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学术前沿

腹主动脉瘤开放和腔内治疗的合理选择

发表者:常耀文 840人已读

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)的定义是指腹主动脉管壁永久性、局限性扩张超过正常血管直径的 50%,通常情况下,腹主动脉直径超过 3cm 即可诊断腹主动脉瘤。其自然发展过程包括瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成的附壁血栓,因此,腹主动脉瘤最常见的并发症为:瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压,一旦发生后果严重。目前,针对腹主动脉瘤的治疗主要有两种方法:开放手术及近 20 年迅速发展起来的血管腔内修复术。

最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于 20 世纪 60 年代,经过国内外临床医师的不断总结和创新,已经成为治疗腹主动脉瘤的经典术式。Parodi 等[1]于 1991 年首次报道采用经股动脉的腔内修复术(Endovascular aneurysm repair,EVAR)治疗腹主动脉瘤,血管腔内治疗技术以及相关器材得以在近 20 年飞速地发展,开放手术的统治地位受到了很大的冲击。如何选择合理的术式使患者得到更快且更安全的康复,是目前血管外科医师所必须关注的焦点问题。

1.两种方法手术适应证的对比

在临床工作中可以发现,治疗腹主动脉瘤的目的均为预防主动脉瘤破裂或是对破裂主动脉瘤的修复,因此开放手术和 EVAR 的适应证有许多相似之处。一般来说,腹主动脉瘤手术治疗的适应证是:(1)腹主动脉瘤直径﹥5.0cm;( 2)患者存在腹主动脉瘤破裂的高危因素,如高血压病、慢性阻塞性肺疾病等;(3)腹主动脉瘤体扩大速度半年﹥0.5cm;( 4)有剧烈腹痛怀疑破裂的腹主动脉瘤。

两种手术方法的选择取决于详细而准确的术前评估,包括动脉瘤解剖条件、临近腹腔器官的受累情况、全身血流动力学状况、重要器官的功能、合并疾病、年龄等。腹主动脉瘤腔内治疗由于涉及支架的输送、释放、固定以及隔绝效果等一系列问题,对动脉瘤、腹主动脉及入路血管的形态有很高的要求,故术前需仔细测量瘤体、瘤颈、入路血管等各种重要参数。若出现以下各种征象[2]:( 1)腹主动脉瘤已经破裂,血流动力学情况极不稳定;(2)动脉瘤近端瘤颈长度﹤10mm,直径﹥28mm,瘤颈与主动脉成角﹤120°;( 3)腹主动脉瘤体本身近、远端成角小于 120°;( 4)瘤颈严重钙化、瘤腔内附壁血栓形成﹥50%;( 5)肾动脉下正常主动脉段﹤1.5cm,不足以作为锚定区;(6)腹主动脉瘤已累及重要腹主动脉分支血管;(7)存在严重复杂入路血管情况;(8)严重肾功能不全,尿毒症,以及证实造影剂过敏,表示不适合 EVAR,宜首选传统开放手术。另外,如果腹主动脉瘤侵犯了腹腔脏器、引起肠道出血、发生主-腔静脉瘘、伴有脓毒血症等感染征象等,也是开放手术的指征。

相反,在患者血流动力学稳定,瘤体、瘤颈等参数符合腔内治疗标准,近远端有足够的锚定区,采取开放手术及腔内治疗均可的情况下,创伤较小,术后死亡率低的 EVAR 拥有更加明显的优势[3]。对于一些高危患者,如高龄,存在不稳定性心绞痛、近期心肌梗死等心脏疾病以及严重 COPD 等呼吸系统疾病,而肾功能相对较好,也可首选 EVAR 治疗[4]。

2. 两种方法术前评估的对比

腹主动脉瘤开放手术的成功率与患者术前心脏功能的好坏息息相关,若患者心功能差,或有十分严重的冠心病,则即使手术成功了,仍可能因手术创伤大而诱发心功能衰竭或急性心肌梗塞。因此术前要详细评估患者的心脏功能,可从心电图、超声心动图等检查方面发现问题,必要时要做冠脉 CT 检查。除此以外,术前还需对患者的肺肝肾功能进行仔细的评估,防止出现相应脏器的功能不全。

EVAR 对患者的全身状况影响较小,故对心肺功能的要求没有开放手术那么严格。但需重视对患者肾功能的评价,防止术后发生造影剂相关肾病。另外,由于 EVAR 对动脉瘤及入路血管有较高的解剖学要求,因此术前应用良好的 CTA 资料,并由有丰富腔内操作经验的血管外科医师评估患者近远端锚定区、瘤体瘤颈相关参数及入路血管条件,并选取合适的覆膜支架。

需要注意的是,对于破裂腹主动脉瘤患者,需要争分夺秒以抢救生命。传统的观点是破裂腹主动脉瘤为腔内治疗的禁忌,需急诊外科开放手术处理,但即使外科手术的技巧不断进步,破裂腹主动脉瘤的死亡率依然高达 50%左右[5]。来自欧美的一些大规模研究表明,越来越多的破裂腹主动脉瘤患者选择 EVAR 治疗,因为 EVAR 带来了较低的病死率、更少的住院天数及更高的出院率[6, 7]。

3. 两种方法并发症的对比

术后并发症可分为系统性并发症及局部并发症。系统性并发症主要包括术后心肺功能障碍及胃肠道功能障碍;而局部并发症则指术后出血、输血、人工血管感染、早期再干预、二次手术等。比较特殊的还有 EVAR 相关并发症。

3.1 系统性并发症

传统开放手术时血流动力学变化较大,对于术前全身状况不佳、心肺功能储备较差的患者,术后气管插管拔管困难、心力衰竭、呼吸道感染率均明显上升;另外,开放手术要求术野暴露清楚,创面巨大,有可能造成胃肠道缺血导致术后消化功能紊乱及菌群失调。EVAR切口较小,术后伤口感染率低;手术对呼吸、胃肠道的影响也较小,术后呼吸功能障碍的发生率也较低,胃肠道功能恢复快。

3.2 手术出血及输血

开放手术的失血量远远高出 EVAR 的失血量,另外术后吻合口渗血或出血也是患者失血的重要因素,可知开放手术输血的可能性及输血量均明显增加。有研究表明,开放手术平均需输注 2.1~4.0 个单位的红细胞悬液,而 EVAR 则几乎不需要输血或仅需少量输血,需求量平均仅为 0.2~0.9 个单位[8]。

3.3 二次手术

再次手术的内容包括支架再次植入、因支架内漏导致不良后果需再次EVAR或开放手术、处理支架移位导致邻近及远端血管堵塞、动脉瘤继续增大需开腹手术等。EVAR实验表明,EVAR组的二次手术率高达15.3%(81/529),而开放手术组仅为7%(36/519)[9];荷兰的DREAM实验也表明二者的数据分别为12.9%(22/171)和5.2%(9/173)[10];OVER实验的数据分别为13.7%(61/444)和12.6%(55/437)[11]。以上不同地区的大样本随机对照的前瞻性实验数据说明,EVAR中晚期干预率明显较开放手术高,而各型内漏为国内外二次手术的首要原因[12]。

3.4 支架相关并发症

支架相关并发症主要指支架折叠、移位、断裂,支架内血栓形成,内漏的发生及血管壁或动脉瘤破裂,其中各型内漏为 EVAR 最常见的并发症。随着 EVAR 技术的不断成熟,并发症的发生率及严重程度在不断下降。Pitton 等[13]发现在内漏程度﹤10%的情况下,瘤体可以逐渐缩小,并不需二次 EVAR 干涉。但是,从总体来说,开放手术的并发症仍比 EVAR要少,而远期并发症发生率更少。EVAR 实验发现,腔内治疗并发症的发生率高达 35%(186/529),而开放手术仅为 8%(44/519)[9];DREAM 统计了非系统性并发症的发生率,EVAR 组和开放手术组的数据分别是 16.4%(28/171)和 8.6%(15/174)[10]。但由于 EVAR技术及材料工艺仍在不断的发展之中,所以有必要对相关指标进行长期随访观察及更详尽的评估。

4.两种方法死亡率、生存率及成本效益的对比

4.1 术后30天病死率

大量随机对照实验报道了 EVAR 及开放手术术后 30 天病死率。EVAR 研究中术后 30天病死率分别为:1.7%(9/532)和 4.6%(24/518),两者差异有统计学意义[9];DREAM实验中分别为 1.2%(2/171)和 4.6%(8/174),两者差异有统计学意义[10];OVER 实验分别为 0.5%(2/444)和 3.0%(13/437),两者差异具有统计学意义[11]。由此可显示 EVAR在早期生存率上的优势所在。

4.2 中远期全部原因致死率及动脉瘤相关致死率

大量随机对照实验报道了 EVAR 及开放手术中远期全部原因致死率及动脉瘤相关致死率。EVAR 实验分别为:15.5%(81/523)vs14.4%(71/493)和 1.3%(7/523)vs0.4%(2/493)[9];OVER 实验分别为 6.1%(27/444)vs6.6%(29/437)和 1.3%(6/444)vs2.9%(13/437)[11],差异均无统计学意义。以上数据说明,与开放手术相比,EVAR 在中远期病死率上并无明显优势,且有更高的再次手术几率。故对于相对年轻、预期寿命较长的患者,应尽可能选择开放手术治疗[14]。

4.3 成本效益

在治疗费用方面,EVAR实验[9]中患者4年的平均住院费:EVAR为13257英镑,开放手术为9946英镑,相差3311英镑。韩国的一项研究也表明,对整个病程的统计,EVAR在费用上远远高出开放手术治疗[15]。其主要原因来源于人工耗材的花费。

5 总结

总之,无论 EVAR 还是开放手术,均有着不断发展和改进的空间。2009 年,Mani 等[16]统计了近 20 年 12834 例腹主动脉瘤患者的治疗情况。结果表明,无论采取何种术式,腹主动脉瘤的总体治愈率在不断提高。我们应当根据自身技术水平及具体条件,严格掌握手术指征,本着为患者谋求最大治疗效果的目的客观地评价及选取最有利于患者的手术方式。我们既要不断提高血管腔内技术,也不能放弃传统的开放手术,这样,我们才能必须根据患者实际情况实施个体化治疗,使腹主动脉瘤的治疗继续蓬勃发展。

参考文献

[1] Parodi J C, Palmaz J C, Barone H D. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J]. Ann Vasc Surg, 1991,5(6):491-499.

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[3] Greenhalgh R M, Brown L C, Powell J T, et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm[J]. N Engl J Med, 2010,362(20):1863-1871.

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[5] Bown M J, Sutton A J, Bell P R, et al. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair[J]. Br J Surg, 2002,89(6):714-730.

[6] Schermerhorn M L, Bensley R P, Giles K A, et al. Changes in abdominal aortic aneurysm rupture and short-term mortality, 1995-2008: a retrospective observational study[J]. Ann Surg, 2012,256(4):651-658.

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[10] Prinssen M, Verhoeven E L, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms[J]. N Engl J Med, 2004,351(16):1607-1618.

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发表于:2016-02-22 12:19

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