>900 ng/L, 75岁以上应>1800ng/L。急性心衰时NT-proBNP水平会受肾功能影响,应根据肾功能不全分层,肾小球滤过率<60>1 200 ng/L。并且血浆利钠肽可用于评估严重程度和预后。

2.依据Killip分级。根据有无心衰临床征象及相应的血流动力学改变严重程度,可分为:Ⅰ级:没有心衰的临床征象;Ⅱ级:肺底有啰音和第三心音奔马律;Ⅲ级:有明显的急性肺水肿;Ⅳ级:心源性休克,低血压(SBP<90mmHg)和外周血管收缩的表现如尿少、发绀和出汗。

3.依据有无充血和周围组织灌注评价。2016年ESC急慢性心衰管理指南根据有无充血表现及低灌注表现将急性心衰分为暖干、冷干、暖湿、冷湿四种类型。低灌注是根据是否存在四肢湿冷、少尿、神志模糊、头晕、脉压小等表现;而有无充血是根据是否存在肺充血、端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难、外周(双侧)水肿、颈静脉扩张、充血性肝大、肠充血、腹水、肝颈静脉回流征等充血表现评估患者。这种评估方法有利于评价心衰的严重程度、指导治疗和判断预后。

4.依据血压。在大多数情况下,AHF患者表现为收缩压保留的(90-140 mmHg)或收缩压升高(≥140 mmHg;高血压性AHF)的心衰。全部患者中只有5-8%表现为低收缩压(即<90mmHg;低血压性AHF),这与预后不良相关,特别是同时存在低灌注时。这是最为简便的评价方法。

二.急性心力衰竭的现代管理之——病因处理

急性心衰的治疗包括两方面:①针对原发病的诊疗,识别导致引起心衰的诱因和病因并进行针对性治疗。②针对急性心衰的处理(药物治疗、氧疗及辅助通气、肾脏替代治疗及循环辅助治疗)。急性心衰处理与病因处理有时同样重要。急性冠脉综合症、高血压急症、心律失常及心脏病瓣膜病等病因治疗策略各有所侧重及不同。

ACS患者合并AHF应尽快进行血运重建。①ACS出现急性心力衰竭或心源性休克并发症患者,应进行急诊有创性检查评价。②STEMI或NSTE-ACS导致心源性休克患者,如果冠脉解剖可以处理,适应急诊PCI。③心源性休克患者,如果冠脉解剖不能通过PCI处理,推荐急诊CABG。由于 STEMI 发生急性严重心力衰竭或心源性休克,无论症状发作后时间延误如何,均应积极考虑直接PCI。而NSTE-ACS也应临床症症状及GRACE等风险评分进行危险分层,从而选择适宜的血运重建时机。

高血压急症发作时,动脉血压迅速而过度增高促发急性心衰,通常表现为急性肺水肿。迅速降低血压作为主要的治疗目标并尽快启动。推荐静脉滴注血管扩张剂,使用袢利尿剂,迅速降低血压(在前几个小时内降低25%,此后谨慎降压),降压治疗与心衰治疗的扩张血管治疗(减轻心脏后负荷)需同时进行。

由于快速型心律失常或严重的心动过缓/传导阻滞的引发的急性心衰,应当紧急用药物治疗、电转复或临时起搏等方法来纠正心律失常。甚至纠正心律失常治疗比心衰治疗更加急迫。

心脏机械原因造成的急性心衰应进行紧急外科手术。以感染性心内膜炎为例,美国指南强调主动脉瓣或二尖瓣的NVE或PVE伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘘引起难治性肺水肿或心源性休克,均应积极进行外科手术治疗,为指南I类推荐。

三.急性心力衰竭的现代管理之——氧疗

吸氧或机械辅助呼吸均为氧气治疗。近年来更加重视无创通气治疗,2016年ESC急慢性心衰管理指南指出对于呼吸窘迫(呼吸频率>25次/分,SpO2<90%)的患者应考虑无创正压通气(CPAP,BiPAP),并尽快开始,以减轻呼吸窘迫和降低气管内机械插管率。由于无创正压通气可降低血压,对于低血压的患者应慎用,并注意监测血压。

四.急性心力衰竭的现代管理之——容量管理

利尿治疗是急性心衰治疗的基石。襻利尿剂的静脉应用始终是急性心衰的首选。对于所有入院时有液体潴留体征/症状的急性心衰患者,建议静脉用袢利尿剂以改善症状。建议在用药时定期监测症状、尿量、肾功能和电解质水平。利尿剂抵抗或利尿剂不能奏效或对于难治性容量负荷过重和急性肾损伤时可考虑超滤治疗。难治性容量负荷过重患者肾脏替代治疗指征:对补液措施无效的少尿;严重高钾血症(K+≥6.5 mmol/L);严重酸中毒(pH<7.2);血清尿素氮水平≥25 mmol/L(≥150 mg/dL);血肌酐≥300mmol/L(≥3.4 mg/dL)。

五.急性心力衰竭的现代管理之——经皮机械辅助治疗

机械辅助的指征包括心脏功能的恢复(bridge to recovery,BTR)、决策前过度(bridge to decision,BTD)、心脏移植前的过渡治疗(bridge to transplant,BTT)及永久植入(destination therapy,DT)。而急性心衰的经皮机械辅助治疗主要用于BTR:治疗各种心室功能有可能恢复的心源性休克心律失常,前者包括心脏术后低心排综合征、心肌梗死后心源性休克,急性心肌炎;BTD:部分患者在未决定下一步治疗前接受MCS治疗。包括IABP、Impella、ECMO、TandemHeart,其优点是快速植入、避免开胸、心衰恢复后更容易移除。

尽管目前的研究对于经皮心脏机械辅助治疗的临床效果并不确定,需要等待更多的临床研究。经皮心脏机械辅助治疗仍可以作为急性期稳定生命体征的桥梁治疗。帮助患者有机会接受更加有针对性的、有效的治疗。

综上,急性心衰起病急骤、变化迅速、危及生命,需要立即抢救。急性心衰疾病复杂,随着认识的发展和新技术的应用,强调心脏工作团队配合作战。我们期待新技术的应用将给急性心衰患者带来更多的获益。

本文系曹佳宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-06-27