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学术前沿

食管上段胃粘膜异位症研究进展

发表者:常玉英 2650人已读

四川省第四人民医院消化内科常玉英

来源:中华消化杂志作者:钟雪晴 杨云生

食管上段胃黏膜异位症 (heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus,HGMUE) 是在食管上段出现的岛状异位胃黏膜,因多出现在颈段食管,也被称为“入口斑 "或“颈段食管入口斑"。少数情况下,异位胃黏膜也可出现在食管的中段或下段。

之后发现异位胃黏膜可出现在消化道的多个位置,十二指肠、空肠、结肠甚至胆囊中都有发现。大部分学者认为食管异位胃黏膜是先天发育造成的,也有学者认为是后天获得的。据报道,内镜下食管上段异位胃黏膜的检出率在 0.16%~1 3.80%,而尸检检出率最高达 70.O%。

国内报道内镜下 HGMUE 检出率最高为 4.9%,比国外检出率低,回顾性研究的检出率明显低于前瞻性研究,这两种现象可能与是否注意发现 HGMUE 有关。众多研究表明,HGMUE 与很多临床症状相关,因此对 HGMUE 的诊断与治疗也成为当前研究热点。

一、组织病理学

食管入口斑大小不一,直径可为 O.2~5.Ocm;大部分是单发的,也有多发的,多发的一般集中在一起,形状有圆形及椭圆形,多数表面呈平坦光滑状,也有的表面隆起或凹陷;而食管环周斑块则较少见。HGMUE 黏膜组织学表现大部分都是胃底型或贲门型 (可达 98%),即很多都含主细胞或壁细胞;其次为胃窦型及胃体型。然而,异位胃黏膜的组织学成分有多种,局灶有胰腺腺管样、胰腺腺泡样或小肠上皮化生等变化。

与 Barrett 食管不同,绝大多数观点认为异位胃黏膜癌变的概率极低,但也有少数报道与异位胃黏膜有关的异型增生甚至癌变,至今报道的与食管异位胃黏膜有关的腺癌不到 5O 例。Malhi—Chowla 等发现在有异型增生的 Barrett 食管患者及有腺癌的患者中,HGMUE 的发生率达 1/3。因此,有高级别上皮内瘤变或腺癌的患者是否更容易发生 HGMUE 还有待验证。

二、发病机制

目前,对于 HGMUE 的来源有 3 种观点。不同于 Barrett 食管,最普遍的观点认为 HGMUE 来源于先天胚胎发育时的残留。胚胎发育过程中,从食管中间开始,鳞状上皮开始取代柱状上皮,这一事件在食管上段最后发生,因此残留异位胃黏膜的最常见部位为食管近端,其次为食管下段。异位胃黏膜和胚胎胃的免疫组织化学特征相似也论证了这一说法。

而另外一个假说则认为如 Barrett 食管一样,HGMUE 是由于慢性酸腐蚀或其他慢性损伤导致的柱状上皮化生。Meining 和 Bajbouj 认为是食管囊破裂导致的。

很多报道都证实了 HGMUE 可分泌酸。Hamilton 等在用促胃液素刺激后用刚果红染色的方法证实了 HGMUE 可分泌酸,Galan 等用食管动态 pH 测定方法证明了这一点。同时,壁细胞的存在也印证了 HGMUE 可分泌酸。H2 受体拮抗剂或者 PPI 能使癔球症、咳嗽、声嘶、烧心等症状得到一定程度缓解。一般来说,HGMUE 面积越大,其能引起症状的概率就越高。

酸是引起食管上段异位胃黏膜症状的主要原因。有些异位胃黏膜上的壁细胞可以分泌足够量的酸而引起症状。Hamilton 等还证实在抑酸药干预下,HGMUE 的症状会明显减轻。酸反流到咽喉部可刺激咽喉引起癔球症或引起慢性咳嗽,甚而可引起哮喘。酸在上段食管可以导致慢性炎性反应及溃疡,继发的食管修复过程能够导致食管狭窄或食管蹼。

三、临床特征

大部分的 HGMUE 没有症状。出现症状多是由异位的胃黏膜分泌酸或黏液等造成的。HGMUE 可引发如癔球症、反酸、烧心、声嘶、吞咽困难、消化不良,以及慢性咳嗽、哮喘等症状,甚至鼻窦相关症状及中耳相关症状也有报道。

咽喉反流相关症状 (如癔球症、声嘶、慢性咳嗽、烧心、吞咽困难或吞咽痛等) 是 HGMUE 患者最常见的症状。一般来说,HGMUE 阳性患者较 HGMUE 阴性者发生咽喉反流相关症状的概率更高,如 Chong 和 Jalihal 等口。’报道分别为 73.1%和 2 5.6%。但也有报道认为有无 HGMUE 并不影响咽喉反流症状的发生率。

癔球症是患者主观上有某种说不清楚的东西或团块,在咽底部环状软骨水平处引起胀满受压或阻塞等不适感。HGMUE 阳性组和阴性组的发生率有显著差异。Meining 等研究表明在用氩离子凝固术治疗 HGMUE 后,患者癔球症状可明显减轻。Hori 等调查显示癔球症与 HGMUE 的关联度为 2.9。因此,当遇到癔球症患者时,除了要考虑是否有非糜烂性胃食管反流病外,还应该考虑是否有 HGMUE。

吞咽困难或吞咽痛也是 HGMUE 患者较为常见的表现之一。烧心,特别是不典型烧心,除了与 GERD 有关外,HGMUE 也是一个不可忽视的原因。文献报道 HGMUE 阳性者和阴性者的烧心发生率分别为 50.0%和 22.5%,大部分烧心症状都很轻微。

与 GERD 一样,HGMUE 也可引起慢性咳嗽。因此,当有不明原因的慢性咳嗽时,除了要注意是否有 GERD 外,也应该查看是否有 HGMUE。哮喘与 HGMUE 是否有关目前尚无定论。Hori 等认为哮喘与 HGMUE 并无关联。

四、临床分型

von Rahden 等根据症状、体征、病理、形态学等在 2004 年提出了 HGMUE 的分型。目前,该分型方法被普遍接受。没有症状的 HGMUE 定为工型;有吞咽困难、吞咽痛或有食管外症状,但没有形态学改变的,则被归为Ⅱ型;症状较严重而引起并发症如狭窄、窦道、出血、溃疡等的,则是Ⅲ型;有上皮内瘤变的为Ⅳ型;有恶变的则是 V 型。工型是最为常见的,Ⅱ型和Ⅲ型多是由于异位胃黏膜分泌酸或黏液等导致症状,Ⅳ、V 型较少见。

五、并发症

文献报道的与 HGMUE 有关的并发症很多,如狭窄、出血、溃疡、穿孔、窦道等。这些并发症发生的机制可能与酸相关。有报道造成食管狭窄的原因中有 17%是因为 HGMUE。狭窄可由 HGMUE 癌变引起,也可能由特殊形状 (如食管环周) 的 HGMUE 导致。HGMUE 分泌的酸腐蚀异位的胃黏膜,可能造成出血或溃疡,而溃疡若未被及时、恰当地治疗,可能发展为穿孔甚至窦道。

六、与 GERD 及 Barrett 食管的关系

很多研究表明,HGMUE 阳性与阴性患者之间 GERD 发生率并没有显著区别,其发生反流性食管炎或非糜烂性反流病的概率也大体相当。

虽然 HGMUE 有些内镜表现及临床症状与 Barrett 食管相似,但其与 Barret 食管是否相关尚无定论。部分文献认为 HGMUE 与 Barrett 食管有关联,然而另一些研究却表明这两者之间没有关联。Feurle 等发现在 HGMUE 中含有只在胚胎胃中存在的胰高血糖素细胞,因此认为 HGMUE 来源于胚胎胃发育过程中的残留,与 Barrett 食管主要来源于胃肠道的多功能干细胞明显不同。

Lauwers 等据 HGMUE 与 Barrett 食管所含黏蛋白及角蛋白组分类似,认为两者之间存在某种关联。因此,HGMUE 与 GERD 及 Barrett 食管是否有关尚待进一步研究。

七、H.pylori 感染

由于 H.pylori 特殊的嗜胃黏膜性,其不但能感染胃黏膜,也能感染异位的胃黏膜。HGMUE 中的 H.pylori 的检出率甚至可高达 82%。HGMUE 的 H.pylori 感染与胃的 H.pylori 感染有一定关系。胃中 H.pylori 感染越严重,则 HGMUE 感染 H.pylori 的概率越高。HGMUE 患者在胃有 H.pylori 感染的情况下,其感染 H.pyl0ri 的概率为 3%~86%,H.pylori 可能通过反流的胃液到达食管上段的异位胃黏膜,造成感染。

八、诊断和治疗

在内镜下,HGMUE 为橘红色或红色的岛状、圆形或椭圆形的斑块,和周围灰白色的食管鳞状上皮形成鲜明对比。表面平坦、隆起或者凹陷,黏膜有的光滑,也有的呈现结节状。大部分 HGMUE 位于离食管上括约肌几厘米的食管后壁 (距门齿 16~21cm)。HGMUE 的异位胃黏膜大小不一,有的只能在光学显微镜下看到,也有的最大径可达 3~5cm。大部分患者只有 1 处异位胃黏膜,那些有多个病灶的一般比较小且集中在同一区域。而窄带滤波成像技术较传统内镜更易发现 HGMUE。

对于没有症状的 HGMUE,既不需要随访,也不需要治疗,考虑到 HGMUE 极低的癌变率,是否要进行活组织检查以排除异型增生或癌变也无定论。对有症状的 HGMUE 患者,可行对症治疗 (如抑酸治疗或内镜下扩张)。

抑酸治疗一般都能缓解反流相关症状,但停药后易复发,如何防止复发也是值得探索的问题。部分情况下,抑酸治疗并不能缓解口酸、癔球症等症状,可能引起癔球症的原因除了 HGMUE 分泌的酸之外,HGMUE 分泌的黏液也是一个原因。难治性 HGMUE 患者可选择氩离子凝固术。Baj bouj 等通过一项随机对照实验证明氩离子凝固术能够改善 HGMUE 导致的癔球症,有效率达 9O%,而且不易复发。

有研究证明氩离子凝固术对儿童的 HGMUE 也有效。对狭窄或食管蹼造成的良性吞咽困难,以及食管穿孔或窦道,可采取相应的对症处理。有低级别上皮内瘤变或肠上皮化生的 HGMUE 建议定期随访,高级别上皮内瘤变者可选择氩离子电凝术来治疗,由于位置因素,用内镜下黏膜切除术的方法技术难度较高。

癌变的 HGMUE 可选择相应的根治性手术方法来治疗。其预后与病理分型有很大的关系,低分化的预后差。由于 HGMUE 位于食管上段,在内镜检查中容易忽略,因此,检查时需要特别注意观察食管上段。

综上所述,通常认为 HGMUE 来源于先天性胚胎残留病变。多数 HGMUE 是无症状的,少数情况下,也能引起癔球症、声嘶、反流、烧心、慢性咳嗽、哮喘等症状。相关并发症并不多见,如狭窄、溃疡、窦道、癌变等。

主要观点认为 HGMUE 分泌的酸是引起症状的重要原因。HGMUE 与 Barrett 食管是否相关目前还没有定论。诊断主要方法是内镜诊断,但因为 HGMUE 在食管入口处,在内镜下观察时容易遗漏,因此需要仔细观察。如果 HGMUE 没有引起症状,则无需处理;若引起症状,则可采取对症治疗或者氩离子凝固术等手段根治。

当 HGMUE 存在低级别上皮内瘤变时,则需要定期随访监测。而高级别上皮内瘤变及癌变,则需要氩离子凝固术或手术来处理。目前关于 HGMUE,其自然发展史、癌变的危险因素都需要更深入的研究。

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发表于:2017-03-03 06:05

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