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医学科普

特殊类型椎间盘突出症的治疗选择

发表者:常峰 1402人已读

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性,纤维环破裂和髓核组织突出压迫或刺激相应水平的一侧或两侧的神经根或马尾神经所引起的一系列症状和体征,是骨科最常见的病症之一,症状体征表现不一,分类方法多种多样,在诊治方面存在很多问题。由于病因病理复杂,临床上有非手术,微创和手术等治疗方法,疗效差异较大。结合临床工作中常见的腰椎间盘突出类型仅就手术方式的选择上谈谈自己的体会,共大家参考。山西省人民医院骨科常峰

1 青少年型 青少年时期椎间盘较少发生退变,因此青少年腰椎间盘突出症发病率较低,但发病机制临床表现与成人有明显区别,再考虑其今后工作生活及腰部功能的保护方面,在手术方式上不宜采用大开刀固定融合手术,多采用小切口开窗髓核取出术治疗,手术过程尽量减少创伤,保留椎板,不破坏关节,避免广泛探查,术中尽可能取净胶冻状的髓核组织,以免术后复发,但手术仍需剥离椎板后方肌肉和部分椎板切除进入椎管,方可牵开硬膜囊和神经根显露突出间盘组织,易造成神经损伤和粘连等。而椎间孔镜技术的出现是腰椎间盘突出症治疗史上的革命性的改变,对于青少年时期的椎间盘突出症而言,椎间孔镜技术微创治疗具有非常明显的优势:微创、不切除脊柱解剖结构、不破坏脊柱稳定性、不需内固定、保留了脊柱运动功能、避免了因固定导致的相邻节段退变的加速,亦即延长了脊柱功能正常使用时间;对椎管内干扰少,神经粘连少,恢复快等优点,我们已做了大量病例并取得了很好的效果。

2 老年型 老年人腰椎间盘突出症状不典型,病程较长,反复发作,常继发不同程度的腰椎管狭窄,且多合并有基础疾病,以致开放手术耐受性差或成为禁忌症,而放弃手术治疗,使老年人长期遭受到疾病的折磨,非常痛苦。椎体滑脱常被认为是脊柱不稳定的表现,需要复位固定。传统的方法是后方入路椎板切除、椎管减压,不仅创伤大、出血多、恢复慢,而且影响腰椎的稳定性。合并退变性椎体滑脱的老年患者,多表现为神经根受压症状,病程较长,腰部症状已不明显,初期滑脱不稳定表现很大部分已经自行稳定,只要进行神经根减压松解即可达到治疗目的。如经后路开放手术,腰椎稳定性必将受到进一步的破坏,需要椎间融合和经椎弓根螺钉内固定术,手术创伤更大,常使医患双方都惧怕风险而放弃手术,而无法得到治疗。近年来,随着对其病理机制认识的不断深入和技术的进步,提出了“精准脊柱外科”手术的理念,更小的侵袭减压手术渐成趋势。因此,对于年龄较大的无法耐受手术的老年患者;且基础疾病不能接受开放手术者;经临床评估无明显不稳定的间盘突出患者或合并退变性滑脱者,椎间孔镜技术可以达到直视下减压松解受压神经根的目的,而又不破坏脊柱的稳定性,创伤小、出血少、并发症少、、恢复快、痛苦小、花费少、安全有效等,多数病人可以耐受。笔者临床应用均取得了满意的效果。因此,椎间孔镜技术不失为老年患者一种可以选择的有效治疗方法。

3 多节段型 多节段性腰椎间盘突出症其临床表现和体征有其多变性和复杂性,可为单一或多根神经受压的临床表现。受压神经可以是相邻的,也可以是间隔的;可以发生在单侧、也可以发生在双侧不同间隙。常伴有椎管及侧隐窝狭窄,临床上诊断困难,要结合CT,MRI,CTM,X线片或椎管造影与症状体征才能做出更准确的诊断。尽管复杂,但多可找到责任节段,因此,手术方法的选择上要根据病变部位、节段数进行损伤小而有限的手术。准确判断病变节段及不同的退变形式是手术成功的关键。如果诊断明确椎间孔镜技术是可以选择的有效方法,具有创伤小、恢复快、安全可靠、费用低等优点。如存在多节段病变或不稳定就需要开放减压和固定融合,这种情况一般很少,而且目前已经成功开展了在椎间孔镜微创减压的同时予以经皮固定术,使微创治疗的效果明显提高,应用范围不断扩大。

4 极外侧型 极外侧型腰椎间盘突出症是指突出的椎间盘位于椎弓根缘以外,其症状、体征、治疗方法均不同于常见的后外侧型突出。这种类型是椎间孔镜技术应用最早、最容易完成,效果最好的病变类型。传统方法是分别采用经后正中入路椎板扩大开窗术,椎间孔切开和椎弓根螺钉内固定植骨融合术或肌间隙入路髓核摘除术。极外侧型易误诊或漏诊,是腰椎间盘突出症术后效果不佳的常见类型。

5 破裂型 根据国际腰椎研究会(issls)分类方法,后纵韧带下脱出、后纵韧带后脱出及游离型为破裂型突出。一旦确诊应尽早手术,一般选择传统的经典椎板间开窗或半椎板切除,要充分暴露椎间隙和椎管内游离的髓核。取出块状髓核组织,再沿神经根寻找破裂口,取净破裂口周围所有间盘组织和椎间隙内髓核。这也是椎间孔镜微创技术很容易完成的病变类型,不会造成脊柱结构的破坏,应予选择。但如髓核游离到硬膜囊后方就需要后入路手术治疗。

6 钙化型 钙化型腰椎间盘突出是指脱出的间盘组织坏死,钙盐沉着变成骨性结节,属不可逆型椎间盘突出。一旦确诊应首选手术治疗,手术方法根据患者年龄,有无椎管狭窄,采用半椎板或全椎板切除。术中要仔细分离,充分松解粘连才可牵拉神经根,切除硬化组织以环钻一次性取出为佳,亦可采用小骨凿环形凿下,铲平周围骨赘再取出深面髓核组织。近年来随着镜下操作器械的发展,这种类型已经椎间孔镜技术得到满意的治疗,临床已有大量应用。

7 合并有椎管狭窄型 腰椎间盘突出病人常合并有椎管狭窄,尤其是侧隐窝狭窄,正确判断有无椎管狭窄,对决定手术方式非常重要,单行髓核摘除而不扩大狭窄的侧隐窝,术后将有截瘫的危险。手术方式应采用①半椎板切除局限性减压髓核摘除术,侧隐窝扩大,神经根松解。②后路全椎板切除充分减压、侧隐窝扩大、髓核摘除、椎体间植骨术。③近年来随着镜下操作器械的发展,这种类型也已经椎间孔镜技术得到满意的治疗,临床已有大量应用。

8 合并有马尾神经受压型 该型患者除有椎间盘突出的体征外,还有双下肢感觉障碍,肌力减弱,大小便功能障碍等。主要为中央型或“死骨”型突出,应尽早手术解除压迫,以防神经变性造成不可逆损害。宜采用全椎板切除摘除突出的椎间盘方法,术中除摘除突出的椎间盘外,还要注意将椎板间和上位椎板下起始部位的黄韧带完全咬除以获得椎管内软组织成分的完全减压和松解,近年来随着镜下操作器械的发展,这种类型已经椎间孔镜技术得到满意的治疗,临床可以选择应用。

9 合并有腰椎不稳定型 腰椎间盘突出症常合并有腰椎不稳或滑脱,术前x片必须包括正侧位,过伸过屈位,如果邻近椎间隙成角超过15°或椎体间位移超过3mm即诊断腰椎不稳或滑脱,手术方式应采用全椎板切除,侧隐窝扩大,髓核摘除,椎间植骨或横突间植骨加椎弓根内固定术,这样在处理椎间盘突出的同时固定了腰椎,可避免因腰椎不稳需进行的二次手术,减轻患者痛苦。但近年已有大量微创固定融合的报道,也必将成为未来发展趋势。

10复发性腰椎盘突出是指腰椎间盘切除术后同一节段同侧或对侧间盘组织再次突出压迫神经根。术后复发是椎间盘突出再手术的主要原因,复发率为5%~11%。传统治疗方法仍以经典的后路椎板切除减压髓核摘除为主,但因初次手术所造成的局部解剖结构改变和椎管内外不同程度的纤维瘢痕粘连,使腰椎间盘的翻修手术不但具有较高的手术并发症,如硬脊膜的撕裂和神经根的损伤,以及小关节突破坏所造成脊柱不稳,而且还具有较高的手术操作难度,极高的神经根和马尾神经损伤风险。为提高手术的安全率和降低手术操作的难度,充分的解剖结构显露、广泛的软组织剥离和从邻近节段未手术的椎板间隙入路是腰椎间盘翻修术最常采用的手术方法。扩大减压常会造成脊柱稳定性的进一步破坏,需同时行椎间植骨加椎弓根内固定融合术,手术时间长、出血多、风险大、并发症多,已有诸多教训。尽管后路METRx的腰椎间盘微创翻修术已有成功的报道,但因需经原切口进入,手术难度仍然很大,存在一定的挑战性和局限性。椎间孔镜技术经侧方椎间孔入路避开了初次手术在后方形成的瘢痕组织并降低了硬膜囊撕裂和神经损伤的风险。工作通道是通过扩孔钻获得,无需干扰瘢痕组织可以直接切除突出椎间盘等压迫神经组织,达到直视下减压的目的。术中即可观察到神经搏动与心跳一致是神经充分减压的标志。我院复发性腰椎盘突出症均经椎间孔镜技术治疗取得了满意效果,无并发症发生,其与后路开放手术和后路镜相比有着非常明显的优势。

      综上所述,大部分腰椎间盘突出症可经椎间孔镜技术微创治疗,创伤小、恢复快、安全可靠,疗效好、费用低,必将成为未来发展的趋势。

 

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发表于:2013-08-04 16:54

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