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陈伯钧

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主任医师 教授
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学术前沿

对高血压的防治从改善生活方式做起

发表者:陈伯钧 7836人已读

 

    原发性高血压(EH)及其并发症已正成为影响人类健康的第一大原因,尽管各个国家都为此投入大量的人力、物力进行治疗工作,但治疗的成效远远没有达到人们的预期。在发达国家,仅有不到1/3的EH患者得到有效的降血压治疗,即使在这部分得到有效治疗的EH患者中,也仅有不到1/3的EH患者可以避免EH相关的心脑血管并发症的发生。产生这种结果的原因,一方面与EH发病原因的复杂性有关,另一方面也与我们医疗防治系统工作的误区有关。广东省中医院心血管病专科陈伯钧
在全世界范围内,1/4的成年人系EH患者,这个数目正在以每年不同的百分比递增,WHO预计2025年以前,成年人EH患者的比例将增至29%,即全球将有15.6亿的患者;而且,在发达国家和发展中国家这种比例还出现严重的不对称性, 随着发展中国家城市化的发展,全球将有3/4的EH患者集中在发展中国家。在我国EH流行病学也呈现出与国际相似的状况,目前我国EH的人口已超过1.6亿人。如何做好EH的防治工作成为急待解决的课题,本文利用近年来临床循证医学的证据阐明控制生活方式对EH防治工作的重要性。
改善生活方式对EH的综合防治效果:尽管EH是一种多基因性疾病,但环境等外界因素在EH的发生过程中发挥重要的作用,流行病学研究显示:过量摄入食盐,过多热量摄入、体力活动减少导致体重增加,饮酒过量,心理压力过重等均是EH发生和发展的重要影响因素。在以上诸因素中,体重增加在影响血压的各因素中的地位变化最为明显。南非黑人的体型变化是最典型的例子,随着城市化的进展,南非黑人传统的以低糖碳水化合物为主的饮食结构被高脂的快餐食品取代,随之而来的是58.5%的黑人妇女体重超标或肥胖;EH发生率在1998年已达到24.4%;这一例子也说明了外界因素对血压影响的重要性。那么,如果对这些危险因素进行控制对血压有什么影响呢?2003年在JAMA杂志上发表的PREMIER临床试验以1级EH或高血压前期病人为研究对象,所有的接受观察的受试者均未用药物治疗,最初平均血压134/85mmHg,随机分为生活方式干预组和对照组,生活干预包括减轻体重、低盐饮食、限制饮酒、增加运动量,6个月后生活干预组患者体重下降4.9kg, 尿钠排泄量与对照组相比下降32mmol/天,血压降低3.7/1.7mmHg。
以上的证据显示综合的生活干预可对血压产生一定的影响,是否对各个危险因素的干预也能产生一定的影响呢?
盐与血压:高盐饮食会使血压升高,减少食盐摄入量可降低正常人的EH发生危险并使EH患者的血压趋于平稳,还可使动脉粥样硬化性心血管疾病的发生危险均有所降低。一项荟萃分析总结28个限盐研究结果发现:人们日盐摄入量从150mmol减少至80mmol可使血压下降5/3 mmHg;在单纯收缩期EH患者中也得到了相似的结论,中度限盐可使单纯收缩期EH患者血压下降10 mmHg。著名的DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension-sodium study)研究发现: 在接受丰富水果、蔬菜的DASH饮食的基础上,如接受进一步的限盐治疗,使每日的盐摄入量降至65mmol,可进一步降低血压达7 mmHg。在我国北方地区刚刚完成的中国盐替代研究也显示了令人兴奋的结果,该研究拟比较替代盐和正常食盐对血压的影响,替代盐具有高氯化钾的特点,该研究对象为北方农村心血管病高危患者,共纳入608例患者,随机分为盐替代组和正常食盐组,两组患者的基线资料相似,基线血压159/93mmHg,观察12个月。结果显示盐替代组收缩压在6、9、12个月时均有显著下降,12个月时最大收缩压下降5.4 mmHg, 且盐替代物的作用随时间延长降压作用逐渐增大;其对舒张压的影响也有相似的趋势,但未达到统计学意义。该研究提示替代盐治疗方案是一项简单且费用低廉的降压措施,若在更大规模的人群中验证该研究的结果,在中国等发展中国家推广该方案将对血压控制具有重要的意义。
肥胖与血压:肥胖与血压的关系明显,肥胖者发生EH的机率是正常体型者的6倍,这种现象不仅在中老年人中存在,在年轻人其随后发生EH的危险性也相应增加。总体上讲,体重每增加10 kg,收缩压可增加3 mmHg、舒张压增加2.3 mmHg。美国NHANES(National Health and Nutrition Examination Survey)III对肥胖与血压的关系进行了更为详细的研究,发现在男性体重指数<25 kg/m2组与≥30 kg/m2组相比,EH发生率由15%增加至42%;在女性中,该比例分别为15%和38%。 在黑人、白人和墨西哥裔美国人中EH发生的趋势相同,但经过年龄修正后,黑人EH的发生比例明显高于其他人种。短期的研究发现减肥对血压有一定的影响,为了解减肥是否对血压有长期的影响,Aucott等荟萃分析了1966年-2001年间发表的随访2年以上的研究报告,发现体重下降10 kg,可使血压下降6.0/4.6mmHg。
除进行饮食控制和增加运动量达到减肥目的外,目前已开发出的减肥药是否对血压有一定的影响呢?XENDOS(XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects)研究比较了减肥药Orlistat(一种胃肠道脂肪酶抑制剂)对血压的影响,该研究共观察4年,纳入的3,305例研究对象均接受生活方式干预治疗,减肥药组服用Orlistat 120 mg 3/日,对照组采用安慰剂治疗。与安慰剂相比,Orlistat减肥作用明显,治疗的第一年orlistat可使体重下降10.6 kg, 在随后的三年中orlistat组体重继续下降5.8 kg; 安慰剂第一年、随后的三年体重下降分别为6.2 kg和3.0 kg;orlistat对血压影响强于安慰剂,4年可使血压下降4.9/2.6mmHg, 安慰剂下降3.5/1.9mmHg。 另一组研究应用新型减肥药大麻素受体-1阻断剂Rimonabant得出相似的结果,在同样接受低热量饮食的情况下, 服用Rimonabant 12个月可使血压下降13.1/6.3mmHg, 明显高于对照组7.2/2.4mmHg。
饮食配方与血压:大量的流行病学研究显示饮食与血压关系密切,但至今为止尚缺乏直接的、有说服力的临床研究结果。Dansinger等比较了不同的饮食配方对体重、血压的影响,这些饮食配方为美国常用的配方,包括Atkins(限糖食品)、 Zone(多种营养素平衡食品)、 Weight Watchers(热量限制食品)、Ornish(限脂肪食品),研究共纳入160名受试者,经过1年的观察,4中饮食配方均可使受试者的体重不同程度的下降,与对照组相比均有明显的统计学差别,并且,4中饮食配方均使受试者的低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比例下降10%,该变化与受试者的依从性有关,与饮食配方无关。但遗憾的是,该研究的依从性不高(仅为25%),未能发现血压明显的变化;若该研究依从性增加,进一步延长观察时间,有望得出具有统计学意义的血压变化结果。
由于饮食配方在全社会的实施具有一定的难度,美国心脏学会(AHA)于2006年在线发布的饮食建议,建议人们食用果蔬、鱼和粗制谷类,减少糖份的摄入,这一建议虽然是针对所有心血管疾病的,对EH的防治也有重要的意义。多数果蔬营养丰富、热量少且富含纤维,可补充人体所需的多种微量元素、主要营养素和纤维素。多食粗制谷类高纤维食物可降低心血管患病危险;饮食中的纤维素可促使人们出现饱腹感,并使胃排空延迟,因此可减少摄人的总热量。可溶性纤维有利于体内短链脂肪酸的合成,从而减少内源性胆固醇的产生。在过去几十年间,含糖饮料和食品的消耗量日益增加,减少这类食品的摄人可从根本上减少人们的总能量摄人,并促进营养平衡,减少肥胖的产生。
运动与血压:活动量减少是心血管疾病发生的重要的危险因素,活动量少的人与高活动量的人相比,其EH发生的机率增加30%-50%。规律的体育锻炼是维持机体和心血管系统管腔顺应性、健康体重的基础,并可改善心血管疾病的危险因素(血压、血脂和血糖),降低发生其他慢性疾病(包括2型糖尿病骨质疏松、肥胖)的发生危险,还可使心血管疾病患者的疾病相关症状有所减轻。多项临床研究发现运动可使EH患者和正常人的血压不同程度的下降,该作用独立于体重改变之外。一项荟萃分析总结54个有氧运动研究,涉及的受试者达2,419人,发现有氧运动可使血压下降4.9/3.9 mmHg; 并且, 有氧运动加上减轻体重(7%以上)除使血压下降以外,还可降低糖尿病的发生率,6.9个受试者观察3年可减少1例新发糖尿病的出现。AHA推荐所有成年人都应在每周的多数时间里保证每天30分钟以上的锻炼时间,且多多益善。希望减重的人则应把上述时间延长至60分钟以上。同时,人们应着重注意减少持续坐位的时间,并尽可能多地进行活动。
年龄与血压:随着年龄的增长,血压也会相应增加,美国的研究发现55岁血压正常者在他们年龄达到75岁时90%以上会出现高血压。2006年中国高血压指南中也对不同的EH患者给出了不同的血压降血压目标值。那么,这种全球性的收缩压增高趋势是否有阻止的可能呢?血压是否一定随年龄增加而增加呢?间接的证据显示血压的增高与城市化和人们现代的生活方式有关。在某些特殊的人群中的发现可能对我们有一定的启发意义;如南部非洲至今仍保持原始生活方式的San bushmen人和欧洲修道院的修女,他们年龄的变化对血压没有明显的影响,这两个人群的共性很少,唯一共性的地方是他们均维持着与世隔绝的简单的生活方式。以上现象间接提示了改善生活方式在控制血压中的重要性,虽然现代人不可能像San bushmen人和修女一样维持原始的、与世隔绝的生活方式,但现代人可以通过改善生活方式达到延缓EH发生的过程。 这种健康的生活方式要立足于年轻时养成,因为年轻时养成的生活习惯会延续至成年,年轻时的饮食习惯与日后心血管疾病的发生危险密切相关。 
总之,EH可通过健康的饮食和生活方式得以预防,尽管人们不可能在一夜之间实现标准的健康生活方式,但人们可以朝着这个方向不断努力并终将因此而获益。健康的生活方式对EH发生的预防作用是无法用经济来衡量的,它发挥的社会效益也是任何一种降血压药物不可比拟的。临床医师更有义务和责任与来医院就诊的患者探讨健康生活方式的问题;在这个问题上,政府部门的作用不可忽视,他们可制定相关公共卫生政策,引导更多的人将自己的生活方式变得更加健康, 这对EH和相关心血管疾病的预防具有重要的意义。

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发表于:2009-12-25 19:24

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