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消化系统疾病诊治指南

EASL临床实践指南:肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理(13)

发表者:常玉英 1366人已读

 

低钠血症的治疗

一般认为,血清钠低于130 mmol/l时应治疗。虽然血清钠水平多少时应开始治疗还没有良好的证据

低血容量性低钠血症的治疗,包括钠摄入和确定致病因素(通常为利尿剂过度使用),在本指南中未作进一步考虑。

治疗高血容量性低钠血症的关键是诱导负水平衡,目标是使机体过多的水量正常化,以改善血钠浓度。标准的治疗是限制液体摄入,但很少有效。临床经验显示,尽管在改善血钠浓度上很少有效,限制液体摄入有助于预防血钠水平进一步下降。缺乏疗效可能是由于实际上每日总的液体摄入量不可能被限制到小于1升/天。虽然在严重的高血容量性低钠血症通常使用高渗氯化钠治疗,但仅部分起效,疗效常短暂,并且增加腹水量和水肿。使用白蛋白显示改善血钠浓度,但还需要更多的资料证实[178,179]。四川省第四人民医院消化内科常玉英

从病理生理学而言,低钠血症治疗包括改善这些患者明显受损的无溶质水排泄。早期尝试使用如地美环素或κ-阿片受体激动剂等药物,但由于其副作用而失败[180-183]。近年来,随vaptans药物的发现,高容量性低钠血症的药物治疗向前迈出了一大步,vaptans口服治疗有效,可选择性拮抗集合管主细胞上的V2 -精氨酸加压素受体[184-186]。这些药物可有效的改善与高抗利尿激素相关的血清钠浓度、如抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH),心功能衰竭肝硬化[101,184,187-191]。这些研究的结果一致证实,短期(在大部分研究中为1周至1个月)使用vaptans,45%-82%的患者尿量增加,无溶质水排泄增多,并改善低血钠水平,未观察到肾功能、尿钠、循环功能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性有显著改变,最常见的副作用是口渴。肝硬化患者使用vaptans治疗潜在理论上的问题包括高钠血症、脱水、肾功能损害,和由于血清钠浓度过快增长导致的渗透性脱髓鞘综合征,然而,在已报道的研究中,高钠血症,脱水和肾功能损害的发病率很低,无渗透性脱髓鞘综合征的病例被报道,尽管如此,这些并发症应考虑到,并应在医院内开始治疗,临床密切监测及评估血清钠水平,以避免血清纳增长超过8-10 mmol/L/天。因为脱水和高钠血症风险,有精神状态改变(即脑病)而不能摄入适量液体的患者不应给予vaptans。Vaptans在肝内由CYP3A酶代谢,因此,CYP3A的强抑制剂如酮康唑、柚子汁、尤其是克拉霉素,增加血vaptans浓度,可能与血清钠浓度大幅增加有关,相反,诱导CYP3A系统的药物,如利福平、巴比妥类和苯妥英钠,可能会降低vaptans的疗效。

在美国,托伐普坦(Tolvaptan)近期被批准用于治疗与肝硬化腹水、心功能衰竭、SIADH相关的重度高血容量性低钠血症(<125 mmol/L)。在欧洲,该药物目前仅许可用于SIADH的治疗。在美国,考尼伐坦(Conivaptan)也被批准短期(5天)静脉治疗用于不同情况下的高血容量性低钠血症。托伐普坦治疗起始剂量为15 mg/天,如需要,根据血清钠浓度变化,可逐步滴定至30-60 mg/天。在随机研究中,与安慰剂治疗的患者比较,接受托伐普坦治疗的患者消化道出血的发病率略有增加,其它副作用发生率无差异。尽管如此,应指出的是,托伐普坦只服用1个月,并且该药只有有限的长期安全性资料,显然,托伐普坦治疗肝硬化患者还需要长期安慰剂对照研究。在肝硬化低钠血症患者考尼伐坦的疗效与安全性尚无前瞻性评估。如前所述,一项Ⅲ期随机双盲安慰剂对照研究,比较萨特普坦(satavaptan)联合利尿剂长期治疗的疗效,目的是预防肝硬化患者LVP后腹水复发,结果显示与那些接受安慰剂治疗的患者比较,萨特普坦治疗的患者并发症发生率增加,并且生存率降低[104]。

推荐意见

重要的是区分高血容量性低钠血症和低血容量性低钠血症。低血容量性低钠血症的特征是血清钠浓度低,无腹水和水肿,并随显著的细胞外液体丢失,通常在长期负钠平衡之后发生。治疗包括生理盐水的摄入和病因治疗(通常是终止利尿剂)(Level A1)

仅在少数高血容量性低钠血症患者,限制液体在1000ml/天可有效的增加血清钠浓度,但却可有效地防止血清钠水平进一步下降(Level A1)。没有资料支持使用生理盐水或高渗盐水治疗高血容量性低钠血症(Level A1)。使用白蛋白可能有效,但当前支持其使用的资料非常有限(Level B2)      

重度高血容量性低钠血症患者可考虑使用Vaptans治疗 (125 mmol/l)。托伐普坦(Tolvaptan)在部分国家被许可用于口服治疗。考尼伐坦(Conivaptan)仅在部分国家被许可用于短期静脉治疗。托伐普坦应在医院内开始治疗,药物剂量逐步滴定,以达到血清钠缓慢升高,应密切监测血清钠,特别是在治疗第1天以及增加药物剂量期间,避免血钠浓度快速增长(8-10 mmol/),以防止渗透性脱髓鞘综合征发生Vaptans治疗时不应限制液体或摄入盐水,以避免血清钠浓度过快增长。血清钠水平稳定并且不再需要增加药物剂量之后,患者可以出院。应避免与CYP3A强力抑制或诱导的药物同时使用。Vaptans的疗程尚不清楚。安全性仅仅是建立在短期治疗的基础上(1个月)(Level B1)

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发表于:2012-07-29 12:57

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