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小儿先天性心律失常

发表者:成胜权 7122人已读

 

先天性心律失常在心律失常发病中虽然只占少数,但是,病死率极高。近年来,随着诊断水平的提高,新的药物的不断涌现以及手术治疗的开展,先天性心律失常的预后有了极大的改善,人类基因组研究的不断进展,疾病的基因诊断和基因治疗将给先天性心律失常患者带来希望。

预激综合症西京医院儿科成胜权

【概述】

预激综合征(ventricular preexcitationsyndrome)又称沃-帕-怀综合征(Wolff Parkinson White Syndrome,WPW综合征),系心房与心室间存在附加传导束,又称房室旁道,使部分心室提前激动。小儿发病率为1/1000~2/1000。多数预激综合征患者无器质性心脏病,少数见于三尖瓣下移畸形,纠正型大血管错位、三尖瓣闭锁、右位心、心内膜弹力纤维增生症及心肌病等。此外,尚有家族性发病的报道。

【病因及发病机理】

通过心脏电生理研究,已证实预激综合征是由于心房与心室间存在附加传导束引起。组织学证实的房室附加传导束有:①房室副束即肯氏(Kent)束:位于房室沟的左侧或右侧,连接心房与心室,预激综合征多由此束引起。②房束副束即詹姆(James)束:为后结间束的另一纤维,绕过房室交界区的上部及中部而与房室束相连。③束室副束又称马汉(Mahaim)束:连接房室交界与室间隔。以上附加传导束可单独存在或并存。

   正常心脏冲动的传导从心房下传到心室要通过房室交界区,有生理性延缓(约0.04~0.05秒),故一般P-R间期在0.10~0.12秒以上。当心房与心室之间存在附加传导束时,冲动从心房下传到心室,同时通过房室间的附加传导束和房室交界区两条途径。因异常的房室传导束越过了房室交界区,故冲动提前到达心室,使一部分心室肌预先除极,因此P-R间期缩短。这些异常的房室传导束是由普通心肌细胞组成,传导速度较心室希-浦系统慢,只能使一部分心室肌除极,致QRS波起始部分畸形而粗钝,形成预激波(δ波)。而由正常房室交界区下传的激动到达心室,循正常传导纤维--房室束、束支及浦顷野纤维迅速传播,使尚未除极的大部心室肌迅速除极,故预激综合征的QRS波较正常增宽,时间延长,而从P波到QRS波结束时间(P-J时间)仍正常。房室旁道具有前传及逆传功能,其前向传导速为300~400mm/s,较交界区快,而不应则较长,可与正常房室传导系统形成折返环路,有适时的房性或室性早搏,即可导致房室折返心动过速。部分病例旁道前传极为缓慢,甚至丧失前传功能,则心电图无心室预激表现,称为隐性预激综合征,由于旁道仍保留逆传功能,故仍可发生房室折返心动过速。

【临床表现】

  预激综合征临床症状的发生率变异较大,轻者可无任何症状,重者可以有明显血流动力学改变,表现为心力衰竭或猝死。

  1.心动过速  心率可以达200~300次/分,婴儿期最易发生,发作时可以伴有面色苍白、精神差、食欲差,60%~90%在1岁内消失。

2.心功能不全  主要是由于持续异常的心动过速导致,表现为呼吸快、尿少、面色苍白、肝大等。

3.猝死  儿童发生率低,如果存在器质性心脏病时,相对危险性增加。

【鉴别诊断】

预激综合征,心室激动顺序异常,故可产生与心室肥厚或束支传导阻滞相类似的图形。如不注意P-R间期缩短,而仅注意QRS波增宽,往往可造成误诊。A型预激综合征可误诊为右室肥厚,但后者电轴右偏,P-R间期正常;B型预激综合征可误诊为左束支传导阻滞;C型预激综合征可误诊为右束支传导阻滞,鉴别见表1。

表1  典型预激综合征与束支传导阻滞的鉴别

 

预激症候群

束支传导阻滞

P-R间期

缩短,婴幼儿在0.08秒以内,年长儿在0.10秒以内

正常或延长

QRS时间

增宽,婴幼女儿≥0.08秒,年长儿>0.10秒以内

显著增宽

P-J间期

正常婴幼儿<0.20秒,年长儿<0.24秒

延长在0.24秒以上

QRS波群

开始部分有预激波

明显切迹呈M型

可变性

可以诱发也可以突然转为正常

一般是恒定的,或随病理变化而转变

异常心律

常并发阵发性室上性心动过速

多无此并发症

 

【诊断和心电图特点】

预激综合征为一心电图诊断,常于心电图检查时偶然被发现,或因发生阵发性室上性心动过速而引起注意。大约一半以上的患儿发生阵发性室上性心动过速,有时出现早搏,此种心动过速往往反复发作,尤其初次发病年龄在1岁以后者更易复发。

预激综合征的心电图改变,一般分为典型及变异型两种:

1.典型预激综合征

(1)P-R间期缩短,婴幼儿0.08秒以内,年长儿0.10秒以内,成人0.12秒以内。

(2)QRS波时间增宽,婴幼儿在0.08秒以上,年长儿0.10秒以上,成人0.12秒以上。

(3)QRS波开始部分粗钝,挫折,形成预激波。

(4)P-J时间正常,婴幼儿0.20秒以内,年长儿0.24秒以内,成人0.26秒以内。

  典型预激综合征是由于房室副束或房束副束及束室副束并存而产生。根据预激图型分为三型:①A型,预激的心室肌为左室后底部,预激波和QRS波主波在V1、V2和V5、V6导联均向上。②B型:右室外侧壁预激,预激波和QRS主波在V1,V2导联向下,而V5、V6导联向上,电轴左偏。③C型:左室侧壁预激,预激波及QRS波在V1、V2导联向上,而V5、V6导联向下,电轴右偏。

2.变异型预激综合征 可仅有P-R间期缩短,而QRS波正常,由房束副束引起,又称L-G-L综合征(Lown-Ganong-Levinesyndrome);或仅有QRS波增宽,并有预激波而P-R间期正常,由束室副束引起。

典型预激综合征最常见,新生儿期A型较B型多,年长儿两型近似。B型多见于器质性心脏病病人。

【治疗】

预激综合征的治疗方法分药物治疗和非药物治疗

药物治疗主要是终止心动过速的发生,非心动过速发作期无需治疗。对于心动过速频繁发作、伴有临床症状的患儿考虑长期药物预防,常用药物有:

1.普罗帕酮  为Ic类,钠通道阻滞剂,可以明显减慢旁路传导速度,使房室前向传导或室房逆向传导阻滞。剂量为1~1.5mg/kg/次,以等倍葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射,如无效10~20分钟可重复,总量<5mg/kg;对于静脉注射后仍然反复发作者,可以按4~7μg/kg.min持续静脉滴注。

2.地高辛  多用于伴有心功能不全的患儿,它可以缩短心房和旁路的不应期,使传导减慢。地高辛口服负荷量:新生儿20~30μg/kg,婴幼儿30~40μg/kg,年长儿25~30μg/kg。静脉用量为上述量的3/4,首次剂量为负荷量的1/2,余量再分2次,每次间隔6~8 h。最后一次负荷量用后12h,开始给予维持量,每次为负荷量的1/8~1/10,每天2次,间隔12 h。急性心衰也可静注西地兰负荷量为:新生儿20μg/kg,<2岁30μg/kg,>2岁40μg/kg,首次用负荷量的1/2~1/3,余量分2~3次,每次间隔6~8h。

3.三磷酸腺苷(ATP)  ATP进入体内后迅速分解为腺苷,腺苷作用于心肌细胞的腺苷受体,通过抑制窦房结自律性和房室结传导终止心动过速。ATP剂量为0.2~0.4mg/kg/次,不稀释直接静脉快速“弹丸式”推注。

4.胺碘酮  Ⅲ类抗心律失常药物,通过延长心肌复极时间,抑制房室结和房室旁路的双向传导,以终止心动过速的发生。多用于上述药物无效时。剂量为5mg/kg/次,用葡萄糖稀释后静脉缓慢滴注,必要时按10~15mg/kg.d持续静脉滴注维持。

新生儿期预激综合征多于1岁以后自行消失,或演变为隐型。

非药物治疗,主要是指射频导管消融术,是目前唯一相对安全而有效的根治方法,主要用于不能耐受或不愿意接受药物治疗,或药物治疗无效的患儿。

【预后】

不伴发有器质性心脏病者,一般预后较好,偶尔有发生心房颤动导致室颤而死亡者。如并存心脏病,其严重性视原发心脏病而定。报道1岁以内有阵发性室上性心动过速发作的WPW综合征及隐匿性传导的患儿,在以后的生长发育过程中约有60%~90%可自然消失,房性心动过速及持续性交界区心动过速也有20%~50%的自然消失率。但如果5岁以后仍持续发作,或伴有心脏结构异常,则自然消失率很低,应考虑射频导管消融术治疗。

 

先天性房室传导阻滞

【概述】

房室间传导障碍,统称房室传导阻滞(atrioventricularblock),是指房室传导过程(即心房内、房室结、房室束以及束支-浦顷野系统传导)中,任何部位的传导阻滞都能引起房室传导阻滞。从解剖生理的角度看,房室结、房室束与束支的近端为传导阻滞的好发部位。房室结的结区传导速度慢而不均匀,房室束的主干(或称穿入部分)位于两个房室瓣的瓣环间,手术损伤、先天性缺损或瓣环钙化均可累及这部分;且房室束主干、分支及终末部分以及左束支前后分支与右束支的近端均呈小束支状,范围不大的病变可以累及全支,甚至同时累及二、三支。

先天性房室传导阻滞根据是否合并有先天性心脏畸形,分为单纯型先天性房室传导阻滞(不合并心脏畸形)和合并心脏畸形的先天性房室传导阻滞。

【病因及发病机理】

1.新生儿先天性完全性房室传导阻滞  发生率约为出生儿的1/20000,1/3合并先天性心脏病,2/3心脏结构正常。可能的病因有两种:

患结缔组织病的母亲SSA/Ro或SSB/La抗体阳性与先天性完全性房室传导阻滞相关。研究发现患系统性红斑狼疮、风湿性动脉炎、皮肌炎等结缔组织病母亲可致胎儿单纯型完全性房室传导阻滞,推测可能是母亲抗组织抗体通过胎盘造成胎儿传导系统的损伤。

胚胎期房室结发育异常。推测由于中心纤维体发育异常,房室结和束支间缺乏组织联系,即孤立发育,或传导系统组织来自前部的心内膜组织,多见于矫正型大动脉转位、左房结构异常的复杂性先天性心脏病、完全性心内膜垫缺损、室间隔缺损、房间隔缺损和法洛四联症。
  2.儿童先天性完全性房室传导阻滞  大多是新生儿先天性完全性房室传导阻滞到了儿童期方作出诊断。缺乏临床症状,心室率不低,多不伴有先天性心脏病,即使伴有也为不存在室间隔缺损、肺动脉狭窄或瓣膜返流的矫正型大动脉转位,即心脏主要结构正常。     

【临床表现】

除有原发病的表现外,尚表现为:头晕、乏力、心悸、活动后气急,严重时可引起心脑综合征,患儿丧失知觉、抽风甚至死亡,听诊心跳缓慢而有规律,可在每分钟40次左右。

临床特征:(1)心率慢,脉率通常固定在50~60次/min左右,心律基本规则;(2)不伴有先心病者,心脏无杂音,伴先心病者,出现相应的杂音;(3)第一心音的变化强弱不一致,因两种节律不是同步。因室上性冲动完全被阻滞,所有的心房激动都不能传至心室。心房的节律依赖窦性或房性自搏来控制,所以P波与QRS波彼此无关,QRS波的形态、时限正常,表示阻滞在房室束以上。

【诊断和心电图特点】

  心电图是重要的诊断方法。

心电图特点:P波与QRS波群无关,心室率慢于心房率。QRS波群形态及逸搏频率与阻滞部位有关。阻滞部位较高,逸搏点在希氏束分叉以上,心室逸搏频率较快且QRS波群形态与窦性相似;阻滞部位低,心室率慢,QRS波群形态宽大畸形。

【治疗】

1.对CCAVB病儿,若症状不明显,或心率在50~55次/min以上者不需作特殊处理;若心率小于50次/min,应预防阿一斯综合征的发生。

2.新生儿先天性完全性房室传导阻滞植入起搏器的指征:①心室率<55次/min;②心室率虽>55次/min,但有血流动力学改变或合并有器质性心脏病;③长QT间期。

3.对无症状的儿童先天性完全性房室传导阻滞无需给予预防性起搏治疗,如果出现晕厥、近乎晕厥或运动耐力降低应予以起搏治疗。

【预后】

   新生儿先天性完全性房室传导阻滞死亡率高,多见于心室率<60次/min,并伴器质性心脏病者。儿童先天性完全性房室传导阻滞危险因素较新生儿低,很少发生猝死。
 

先天性长QT综合征

【概述】

先天性长QT 综合征(Long QT syndrome,LQTS),基本特征为心肌细胞复极化异常,心电图上表现为QT间期延长,有时伴T波改变(切迹或双向和T 波不断变化)和明显的U 波。临床上LQTS易致各种室性心律失常,尤其是尖端扭转性室速(Tdp)、晕厥和猝死,有家族遗传倾向,属常染色体遗传性疾病,由基因突变引起;与此相对,获得性LQTS与药物、心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常有关。

LQTS包括不伴有耳聋的常染色体显性遗传的Romaano-Ward综合征(RWS)和伴有耳聋的常染色体隐性遗传的Jervell Lange Nielsen综合征及散发的Gamstorp综合征。据统计LQTS发病率约为1:5000~1:7000,男女发病率为1:4。由于cLQTS易发生致命性心律失常和猝死,而且未经治疗的有症状患者首次晕厥发作后第1年的死亡率多于20%,10年内的死亡率高达50%~70%。

【病因及发病机理】

LQTS的基本电生理机制都是影响了离子通道的功能,使细胞复极异常,动作电位时程(APD)和QT间期延长。目前,已发现的先天性LQTS有7型,先天性LQT1和LQT5是由于KVLQT1和Mink基因突变导致延迟整流钾通道的慢激活成分功能下降、LQT2和LQT6则由HERG和MiRP基因突变使延迟整流钾通道的快激活成分功能下降、LQT3是由于SCN5A基因突变使钠通道延迟失活、LQT4突变基因不清,可能使延迟整流钾通道功能下降、LQT7是由于KCNJ2基因突变导致内向整流钾通道功能下降,以上7型均使复极2相和(或)3相外向电流减少或内向电流增加,APD及QT 问期延长。先天性LQT1、LQT2、LQT3占LQTS的9O%以上,LQT5、LQT6分别使钾通道的慢激活成分和快激活成分功能下降,与LQT1、LQT2的机制基本相同,而LQT4、LQT7在人群中发病率极低,研究也较少。

有关先天性LQTS致室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)的机制,目前尚不完全清楚。可能机制与早后除极(early afterdepolarazation,EAD)引起的触发活动及折返激动有关。

【临床表现】

最常见临床表现为反复发作的先兆晕厥或晕厥、心律失常或心脏骤停。第一次发作的平均年龄为12~13岁。儿童患者有时因症状颇像癫痫发作而反复就诊于神经科。先兆晕厥或晕厥多由于LQTS引起的多型性室速、尖端扭转性室速(Tdp)或室颤所致。常见诱因包括运动、游泳、激动或受惊吓等。

【心电图特点】

绝大多数LQTS患儿的QTc>440ms,但有6%~12%的患儿QTc在正常范围内,约1/3患儿QTc<460 ms。LQTS患儿的ECG不但有复极时程的改变,而且具有明显的形态改变。最典型的形态改变是T波双向或切迹。T波的这种改变通常比纯粹的QTc延长更为直接和明显,此提示心室复极过程中存在明显的局部差异。因此,在查看LQTS患儿的ECG时,不但要看复极持续时间的改变而且更要观察形态的改变。

【诊断】

LQTS诊断主要依靠患者的临床表现(晕厥)、家庭史和ECG表现。心电图主要表现为QT间期延长。在儿童出现难以解释的晕厥或心源性猝死,更要高度怀疑存在LQTS的可能。

LQTS的晕厥常被误诊为神经源性晕厥,更易被误诊为癫痫。目前,LQTS临床诊断标准仍采用1993年国际LQTS协作组的建议,见表2。

表2  LQTS临床诊断标准

临  床  依  据

评分

临床病史

 

    晕厥

 

精神紧张引起

2

非精神紧张引起

1

先天性耳聋

0.5

家庭史

 

家庭成员中有肯定的LQTS

1

直系亲属中有<30岁的心脏性猝死

0.5

ECG表现

 

    QTc

 

≥480ms

3

460~470ms

2

450ms(男性)

1

TdP

2

T波交替

1

T波切迹(3个导联以上)

1

与年龄不符的心动过缓

0.5

积分≤1分,低可能性;2~3分,中度可能性;≥4分高度可能性

 

但要注意因近10%的LQTS患者的静息心电图QT间期正常,故正常QT间期不排除LQTS的诊断。另外,有的LQTS患者心电图QT间期随时间变化,所以对一次或二次心电图不能确定诊断者,应连续多次行心电图检查,以便诊断。

因LQTS是一种家族遗传性疾病,故基因学检查是一种确诊方法。对确诊患者行基因测定和亚型分类可指导治疗,但基因测试比较昂贵,目前国内开展此工作的单位很少,尚难以近期推广应用。

【治疗】

LQTS的治疗包括应用抗肾上腺素药物、β-受体阻滞剂、置人心脏除颤器(ICD)或永久性起搏器。

1.短期治疗  TdP发作导致血流动力学障碍时,应立即行电复律。短期治疗的目的在于防止TdP再次发作,包括去除诱因、纠正已存在的电解质紊乱、给予镁、钾制剂、临时经静脉心脏起搏。

2.去除诱因  是防止TdP再发作的重要一步。药物是最常见的诱因,已报道可延长QTc的药物有:Ia类抗心律失常药(奎尼丁、普鲁卡因酰胺)、Ⅲ类抗心律失常药物(包括索他洛尔、多非利特、依布利特)、三环类抗抑郁药、抗生素(红霉素、左氧氟沙星等)、抗真菌药和抗组织胺药物等。

3.硫酸镁  是治疗先天性或获得性LQTS发生TdP的首选药物,是有效抑制短期内TdP再发的药物。无论血清镁是否降低,3~5min内给予硫酸镁2g静推,然后给予静滴(滴速为2~4mg/min),如果在静滴硫酸镁时,再次发生TdP,可再度给与硫酸镁2g静推。

4.钾剂  当静脉给予短期硫酸镁预防TdP发作时,钾剂是重要的附加治疗,特别适用于血清钾处于正常低限时。

5.临时经静脉心脏起搏  在静脉给予硫酸镁后不能阻止LQTS患者TdP再发时,需经静脉给予临时心脏起搏,起搏频率100次/min左右,无论基础心率如何,心脏起搏治疗都能有效预防LQTS患者TdP的再发,对心脏停搏或心动过缓者疗效更好。

6.长期治疗  LQTS长期治疗的目的为缩短QTc,防止TdP的再发。长期治疗的标准方法包括口服β-阻滞剂、左侧心交感神经切除术(LCSD)、永久性心脏起搏、植入型转复除颤器(ICD)等。

①β-受体阻滞剂  除非有禁忌症,β-受体阻滞剂是对有症状的LQTS患者的首选治疗。长期给予β-受体阻滞剂治疗可显著减少LQTS心脏事件发生率。普萘洛尔是最广泛应用的药物,其优点是可以透过血脑屏障的亲脂性和患者对长期治疗的耐受性。推荐用量为2~3mg/kg.d,必要时可加至4mg/kg.d。β-受体阻滞剂需终生服用,因此,在以心动过缓为主要症状的患者应用β-受体阻滞剂应置入永久性心脏起搏器。④

②LCSD  LCSD为有效的抗交感神经兴奋的治疗方法。目前认为,LCSD为β-受体阻滞剂治疗无效患者的二线治疗方法,但有被永久性心脏起搏器和ICD替代的趋势。

③永久性心脏起搏器和ICD  给予最大耐受量β-受体阻滞剂治疗仍有症状和以心动过缓为主要特征的LQTS患者,应植入永久性心脏起搏器。永久性心脏起搏器应与β-受体阻滞剂合用,起搏器心率应设定在QT间期正常范围内,并保证有足够快的下限频率。ICD用于β-受体阻滞剂治疗和β-受体阻滞剂与永久性心脏起搏起联合治疗均不能控制的晕厥或最初即表现为心脏骤停需CPR存活的患者。ICD的置入并不能防止TdP的发生,但能防止猝死。因除颤本身引起的痛苦可能导致交感神经兴奋而诱发室性心动过速,因此,植入ICD后仍需应用β-受体阻滞剂。

【预后】

未经治疗的有症状患者首次发作后第一年的病死率>20%,10年内病死率达50%,应用β-受体阻滞剂联合永久性心脏起搏器及LCSD治疗,已经使5年病死率降至3%~4%。

 

Brugada综合症

【概述】

Brugada综合症是由西班牙著名学者Brugada P和Brugada J两兄弟于1992年首先提出的, 是一种遗传性心脏离子通道疾病,属于常染色体显性遗传病。主要表现为特发性室速或猝死,部分患者心电图表现为右束支传导阻滞和V1-V3导联ST段抬高,但临床检查均末发现器质性心脏病,它不但是中青年患者猝死的主要原因之一,而且是许多过去认为原因不明的特发性室速或室颤的又一重要病因。
  世界各地报道陆续增多,国内最近亦有零星报道,准确发病率尚不清楚,文献认为占特发性室颤中的40~60%。主要分部亚州,尤以东南亚国家发生率最高,故有东南亚夜猝死综合症之称。发病年龄资料报道不一,儿童可以发病,但以32~40岁为高峰,大多为男性,男女之比约为10:1,Brugada综合征占所有心脏猝死者的4%~12%,占无器质性心脏病猝死的20%~60%。本病常有晕厥、室颤及可疑心源性猝死家族史。
  分子生物学研究发现Brugada综合症的发生与心脏钠离子信道基因突变有关,其发生部位在先天性长QT 综合征3型(LQTS3)心脏钠离子通道α亚单位(SCN5A)基因的位置上。由于基因缺陷而引起钠离子信道恢复加速或钠离子信道功能丧失。但与长QT间期致尖端扭转性室速的基因缺陷不同,在R/WT/W信道没有观察到持续的抗失活电流,这说明特发性室颤(IVF)伴有右束支传导阻滞(RBBB)和ST段抬高是由于一个不同于以延长QT间期为特征的心脏复极异常和尖端扭转性室速的基因缺陷所引起的。因此,Brugada综合症与长QT间期诱发的室速具有不同的分子生物学基础。

【病因及发病机理】

Brugada综合症是一个可致心脏性猝死的一个独立临床病症,其恶性心律失常发作多呈快速性多形性室速而无尖端扭转现象,亦无QT间期延长,室速均发生于短联律间期室性早搏诱发。故Brugada认为室速系心室内功能性折返所致,而不是心室内异常兴奋灶增高伴单个折返环形成诱发。
  Brugada综合症ST段抬高及诱发室速/室颤的原因尚不清楚,可能与右室心外膜一过性外向电流,2相平台期丢失(或缩短)及2相折返有关。
  在动作电位形成过程中一过性外向电流产生动作电位1相,反映为动作电位尖峰和平台之间的切迹。细胞电生理研究表明:心内膜和心外膜动作电位形态截然不同,心外膜存在一过性外向电流而心内膜则无,这种差异从而引起心肌不同部位之间电位差,反映在心电图上呈J波和J点升高。研究发现,在心外膜动作电位切迹加重之前常出现动作电位平台缺如,这种心外膜动作电位的平台消失,可导致动作电位明显缩短(40~70%),造成心内膜向心外膜方向形成垮壁电流,反映在心电图上则为ST段抬高。但在心肌其它部位平台仍存在,而出现复极的明显离散。由于平台丢失和平台存在的心肌之间形成电位差,较强的电紧张性扩布从平台存在区向平台消失区心肌传播,引起局部的再兴奋,产生2相折返性心律失常。这些说明一过性外向电流可使J波出现和J点抬高,2相平台丢失是ST段抬高的基础,2相折返为Brugada综合症患者室速和室颤发作的发生机制和触发因素。
  由于右心室壁较薄,右心室心外膜动作电位对心电图的影响较左心室明显,故在右胸导联(V1、V2)出现ST段的改变。有作者指出,右室流出道处心室前壁与间隔区域存在传导延搁,迷走神经兴奋时这种延搁更为明显,这可能与Brugada综合症患者易于在夜间出现室颤有关。
  除此之外,Brugada综合症还与植物性神经张力不平衡有关。心电图呈间歇性正常形式,可能受着植物性神经调节之故。迷走神经张力增高时出现ST段抬高。β-受体激动剂(异丙肾上腺素)和α-受体阻滞剂(酚妥拉明)可使抬高的ST段降低;β-受体阻滞剂(心得安)和α-受体激动剂(甲氧胺)可使ST段抬高。

【临床表现】

   患者平素无心绞痛、胸闷、呼吸困难等症状,往往以晕厥或猝死为首发表现。发作前无先兆症状,多发生在夜间睡眠状态,伴有呻吟、呼吸浅慢而困难。有时心脏病突发或晕厥,发作时心电监测几乎均为室颤。患者经体检、实验室检查、心肌酶谱、X线胸片、心脏彩超、心脏运动试验、核素显影、心肌活检、心血管造影等均无异常,病理检查未发现冠状动脉病变,无右室发育不良,大多患者有轻度左室肥厚。但心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤。

Brugada综合征的临床特征为:①心脏结构正常;②特征性右胸导联(V1-V3。)ST段呈下斜型(coved type)或马鞍型(saddleback type)抬高,伴有或不伴有右束支阻滞;③致命性室性快速性心律失常[室性心动过速(简称室速)或心室颤动(简称室颤)]发作引起反复晕厥和猝死。多数发生于青年男性,常有晕厥或猝死家族史,目前唯一被证明能有效预防Brugada综合征发生猝死的措施是置入心脏复律除颤器(ICD)。

Brugada综合临床表现一般分为两种形式:一种无症状性,即具有典型心电图表现,而无任何自觉症状;另一种临床表现为间歇性形式,即具有典型心电图表现,有晕厥或猝死发作,心电图可呈现异常→正常→再异常变化过程。

【心电图特点】

1.完全或不完全性右束支阻滞合并V1-V3导联ST段抬高(0.1mm以上)。左胸导联S波不宽,故右束支传导阻滞不典型。大多数患者电轴左偏,常合并左前分支传导阻滞。

2.ST段抬高有呈下斜型及马鞍型2两种形态,一般V1、V2导联呈下斜型抬高为主,而V3

导联呈马鞍状,偶而V4导联ST段亦呈马鞍型抬高,但不明显,且T波不倒置。一个病人可以同时出现这两种ST段改变。有认为下斜型ST段抬高患者最易发生心律失常。

3.QT间期正常。

4.常规与动态心电图有多源性室早、短阵室速,晕厥发作时心电图记录为持续性多形性室

速、但不出现尖端扭转现象。室速的周长极短(170ms及230ms),有些室速仅有几个周长变化而自行终止。

5.异常的心电图可以持续数十年,但随访研究发现,心电图有短暂的正常化,正常的心电图

可以维持2-4月,然后又变异常。心电图的这种变化与心率和电极位置无关。

【诊断】

1. V1-V3导联ST段呈尖峰样抬高(>0.1mm)并迅速降到等电位下方。

2.右束支传导阻滞。

3.心源性晕厥或心脏猝死由多形性室速或室颤引起,但室速不同于尖端扭转室速。

4.PR及QT间期正常。

5.除外其它心脏疾患或无器质性心脏病。
【鉴别诊断】
  1.急性前间壁心肌梗塞  心梗时V1-V3导联ST段与T波上升支融合一起呈单向曲线弓背上抬,对应导联ST段压低,且随着病情发展呈典型ST-T演变过程,患者多有冠心病病史或胸痛和心肌酶谱升高可资鉴别。
  2.急性心包炎  急性心包炎除V1的和aVR导联外呈普遍导联ST段凹面向上抬高,有发热、心前区疼痛及心包填塞症,二维超声可探及积液。
  3.原发性室颤  无明显器质性心脏病,发作室颤时常呈扭转型同时伴有QT间期的延长,无右束支传导阻滞及V1-V3导联ST段抬高的特点。
  4.特发性J波  特发性J波与Brugada综合临的共同临床特征是:患者均无明显器质性心脏病,都有心室颤动史及猝死的危险。不同点为:前者呈特征性J波,12导联均可出现,以下壁导联及左侧胸导联最为明显不伴有ST段抬高,V1、V2导联J波极性常向下,后者V1-V3导联ST段抬高或不伴右束支传导阻滞。
  5.早期复极综合症  早复极常发生于男青年,但ST段抬高属于正常心电图变异,不出现心律失常。V2-V4导联呈凹面向上抬高、T波正向,常伴有J点上抬,活动后ST段及J点可恢复至正常,这些表现与Brugada综合症治疗不同。

【治疗与预后】

Brugada综合症治疗目的在于防止室颤的发生,减少这部分患者的猝死率。但是,目前尚没有长期、大样本的试验证实任何药物或其他方法能完全有效的预防Brugada综合征引起的猝死,Brugada综合症预后较差。

1.药物治疗  有主张使用胺碘酮、β-受体阻滞剂和苯妥英钠等,但有人指出,IA类及IC类抗心律失常药只能阻滞钠离子内向电位,不改善一过性外向电流离子,使隐匿型心电图得以显露,甚至诱发室颤,应避免使用。IB类如利多卡因对本症治疗无效。β-受体阻滞剂或胺碘酮也有可能是反指征药物。文献认为奎尼丁由于具有抑制迷走神经的作用,应能阻滞一过性外向电流的发生,纠正心电图异常,防止室颤出现,但临床价值尚待研究。

2.介入射频消融  用于治疗特发性室速长期效果良好,但消融不能阻止室颤发作,反而可促进室颤发生,故不宜采用。

3.置入性心脏复律除颤器(ICD) 治疗效果是明确的,与未治疗在受体阻滞剂和胺碘酮治疗相比,可有效预防Brugada综合征的心脏猝死。

4.心脏特异性一过性外向电流阻滞剂  是治疗Brugada综合症最理想的方法,目前尚未研制出来。

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发表于:2009-12-27 10:18

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