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学术前沿

脊柱外科微创理念与技术的共识与争议

发表者:曹凯 510人已读

随着现代外科技术步入到微创化、精准化、数字化和智能化的时代,脊柱外科微创技术日新月异,从业队伍日趋壮大。从一定程度上讲,微创技术引领了21世纪以来脊柱外科事业的快速发展。微创技术作为现代脊柱外科大家庭中的时代宠儿,尽管近年来取得了长足的进步和发展,但在微创技术的认识和临床应用方面仍然存有一些问题和争议。为此,就如何看待微创理念与技术,微创技术与传统之间的辩证关系、微创技术的边界,以及如何促进微创脊柱外科事业的健康发展等业内关注的焦点问题在这里进行一下浅谈。南昌大学第二附属医院脊柱外科中心曹凯

一、如何看待微创的理念与技术

微创包含微创医学与微创外科技术两方面。微创医学是一种将社会人文思想与医学微创理念融为一体的现代医学观念,强调以人为本、病人至上,在不违法医疗原则的前提下,确立以病人为中心的治疗方案,促进其身心康复。可见,“微创”的概念远非技术本身,涉及到医疗过程中“整体治疗观念”的人文关怀与关爱。而微创技术也非仅局限于手术治疗,而是强调在诊疗全过程中尽可能减轻或不损伤机体的内环境稳定。从手术技术的角度,外科手术历来强调术中应尽量保护正常组织不受损伤,例如手术切口应在满足显露病变的前提下尽量采用小切口,能用简单的术式达到治愈疾病者绝不采用更大更复杂的术式。这些都属于“微创”的范畴,也是长久以来外科医生必须遵循的基本原则。从脊柱外科的专业角度看,传统手术如颈椎前路、腰椎前路和肌间隙入路等利用人体自然组织间隙,在减少损伤的同时安全抵达手术区域,本身就蕴含了微创的理念。随着技术的进步,利用先进操作工具完成手术固然符合微创的理念,而近年强调的快速康复脊柱外科,更是把损伤控制和人文关怀扩展到包含术前和术后的治疗全程。

当今微创脊柱外科技术发展如火如荼,表明微创技术符合现代脊柱外科诊疗精准化、微创化的理念和趋势。但目前业内似乎存在“唯技术”、“重装备”的倾向,这在中青年医生身上表现得尤为明显。国内的不少会议交流或者学术圈内报道均以谈手术技术、操作设备居多,津津乐道各种微创入路,乃至认为微创技术无所不能的情况也不甚盈多,而真正关注微创适应症与并发症的相对较少。因此,在当前局面之下,有责任感的专家学者应该保持必要的清醒和冷静,应认识到发展微创脊柱外科不能只关注其形式、技巧,更要把握微创的核心理念。不能把微创仅仅理解为一门技术。微创的内涵丰富,微创技术只是诊疗过程中微创理念的其中一个具体体现。只有客观、公正的看待微创理念与技术的内在联系,才能正确地开展微创技术。

二、微创技术与传统技术的关系

随着技术的进步,借助先进的操作工具如内窥镜、显微镜、通道或数字导航设备开展的现代微创脊柱外科技术,虽能进一步实现切口微小化和靶点精准化,但其核心操作技巧仍源自传统手术,也是由分离、止血、结扎、切除等基本操作组成,其技术本质仍是脊柱外科常用的减压、稳定、融合等基本技术。

而且,很多微创技术本身并非颠覆性的创新,而是对原有传统技术的完善,例如近年来风靡全球的OLIFXLIF通道技术,均在不同程度上参照了Mayer1997年提出的小切口经肌肉-血管自然间隙的腰椎前入路;颈椎经皮内镜技术基本上也是沿用了20世纪4050年代颈椎间盘摘除及椎间孔切开减压的入路及处理方式。因此,不能以是否应用某些设备如通道或内镜为标准来评判技术的创新性或优越性,这些技术本质上仍是传统开放手术的延续和发展。在干细胞技术、纳米技术、组织工程和基因治疗等领域未出现重大突破前,无论是微创技术还是传统技术都没有脱离外科治疗的框架和基本形式。

再举个例子,现今已经很“传统”的开放手术——椎板开窗腰椎间盘髓核摘除术出现于20世纪末,相对于当时普遍使用的“传统”全椎板切除髓核摘除术来说,在当时已经是个“微创”技术,但其实质也是对“传统”技术的完善。因此,如同新旧只是相对概念一样,没有哪些技术是绝对“传统”或“微创”的,今天的微创技术有可能因为将来出现的更“微创”的技术而成为将来的传统技术。因此,微创技术是否能取代传统技术其实是一个伪命题。微创的理念始终贯穿在外科技术发展过程中,开展微创技术的根本目的与传统技术是一致的。

我们评价一个技术是否优于另一个技术,或判断一项新技术是否能替代传统技术,应遵循科学的标准,其中最常用和可靠的手段是随机对照研究。众所周知,随机对照研究要求研究对象患单一疾病,采用标准治疗和单一干预措施,从而评价干预措施在理想状态下所能达到的最大效果。但随机对照研究受试人群高度均一化,干预措施过于简单、单一,严重脱离真实的临床实践场景,其结果的外推性容易受到质疑,难以进行临床效果分析,更无法对近年倡导的个体化医疗提供指导。为此,美国卫生保健研究和质量管理署(Agency for Healthcare Research and Qulity AHRQ2009年提出了疗效比较研究(Comparative Effectiveness ResearchCER)的理念,对预防、诊断、治疗、检测或护理等各种方法进行利弊比较,产生和合成相关证据。目的是帮助患者、医生、支付方式和决策者作出明智的决策,最终提高个体和群体的医疗保健水平。CER旨在现实医疗和生活环境,即在所谓的“真实世界”中评价干预措施的实际疗效或效果,比较适合用于评价外科技术的优劣。

但是,目前热烈开展的诸多微创技术在世界范围内,既无很多与之相关的随机对照研究,也没多少与CER相关的真实世界研究,讨论这些技术能否取代目前常用的传统技术还为时尚早。

三、当今微创技术的界限

随着微创技术的进步革新和经验积累,现代许多新兴的微创脊柱技术获得了广泛的应用,微创技术已经可以诊治较多复杂的脊柱疾患,似乎已能做到其支持者所声称的无微不治无孔不入的程度。以经皮内镜为例,该技术由早期的腰椎应用发展到颈椎、胸椎,应用范围从单纯的软性髓核突出扩展到间盘钙化、髓核脱出游离、椎管狭窄、复发翻修、感染引流与镜下融合等。有统计显示自2000年至2015年,全球平均每年增加93.23篇脊柱微创新技术报道,较之前所有相关报道总数增加11.28倍。2017年,荷兰学者Gadjradj就有关腰椎间盘突出症的外科治疗,调查了89个国家的817名医生,结果显示微创技术外科治疗腰椎间盘突出症在世界范围内的应用,尤其在亚洲国家已经获得认可与广泛开展。

然而,随着微创技术的推广和应用范围的扩大,相应的问题如疗效不佳、感染、脏器损害、脊髓神经损伤,甚至死亡等严重并发症的发生率亦逐渐升高。腹腔镜脊柱融合术是一个很好的例子,在应用初期,人们热衷于其“微创性”,但后期经过大量研究发现,腹腔镜腰椎前路融合不仅延长了手术时间,而且显著增加腹部大血管及神经损伤等并发症的发生率。而当今的椎间孔镜治疗颈椎病、胸椎黄韧带骨化症等时是否会走腹腔镜下腰椎融合的老路呢?其减压能否做到充分?术中病人是否处于比开放手术更安全的环境?这种减压方法会否带来潜在的新问题?此外这种减压方式对材料的损耗是否符合病人和卫生服务体系的成本效益?均值得我们认真思考。

值得注意的是,当今盛行的腔镜技术本质上是一种外科手术,而不是注射、介入治疗,但由于监管的空白加上各种因素的驱使,一些本身不具备外科手术资质的医生为迎合患者要求“微创”的心理,片面夸大微创技术的优点而忽视可能造成的并发症风险或灾难性后果,为“微创”而微创,在病情不适合微创技术时“创造”条件也要施行微创技术。当出现不良后果或需要开放手术处理时,又无法施行,最终损害病人的利益。

因此,就当前技术发展水平而言,微创技术并非没有界限。对一些所谓的微创“新技术”、“新理论”,应放到整个脊柱外科发展历程中评价其价值与适用范围。仍以经皮内镜下颈椎间盘突出髓核摘除为例,内镜较传统手术在减少组织损伤及获得良好手术视野方面确有优势,但是以往文献报道表明,任何对颈椎间盘有创的操作均有可能造成节段退变加速。颈椎失稳等情况的发生,显然经皮内镜技术并不能完美解决上述问题,而且学习曲线陡峭、操作技术要求高,临床上由此而导致的严重血管或神经损伤的报道也屡见不鲜。因此,无手术原则、无循证依据的放肆宣扬或盲目扩大微创技术应用范围是与开展微创技术的初衷背道而驰的。由微创变为巨创,给患者带来实际或潜在的伤害乃至严重后果,势必影响该技术的健康可持续发展。

四、如何促进微创脊柱外科的健康发展

微创外科手术的精准化是现代医学发展趋势,该目标应该根据病变部位、病理类型、手术方式,以及骨与神经解剖特点,结合术者自身情况,通过合理的技术选择来实现。但无论采用什么术式,均要以病人安全作为首要考虑因素。如果把病人置于潜在风险很高的境地,即时这个手术组织损伤再小,切口再美观,也是不合适的。开展微创脊柱外科除了要求具备硬件支撑、技术资质、技能储备以外,更要严格掌握手术原则,正确合理选择适应症是保证微创手术的安全性和有效性的前提。

其次,微创脊柱外科技术需要建立完善的准入制度和培训体系。每项技术的开展都离不开正规的培训和严格的考核。如同汽车驾驶员、飞行员培训一样,一个外科医生需经历理论学习、手术观摩、模拟训练以及循序渐进的导师教学,最终考核合格后才能独立完成一台手术。而不同术式的开展也是从易到难,从视野广阔、操作方便、容错率高的术式再到技术要求高、容错率低的术式。这是事物发展的一般规律,不因个人能力的高低而出现较大差别。但由于目前卫生管理部门未出台相关的政策和规定,导致某些医生跳过了其中的很多步骤,一开始就在病人身上实施未经足够练习和考核的手术,这也是造成不良后果的一个重要原因。

另外,医务工作者需提高认识,我们医治的不仅是疾病,还应该更加关注病人本身。外科医生不但要会做手术、善做手术,还应重视诊疗的全过程,对术前评估、术前谈话、术前指导、术后处理、术后康复等环节进行深入思考和研究,进一步减少患者的生理和心理损伤,这也是践行微创理念的具体做法。

最后,应以科学的眼光和手段来评价微创技术。虽然近年来涌现了许多应用微创技术治疗不同脊柱疾患的研究,且结果显示效果优良。然而从研究的质量上看,其循证医学证据级别多为III级或IV级,指导意义不大。目前尚缺少前瞻性、大样本或长期随访的高级别循证医学证据的随机对照研究或者真实世界研究。另外有不少研究的资助方是医疗器械企业,其研究结果更应该审慎对待。面对科学研究结果,临床医生尤其需要保持清醒的头脑客观分析。

总之,微创理念始终贯穿于脊柱外科发展的全过程,在当今各种微创技术层出不穷、百花齐放的新时代,把握微创理念的精髓及与技术之间相辅相成的关系,有助于正确认识微创技术的本质,规范微创技术的适应症,因地制宜、因人制宜选择手术方式,始终秉承谨慎、严格的学术观念,进而最大程度地发挥微创技术的优势,促进学科的规范发展。

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发表于:2018-08-13 16:03

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