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直肠类癌知多少

发表者:李阳 人已读

类癌是一种起源于嗜银细胞的低度恶性神经内分泌肿瘤,初起时属良性,后期则可转变为恶性并可发生转移,但又不同于腺癌,故称为类癌。类癌又称嗜银细胞瘤,属于胺前体摄取与脱羧作用(APUD)系统,是胃肠道最常见的神经内分泌肿瘤,而且是神经内分泌肿瘤中组织分化较好、生长缓慢、界于良性与恶性之间的、较少发生转移的低度恶性肿瘤,但具有潜在的恶性和转移复发的潜能。随着疾病预防知识的普及、人们对结直肠肿瘤的重视、结肠镜检查在结直肠癌普查的广泛应用,直肠类癌的发病率有明显增加的趋势。直肠类癌的症状隐匿,缺乏特异性,并且常因无嗜银性而不出现类癌综合征,故早期诊断仍较为困难,误诊率较高。

1. 消化系统类癌的分类

根据胚胎发育来源,可将类癌分为:①前肠类癌:包括胃、十二指肠、胰腺、上段空肠;②中肠类癌:包括下段空肠、回肠、盲肠、阑尾;③后肠类癌:包括结肠和直肠。前肠类癌和中肠类癌含有亲银细胞,可分泌活性物质血清素、5-羟色胺,如果其分泌量超过了肝脏的降解能力时,可出现面部潮红、支气管痉挛、静脉毛细血管扩张等表现,为类癌综合征症状。后肠类癌基本不含亲银细胞,24 h血清素代谢产物5-羟吲哚乙酸及5-羟色胺基本正常,故直肠类癌很少表现类癌综合征症状。

2. 直肠类癌的诊断

2.1 临床表现 ?直肠类癌在任何年龄段都可以发生,早期没有特异性症状,最常见的是肛门、直肠不适,其次是直肠出血。随着病情发展,可出现排便习惯的改变、直肠刺激症状、黏液血便、便秘和肛门疼痛症状等。因其为非分泌性的肿瘤和所含激素无活性,临床上类癌综合征症状极为少见。

2.2 组织病理学 ?类癌确诊主要依据组织病理学和免疫组化分析。镜下观察,瘤细胞形态较一致,多为小圆形或多角形,包含致密的神经内分泌颗粒。因缺乏常见的恶性肿瘤标准,镜下良性和恶性之间很难鉴别。免疫组化分析是类癌诊断和鉴别诊断的可靠手段,嗜铬粒蛋白A(CgA)是神经内分泌颗粒基质的一种特殊成分,为显示神经内分泌细胞敏感、特异性较强的标记物;Ki-67的阳性率对评估类癌细胞的增殖活性及判断预后有重要意义,Ki-67的阳性率低表明直肠类癌增殖活性较低,预后较好。

2.3 良恶性程度判断 ?直肠类癌从组织病理学上较难判断其恶性程度。一般通过肿瘤大小、浸润深度、淋巴管浸润及有丝分裂率作为评估恶性程度的有效指标,肿瘤直径 > 2.0 cm者60%~80%有转移,1.0~2.0 cm者10%~15%有转移,< 1.0 cm者转移不足2%,可将肿瘤直径 < 2.0 cm作为判断良恶性直肠类癌的参考指标。

2.4 直肠指诊和结肠镜检查 ?直肠类癌多在直肠指诊和结肠镜检查时偶然发现。直肠指诊可触及直肠黏膜下小而硬的圆形、光滑、界限清楚的结节,有一定的活动度。结肠镜表现为黏膜下肿瘤突向肠腔内,广基隆起,黄色或苍白色,质地较硬。结肠镜下取活检常因取材较浅而漏诊或误诊,故应尽量深取或内镜下完整摘除全瘤。

2.5 超声内镜检查 ?普通结肠镜很难判断直肠类癌的真正大小、肠壁起源和组织学特征。确定肿瘤浸润深度最有效的方法是超声内镜检查,超声内镜能显示直肠壁的整个结构,显示病灶与直肠壁各层次的关系,明确直肠类癌的肠壁来源、大小、内部回声性质、边界、有无肌层和周围血管浸润、侵犯的层次和肠周淋巴结有无肿大,从而使局部分期成为可能,并与其他黏膜下肿瘤和腔外压迫鉴别。直肠类癌超声内镜表现为黏膜下低回声区呈圆形、椭圆形肿块,边缘清晰,外型光滑。

3. 直肠类癌的治疗

直肠类癌的组织学表现类似恶性肿瘤,但生物学行为更趋向于良性病变,故其治疗措施及预后明显不同于直肠腺癌。处理上应掌握原则,治疗得当,以免影响预后。完整地切除病灶是最有效的措施。肿瘤直径 < 1.0 cm者多局限于黏膜下层,转移率低于2%,可行局部切除术;直径1.0~2.0 cm者转移率10%~15%,浸润浅肌层但无淋巴结和远处转移者应行扩大的局部切除术;直径 > 2.0 cm者转移率60%~80%,浸润到深肌层以外且有淋巴结转移者应行根治性手术。随着超声内镜和内镜下治疗技术的发展和广泛应用,可以早期发现直肠类癌并进行治疗,避免手术范围的过大或不足。临床上通过直肠指诊和超声内镜等判断肿瘤的大小、浸润深度、淋巴结情况选择最佳治疗方式,既避免切除不足,又防止过度治疗。

3.1 内镜下治疗

3.1.1 内镜下息肉切除术 ?直肠类癌内镜下完全切除标准为基底无类癌组织残留,各边缘0.2 cm以上非类癌组织。因为直肠类癌多位于黏膜下层,所以目前公认无黏膜下注射的息肉切除术是不合适的选择。

3.1.2 内镜下黏膜切除术(EMR) ?内镜下黏膜切除术是先行黏膜下注射,然后直接应用圈套器圈套或应用圈套结扎器负压吸引后对类癌圈套结扎,形成息肉样隆起,在根部电切切除。此法切除组织较深,可以避免类癌组织的残留。肿瘤直径 < 1.0 cm且局限于黏膜层的直肠类癌行内镜下黏膜切除术治疗安全可靠,且可保留肛门功能。但内镜下黏膜切除术对于较大的黏膜下肿瘤,只能通过分块切除的方法来进行,不能获得完整的病理学诊断资料,肿瘤残留、复发的概率也大为增加。

3.1.3 内镜黏膜下剥离术(ESD) ?内镜黏膜下剥离术切除消化道较大的平坦病变、早期癌和黏膜下肿瘤,取得了较好的效果。内镜黏膜下剥离术治疗具有以下优势:可以大块、完整地切除较大的病变,避免分块内镜下黏膜切除术带来的病变残留和复发,对完整切除的病变组织进行全面的病理学检查,充分体现微创治疗的优越性。

内镜黏膜下剥离术的完整切除率高,并发症少,比较内镜下息肉切除术(无黏膜下注射)和内镜下黏膜切除术彻底、有效和安全。内镜下治疗的常见的并发症,首先是出血,切除越深,出血发生率越高,因此术中必须充分止血;其次是穿孔,一般术中能及时发现,穿孔一般较小,应用止血夹往往能夹闭,由于术前进行过肠道准备,穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻,结合术后保守治疗一般可以避免外科手术。操作过程中,要始终保持视野清晰,剥离过程中反复黏膜下的注射。

3.2 经肛门内镜的显微手术(TEM) ?经肛门内镜的显微手术的手术指征是距肛缘为5.0 ~ 15.0 cm的直肠良性肿瘤、风险较低的T1期直肠癌、经超声内镜检查除外浸润的早期直肠类癌、直肠间质瘤以及诊断不明的直肠黏膜下结节等。直肠类癌若肿瘤直径 < 2.0cm、浸润深度未超出黏膜下层、无淋巴结转移者,可行经肛门内镜的显微手术局部切除。经肛门内镜的显微手术操作过程中必须及时止血,并可用可吸收线缝合创面,既能止血,也可以保护创面。为避免肠穿孔,常规术前肠道准备,术中发现穿孔及时缝合,术后积极保守治疗。比较少见的是直肠阴道瘘,对位于直肠阴道相交段的病灶,严格掌握切除深度,始终保持视野清晰,充分认清操作的层面,尽可能在黏膜下层完成操作。如不具备经肛门内镜的显微手术显微仪器,经肛门入路手术切除低位直肠类癌也是一种较理想的手术方式。

3.3 根治切除术 ?若肿瘤直径 > 2.0cm、有淋巴结转移、局部切除发现肌层有浸润、表面有明显溃疡、反复多次行局部切除或伴发其他肠道恶性肿瘤者,应按直肠癌根治范围行根治性切除。如果组织学检查提示为不典型性类癌,即使很早期的直肠类癌也会表现出恶性倾向,需行根治性切除。

总之,直肠类癌临床表现缺乏特异性,直肠指诊及内镜检查有助于早期发现,组织病理学和免疫组化分析可确诊,内镜下切除是一种效果确实的方法,预后主要取决于早期发现、早期确诊及早期治疗。随着认识加深、医疗器械更新和技术发展,直肠类癌的治疗效果和预后会越来越好。

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发表于:2016-03-26 23:14

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