中国高血压患者教育指南（下）

中国高血压患者教育指南（下）

4 高血压发生的危险因素

危险因素：原发性高血压是一种“生活方式疾病”，不良生活方式和行为是高血压发生的主要危险因素 70%~80% 的高血压发生与不良生活方式及行为有关。我国高血压发生的主要危险因素包括：高钠低钾饮食、超重/肥胖、长期过量饮酒、长期精神紧张、体力活动不足等。改变不良生活方式对高血压预防和治疗均有益处。

高血压的危害：高血压加重动脉硬化的进展，导致靶心脑肾器官损害；高血压常见的并发症是脑卒中、心脏病、肾脏病、外周血管病、眼底病。70% 的脑卒中和 50% 的心肌梗死发生与高血压有关。

高血压的并发症有“三高”：发病率高、病死率高、致残率高，严重影响生活质量和寿命；中国是脑卒中高发区；高血压患者发生脑卒中的人数是心肌梗死的5倍；我国治疗高血压的主要目标是预防脑卒中,而降低血压水平是预防脑卒中的关键。血压越高、病程越长、伴随的危险因素越多，靶器官损害的程度就越严重，心血管病的发病风险就越大。

5 高血压的治疗

改变不健康的生活方式和服用降压药是治疗高血压的主要方法，二者缺一不可。

5.1 长期坚持健康的生活方式

所有的高血压患者，自始至终都要坚持健康的生活方式，主要包括合理膳食、控制体重、戒烟限酒、适度运动、心理平衡。

5.1.1 合理膳食<< p="">

（1）限制钠盐摄入：高血压饮食疗法最关键是要减盐。中国营养学会推荐健康成人每日钠盐摄入量不宜超过6 g，高血压患者不超过3 g。限制钠盐的摄入是预防和治疗高血压的花费成本最小的有效措施。

（2）避免高盐的措施：①每人每天摄入盐不超过6 g（普通啤酒瓶盖去胶垫后一平盖相当于6 g）；②尽量避免进食高盐食物和调味品，如咸菜、腌菜、腌肉等；③利用蔬菜本身的风味来调味，例如将青椒、蕃茄、洋葱、香菇等和味道清淡的食物一起烹煮；④利用醋、柠檬汁、苹果汁、番茄汁等各种酸味调味汁来添增食物味道；⑤采用富钾低钠盐代替普通钠盐。

（3）限制总热量：尤其要控制油脂类型和摄入量。①减少动物食品和动物油摄入：限制动物内脏、肥肉、蟹黄、鱼子、蛋黄、鱿鱼等富含饱和脂肪和胆固醇的食品摄入量。②减少反式脂肪酸摄入：限制各类西式糕点、巧克力派、咖啡伴侣、速食食品等摄入量。③适量选用橄榄油等植物油。

(4)营养均衡：①适量补充蛋白质，②适量增加新鲜蔬菜和水果，③增加膳食钙摄入。

(5)高血压患者的食物选择：高血压患者饮食宜清淡，低盐、低脂、低糖；宜高维生素、高纤维素、高钙。

(6)推荐的食物：①富含钾、钙、维生素和微量元素的食物：新鲜蔬菜、水果、土豆、蘑菇等；②食用植物油；③富含膳食纤维的食物：燕麦、薯类、粗粮、杂粮等；④富含优质蛋白、低脂肪、低胆固醇食物：无脂奶粉、鸡蛋青、鱼类、去皮禽肉、瘦肉、豆制品等。鱼类蛋白是优质蛋白，鱼油含多不饱和脂肪酸，应多吃鱼类。

(7)不用或少用的食物：①高钠食物：咸菜、榨菜、咸鱼、咸肉、腌制食品、烟熏食品、火腿、含钠高的调味料酱料等；②高脂肪、高胆固醇食物：动物内脏、肥肉、禽皮、蛋黄、鱼子、油炸食品。③高反式脂肪酸食物：人造奶油、富含氢化油、起酥油的糕点和方便食品等；④糖类、辛辣刺激的调味品、浓咖啡、浓茶等。

5.1.2 控制体重
高血压患者应控制体重，避免超重和肥胖。

（1）体重指数：采用体重指数（BMI）评价体重。计算公式：BMI＝体重（kg）÷身高2（m2）。中国成人BMI的判定标准为：18.5 ≤ BMI < 24.0 为正常；24.0 ≤ BMI < 28.0 为超重；BMI ≥ 28.0 为肥胖。标准体重（公斤）=22×身高2（m2），或采用简单计算：标准体重（kg）=身高（cm）-105。

（2）体脂：体脂超标将显著增加高血压发生的风险。目前主张，成年男性体脂不超过体重的 25％；女性不超过体重的 30％。 （3）体型：体型反映身体脂肪的分布。脂肪过多地聚集在上半身或腹部称为“中心型”肥胖（即腹型、内脏脂肪型肥胖）。诊断肥胖分布类型最简便和常用的指标是腰围，以及由腰围除以臀围计算出的“腰臀比”。成年男性腰围大于 90 cm，或腰臀比大于 0.9；成年女性腰围大于 85 cm，或腰臀比大于 0.85，为中心型肥胖。

（4）减重的方法：低能量饮食＋适量运动，寻求能量“负平衡”减轻体重有益于高血压的治疗，可明显降低患者的心血管病风险。减少 10 kg体重，收缩压可降低 5~20 mmHg。减重应循序渐进，通常每周减重 0.5~1 kg，在6个月至1年内减轻原体重 5%~10% 为宜。

5.1.3 戒烟限酒

（1）戒烟：戒烟可以显著降低心血管病、癌症等疾病的风险。戒烟不仅是一种生理矫正，更是一种行为心理的矫正。合理的戒烟治疗可使戒烟成功率增加，复吸率降低。戒烟的技巧如下：

戒烟从现在开始，下决心，定计划，并写下来随身携带，随时提醒和告诫自己。

丢弃所有烟草、烟灰缸、火柴、打火机，避免一见到这些就“条件反射”地想要吸烟，并且要避免参与往常习惯吸烟的场所或活动。

坚决拒绝烟草诱惑，随时不忘提醒自己只要再吸一支就足以令之前所有努力前功尽弃。

烟瘾来时，做深呼吸活动或咀嚼无糖份口香糖。用餐后吃水果或散步来代替饭后一支烟的习惯。

把要戒烟的想法告诉家人和朋友，取得他们的鼓励、支持和配合。为自己安排一些体育活动，如游泳、跑步、钓鱼、打球等，一方面可以缓解压力和精神紧张，一方面还有助于把注意力从吸烟上引开。

戒烟咨询及戒烟热线：目前我国的戒烟热线号码为4008885531。

戒烟药物治疗：一线戒烟药物包括尼古丁替代类药物、盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰。这些药物可单独用，必要时可联合用药。针灸疗法：在吸烟者特殊穴位处的皮肤里埋针，烟瘾发作时自己按摩穴位可刺激神经，产生戒烟作用，但其效果因人而 （2）限酒：长期过量饮酒是高血压、心血管病发生的危险因素，饮酒还可对抗药物的降压作用使血压不易控制；戒酒后，除血压下降外，患者对药物治疗的效果也大为改善。

高血压患者最好不饮酒。如饮酒，建议少量。酒精的计算方法大致为：白酒中所含酒精的比例略低于酒的度数，如39°白酒的酒精含量为 32.5%；葡萄酒的酒精含量约13%~15%；啤酒的酒精含量在 4% 左右。按此计算，男性饮酒的酒精量不超过 25 g，即葡萄酒小于 100 ml~150 ml（相当于2~3两），或啤酒小于 250~500 ml（半斤~1斤），或白酒小于 25 ml~50 ml（半两~1两）；女性减半，孕妇不饮酒。

5.1.4 适量运动

运动的方式包括：有氧运动、力量练习、柔韧性练习、综合功能练习。主要介绍有氧运动。

有氧运动是高血压患者最基本的健身方式，常见运动形式有快走、慢跑、骑自行车、秧歌舞、广播体操、有氧健身操、登山、登楼梯。建议每周至少进行3～5次、每次30分钟以上中等强度的有氧运动，最好坚持每天都运动。

运动强度中、低强度的运动较高强度运动在降低血压上更有效、更安全。可选用以下方法评价中等强度：

①主观感觉：运动中心跳加快、微微出汗、自我感觉有点累；②客观表现：运动中呼吸频率加快、微微喘，可以与人交谈，但是不能唱歌；③步行速度：每分钟 120 步左右；④运动中的心率＝170－年龄；⑤在休息后约 10 分钟内，锻炼所引起的呼吸频率增加应明显缓解，心率也恢复到正常或接近正常，否则应考虑运动强度过大。

运动的适宜时间：高血压患者清晨血压常处于比较高的水平，最好选择下午或傍晚进行锻炼。

安静时血压未能很好控制或超过 180/110 mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动。

5.1.5 心理平衡 预防和缓解心理压力是高血压和心血管病防治的重要方面。包括构建和谐社会，创造良好的心理环境、培养个人健康的社会心理状态；纠正和治疗病态心理。

5.1.6 关注睡眠 睡眠差者24小时动态血压监测发现大多数无昼夜节律，夜间血压未低于白天，夜间血压高使全身得不到充分休息，靶器官易受损。高血压患者失眠后，次日血压必定升高。良好的睡眠有助于降压，睡眠差者应找医生帮助调理，提高睡眠质量。

5.2 高血压药物治疗的常识

“降压是硬道理”：早降压早获益；长期降压长期获益；降压达标将高血压患者的危险程度降到最低，最大获益。

降压治疗的目的：是使高血压患者的血压达到目标水平，从而降低脑卒中、急性心肌梗死和肾脏疾病等并发症发生和死亡的危险。降压治疗可减少 40%~50% 的脑卒中发生风险，即服用降压药与不服用降压药者相比，减少一半的脑卒中发病风险；减少 15%~30% 的心肌梗死发病风险；减少 50% 的心力衰竭发生风险。

降压药的用药原则：小剂量开始；优先应用长效制剂；联合用药；个体化。

血压控制的目标：一般高血压的诊室血压<140/90 mmHg（家庭血压<135/85 mmHg）；老年高血压<150/90 mmHg；如能耐受，还可进一步降低。血压达标时间：一般高血压患者用药后4～12周内逐步达标，高龄、冠状动脉或双颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者达标时间应适当延长。

5.3 降压药的种类与适应证

常用的降压药：钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂及固定复方制剂（SPC），均可用于高血压初始和维持治疗，但各有其特点和适应证。 钙拮抗剂：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、颈动脉内中膜增厚或斑块，稳定型心绞痛、脑卒中后以及周围血管病的患者。常用的长效CCB有：硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片Ⅲ、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、拉西地平。中短效CCB有：尼群地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平。

CCB的不良反应：个别患者会出现头痛、面部潮红、下肢水肿、心慌等不良反应。短效制剂（如硝苯地平）可引起心动过速。联合小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。心力衰竭、基础心率较快的患者或合并房颤或其他类型心律失常的患者，最好不要单独使用二氢吡啶类钙拮抗剂。

血管紧张素转换酶抑制剂：适合于伴有糖尿病、慢性肾脏疾病（需除外严重肾功能不全）、心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、肥胖以及脑卒中的高血压患者。依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利等，都是长效的。卡托普利为短效ACEI。

ACEI最常见的不良反应是干咳，一般可耐受，停药后干咳消失。某些人特别是老年人，第一次服药剂量过大可能引起“首剂低血压”反应，建议先从小剂量开始。极个别过敏体质的患者服用ACEI后会出现嘴肿、喉咙发紧（称之为血管性水肿）。怀孕、伴有高血钾或双肾动脉狭窄以及既往患有血管性水肿的高血压患者，不宜使用ACEI。服用ACEI应定期复查血钾、肌酐。

血管紧张素受体拮抗剂：这类药物的作用以及适宜人群大致同ACEI类药物，用于高血压伴代谢异常（糖尿病、微量白蛋白尿等）及不能耐受ACEI引起的干咳者。常用的药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦以及奥美沙坦，对有蛋白尿或伴糖尿病的患者可以增加一倍剂量。ARB的不良反应较轻，很少咳嗽，适应症或禁忌证与ACEI相似。ARB可能适合房颤的预防。< 利尿剂:适用于摄盐较多、老年高血压、单纯收缩期高血压、伴有心力衰竭和下肢水肿的高血压患者，也是顽固性高血压的基础药物之一。常用药物：吲达帕胺、氢氯噻嗪和呋塞米等。噻嗪类利尿剂的副作用是低血钾和高尿酸。常用较小剂量，必要时要适当补充钾剂，还可多进食香蕉、柑橘、绿叶蔬菜等含钾较丰富的食物。高尿酸可发展为痛风。应定期复查血钾，肌酐、尿酸。<br β受体阻滞剂：主要通过减慢心率、降低心肌氧耗量来起到降压及心脏的保护作用。适合于中青年、心率偏快的高血压患者，对伴有冠心病心绞痛、心肌梗死后、慢性心力衰竭的患者更为适用。常用药物：长效药物有比索洛尔、美托洛尔缓释片或普通片、卡维地洛、阿罗洛尔以及阿替洛尔等。

β受体阻滞剂主要的不良反应为疲乏、肢体冷感、心动过缓等。要注意出现心动过缓不能突然停药，停药后会出现心率明显增快的“反跳”现象；如果既往有冠心病，突然停药会加重冠心病心绞痛，要缓慢、逐渐减少药物剂量而停药。糖脂代谢异常者一般不首选β受体阻滞剂，必要时可选用高选择性β1受体阻滞剂。哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用β受体阻滞剂；慢性阻塞性肺疾病、心率已经低于 60 次/分者慎用。

联合用药与固定复方制剂:优先推荐的两种降压药物联合方案：CCB和ACEI或ARB；ACEI或ARB和利尿剂；CCB和β受体阻滞剂；CCB和利尿剂。优先推荐的三种药物联合方案：CCB、ACEI或ARB和利尿剂。SPC：是联合用药的一种方式。

目前常用的固定复方制剂有：

传统固定复方制剂：复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、复方利血平片（复方降压片），价格低，降压疗效明确，为基层用药的选择之一。 新型固定复方制剂：缬沙坦/氨氯地平、氯沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等。这些新型的 SPC 由于 ARB 或 ACEI 与低剂量利尿剂或 CCB 的合理搭配，使得疗效更好，副作用更低，目前在我国广泛应用。

多效固定复方制剂：由于高血压往往同时存在多种心血管危险因素，故常需要综合干预。常用有降压、调脂、抗栓等治疗。有报道高同型半胱氨酸血症可能与脑卒中发生有关，补充叶酸可能有助于脑卒中的预防。我国上市的多效 SPC 有氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸复方片。

5.4 长期治疗和定期随访的重要性 目前还缺乏针对高血压病因的根本性的治疗方法，大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。只有通过长期治疗，才可能使血压达到或接近目标血压，预防靶器官损害和并发症的发生，所以要坚持长期治疗。还要定期随访，以便观察降压疗效，及时调整治疗方案；监测各种危险因素，强化健康生活方式。病情较重的患者应每1~2个月随访一次，病情较轻者每3个月随访一次。

5.5 药物的不良反应 一些高血压患者担心药物的副作用，只要无症状，就不愿意服药，看药品说明书有副作用就不敢服药，出现了不良反应后就自行停药、换药。这些都是不正确的做法。要认识到高血压不控制所带来的危害是严重的，甚至是致命的，降压药的益处是非常明确的，药物的副作用发生率是很低且较轻的。只要在医生的指导下合理用药，一般都是安全的，可长期应用。

5.6 高血压相关危险因素的处理

高血压患者往往同时伴有多个危险因素和临床疾患，如血脂异常、糖代谢异常、肥胖、高尿酸血症、高血凝状态等。除降压外，还要治疗这些危险因素，综合达标，才能有效降低心血管病风险。

血脂异常：合并血脂异常的高血压患者选择降压药物可优先选择ACEI、ARB或CCB。对于饮食控制和运动不能达到降脂目标者，可用他汀类降脂药治疗。

肥胖：肥胖患者降压治疗宜应用ACEI、ARB、CCB，必要时用小剂量利尿剂或选择性高的β受体阻滞剂。肥胖者应通过控制饮食调整+运动减轻体重。

高尿酸血症：高尿酸血症的治疗首选改善生活方式，低嘌呤食物为主，严格控制肉类、海鲜和动物内脏等食物的摄入。避免应用使尿酸升高的药物，如利尿剂（尤其噻嗪类）、皮质激素、胰岛素等。必要时服用降低尿酸的药物，如别嘌呤醇。伴有尿酸升高的高血压患者选用降压药物时优先选用ARB、ACEI或CCB。

抗血小板治疗（高凝状态）：对于尚未发生心脑血管疾病的高血压患者（一级预防）。对高血压伴靶器官损害、2型糖尿病、慢性肾脏病或10年缺血性心脏病发生危险＞ 10% 的高危患者，建议使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防。30 岁以下和 80 岁以上者应由医生权衡获益风险比后决定是否使用阿司匹林。注意控制血压水平<150/100 mmHg方可使用阿司匹林;有出血性疾患者禁用阿司匹林。阿司匹林对心血管病二级预防的证据明确。对于高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死史、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史、以及合并周围动脉硬化疾病的患者：需应用阿司匹林 100 mg/d。

糖代谢异常：①糖代谢异常的标准：空腹血糖受损：空腹血糖6.1~7.0mmol/L；糖耐量减低：75 g葡萄糖负荷后 2 h血糖 7.8~11.1 mmol/L；糖尿病：任意时间血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或 75 g葡萄糖负荷后 2 h血糖≥11.1 mmol/L。②高血压患者伴糖尿病的治疗：ACEI和ARB是首选降压药，也可用中长效钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂、高选择性的?1受体阻滞剂。采用生活方式改善和降糖药综合治疗糖尿病。

5.7 高血压伴合并症的处理

伴冠心病：由于冠心病是比高血压风险更大的疾病，首先需保障患者获得适当的冠心病治疗，主要有阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物等。β受体阻滞剂应从小剂量起始，逐渐增加剂量，并要求使安静状态下心率达到 55~60 次/分。对稳定型心绞痛患者可加用长效CCB，心梗后患者加用ACEI或ARB。对于冠脉严重狭窄的患者要谨慎降压，舒张压一般不低于60~70 mmHg。
伴脑卒中：病情稳定的脑卒中患者为了防止再次发生脑卒中，需要控制血压、调脂、抗血小板治疗。常用的五类降压药均可用于脑卒中的二级预防，其中利尿剂和钙拮抗剂在中国应用较多，预防脑卒中效果良好。合并脑卒中的患者降压治疗须注意：降压药应从小剂量起始，切忌降压太快太低，以防脑供血不足。伴颅内动脉、双侧颈动脉严重狭窄的患者，降压目标应适当放宽。< 伴肾脏疾病：优先考虑应用ACEI或ARB降压，血压不能有效控制者，加用钙拮抗剂或小剂量利尿剂；如伴白蛋白尿，ACEI或ARB往往要用到较大剂量才能有效。肾功能严重障碍者，慎用或不用ACEI/ARB，可用CCB、速尿等。

5.8 特殊人群高血压的处理

儿童高血压：应早发现、早诊断、早治疗。肥胖是儿童高血压的主要危险因素。治疗重在生活方式改善。儿童时期养成的好习惯能终生受益。

老年高血压：收缩压升高，舒张压较低是其特点，降压治疗从小剂量开始，平稳降压，避免血压降得过快过低，用药前后测量坐立位血压，防止体位性低血压。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：患者常伴有高血压、肥胖，应控制体重，睡眠时用口腔矫治器或无创持续正压通气治疗，必要时外科手术。

高血压患者的自我管理

6.1 高血压患者自我管理的方式和内容

高血压自我管理，其实质为患者教育项目，是在医生的指导下，患者自我管理疾病的方法。遵循“政府主导，部门合作，社区参与，患者互助”的原则运行。通过讲授系列健康教育课程，针对个人行为危险因素制订方案、实施干预计划等方式，帮助患者掌握预防和管理自身疾病所需的知识、技能、信心以及与医生交流的技巧，从而获得医生更有效的支持，自己解决疾病所带来的躯体和情绪问题。其核心是提高患者自我效能，最直接的效果是生活行为方式的改善以及血压的控制。

6.1.1 建立健全“家庭医生”队伍是做好高血压患者自我管理的保证

首先，必须提高社区全科医生的业务水平。三级医院应协助政府部门定期对社区全科医生及防保医生骨干进行各种形式的培训，把实用的新知识用通俗易懂的方式传递给社区医生，广泛构建社区卫生服务中心信息化平台，建立健全各种慢病的健康电子档案，通过监测实时血压水平，控制各种危险因素，强化管理。

6.1.2 高血压患者如何进行自我管理

高血压患者应积极参加自我管理小组，小组指导医生以《中国高血压患者教育指南》为教材指导小组活动，让患者学习高血压的基本知识，认识高血压的危害，学会监测血压，学习如何调整饮食，戒烟限酒，适当运动，保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的能力及降压治疗的依从性，提高高血压的控制率。

指导医生要针对患者行动计划的执行情况予以专业性地辅导和点评，帮助组员总结计划执行经验，解决计划执行中的问题，力促个人行动计划执行到位。同时，为丰富活动内涵与增加活动成效，倡导各小组在完成规定活动的同时，开展一些自主性健康活动，包括健康公益宣传、健康技能展示、核心知识拓展培训，以及人际健康知识传播活动、知识竞赛活动等。高血压自我管理小组活动集科学性、教育性、娱乐性于一体。保证每年活动次数在10次以上。

6.1.3 家庭保健员 家庭保健员是指掌握了较多慢性病防治知识和技能、能够承担起家庭健康教育、健康生活指导以及医患互动联络作用的家庭成员，能对亲人、朋友进行健康知识宣传、对疾病管理进行指导和监督。

6.2 家庭血压测量 高血压患者应定期进行家庭血压测量，以了解自己日常生活状态下的血压水平；还可以鉴别“白大衣高血压”和发现“隐蔽性高血压”。

测量血压方法：至少安静休息 5 分钟，患者取坐位，裸露上臂，绑好袖带，袖带应与心脏保持同一水平，每次测量3遍，每遍间隔 1 分钟。测压时患者保持安静，不讲话。如实记录血压值。

初诊或血压未达标及血压不稳定的患者，每日早晚各测 1 次，每次测量 3 遍；连续测量 7 天，取后 6 天血压的平均值作为治疗决策的参考。如血压达标且稳定的患者则每周自测 1 天，早晚各1次。

仪器：2010 年修改版《中国高血压防治指南》推荐使用经国际标准化（如AAMI、BHS、ESH）认证的上臂式电子血压计、脉搏波血压计、柯氏音血压计。不推荐腕式或手指式血压计。水银血压计需要听诊技术，容易发生测量和记录偏差，且有汞污染的问题，将逐步被限制、淘汰。血压计认证结果见高血压联盟（中国）