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医学科普

血管瘤治疗方法的优劣和选择(多图详解) (原创)

发表者:陈辉 人已读

血管瘤治疗方法多种多样,如何选择莫衷一是,令人困扰。每位家长需要有较为全面和清晰的理解,与医生充分沟通后,选择最为恰当方法。这些方法,没有绝对的优劣,如果仅从去除血管瘤的角度考虑,都是有效的。但“去瘤易,复美难”,人们对于外观的要求是日益提高的。因此,治疗方法选择的总体原则是:以功能(视力、呼吸或运动)优先考虑,不过分破坏皮肤或器官,不遗留不易修复的瘢痕、色素变化和器官畸形,同时较小可能带来全身不良反应。

图1: 分别位于左肩胸部、右耳廓、左上肢和阴囊的 血管瘤

现将各种治疗方法详述如下,仅供家长们选择参考:

一、一线推荐策略

1.口服普萘洛尔(心得安):
2008年首次被应用,是近年血管瘤治疗领域最大的发现。
优点:大于95%的有效率,不会影响血管瘤表面皮肤,不遗留瘢痕,整体安全性较高。
不足:1)用药前需要多项检查,如血常规、肝肾功能和心脏超声等,有用药禁忌;2)少数患儿仍可能出现的不良反应:低血糖、低血压、支气管痉挛和心动过缓等;3)用药周期长,数月到一年余不等,可能需住院监测。4)停药后复发概率:13.9%(我中心数据)
适用血管瘤:1)全身各部位面积大,体积厚、增生迅速的血管瘤。2)眶周、气道、内脏血管瘤;3)多发性血管瘤;4)出现明显溃疡的血管瘤。

图2: 口服心得安治疗血管瘤

图3: 口服心得安治疗血管瘤

2.外用噻吗洛尔滴眼液/乳膏/凝胶: 2010年首次被应用,被逐渐广泛使用。
优点:1)效果确切、用药简单,易于接受,患儿无痛苦。2)安全性极高,不良反应少见而轻微。3)不影响皮肤,不留疤。
不足:1)滴眼液制剂最常见、最易获得,但使用略显不便,化妆棉固定和防药液蒸发稍显麻烦。2)可能出现轻微皮肤刺激症状。3)使用范围较狭窄。4)用药周期较长。
适用血管瘤:1)全身各部位小到中等面积、浅表或略增厚血管瘤。2)配合口服普萘洛尔治疗,加快较厚血管瘤皮肤红斑的消退。3)出现浅表溃疡的血管瘤。

图4: 外涂噻吗洛尔滴眼液治疗血管瘤

3.瘤体注射治疗:
注射药物为糖皮质激素或博莱霉素等,有数十年应用历史。
优点:1)糖皮质激素(确炎舒松或倍他米松),有效率超过90%。2)操作简单,创伤小,护理方便,一般每月一次。
不足:1)可能出现与药物直接相关的不良反应,如发热、食欲不佳、肥胖、体毛生长、过敏性休克、血管栓塞和远期组织萎缩等。2)效果与医生注射操作关系较大,过浅或过多的注射,可能导致溃疡。3)常需多次注射,累积用药量有限制。
适用血管瘤:1)有一定厚度、体积不大的血管瘤,特别适合皮下深处血管瘤。2)口服心得安效果不佳的血管瘤。

图5: 下唇血管瘤激素注射治疗

4.手术切除和整形:
即使是在“心得安时代”,仍是极为重要的治疗手段,弥补非手术治疗的种种不足和缺憾。
优点:1)能一次性大部分或全部切除病灶,治疗周期短,避免瘤体长期存在对家长及患儿心理造成的压力。2)能迅速解决血管瘤造成的功能损害,如无法睁眼、鼻孔堵塞、反复出血、溃疡疼痛等。3)能矫正遗留的种种外观损害,如皮肤鼓包、瘢痕增生、组织萎缩、口鼻变形移位、鼻头肥大及睁眼不对称等。
不足:1)幼儿需要全身麻醉,存在固有的麻醉和手术风险。2)会遗留新的手术瘢痕,有可能需要进行较长期淡化瘢痕的各种处理。3)部分累及重要组织和器官、或面积过大的血管瘤是无法、也无绝对必要被完全切除的。
适合血管瘤:1) 遮挡视线的眼睑血管瘤、造成明显变形移位的鼻唇血管瘤;2)头皮、躯干、四肢小的,明显凸起的累及皮肤的血管瘤;3)消退后血管瘤遗留的畸形修复。

图6: 右肩部血管瘤切除

5.密切随访观察:
随访观察,待其自然消退,也是一种明智的策略,毕竟血管瘤的过度治疗也屡见不鲜。
适合:1)非颜面部位、面积不大、体积不厚、长在深部、生长缓慢,不影响功能的血管瘤;2)经医生评估,治疗与不治疗,消退后最终效果差别不大的血管瘤。3)后期极可能需要手术整形,对多种非手术治疗无效,即使略生长对手术效果影响不大的。
注意:随访观察即不是“放任不治”,也非“消极等待”,仍需与医生保持密切联系。

二、二线备选方案:

6.激光治疗:
常用为595nm脉冲染料激光和长脉宽1064nm激光,应用已超过20余年。
优点:1)可能在较短的时间内使瘤体萎缩。2)在消退期有重要应用价值。3)有助血管瘤溃疡愈合
不足:1)治疗时疼痛明显;2)出现浅表瘢痕、色素沉着或皮肤萎缩的风险相对于前述三种方法明显较高,与医生的经验密切相关。
适用血管瘤:1)非颜面部浅表、小面积增生期血管瘤。2)特别适用于血管瘤无法完全消退后,残余的毛细血管扩张、质地不佳或浅表疤痕的清除或改善(联合其他激光)。3)溃疡血管瘤。

图7: 血管瘤溃疡的愈合

7.口服糖皮质激素治疗:
1967年即被应用,是心得安出现之前的经典方法,适应征和口服心得安类似。口服糖皮质激素仍是一种安全有效的治疗方法,有效率为80~90%。
适用血管瘤:1)有口服心得安禁忌,如心脏发育不全、有支气管哮喘发作病史或家族史、伴发充血性心衰、伴发消耗性凝血障碍患儿;2)家长对口服普萘洛尔存在较多顾虑,或者口服心得安无效的患儿。

图8: 口服激素治疗血管瘤

三、其他少用方法:

这些方法少用的原因主要是:不良反应严重,或不再能满足现在患者对外观美越来越高的要求。

8.外用咪喹莫特乳膏:
在5~7年前有所应用。咪喹莫特是一种免疫调节剂,被用于治疗尖锐湿疣,后被发现对血管瘤也有效。在外用噻吗洛尔兴起后,就较少应用了。原因是部分患儿有明显的皮肤刺激症状,表现为发红、脱屑甚至溃疡,形成瘢痕,外观不佳。

图9:外涂咪喹莫特治疗血管瘤

9.干扰素
干扰素治疗血管瘤主要机制是抑制内皮细胞增殖, 诱导凋亡, 从而抑制血管新生。 对于危及生命的快速增值的重症婴幼儿血管瘤, 若激素治疗无效, 可采用皮下注射干扰素的方法,其有效率可达90%以上。 但干扰素可引起低热、 畏食、 嗜睡、 便秘、 转氨酶轻度升高和一过性中性粒细胞减少的不良反应, 以及其引起癫癎发作和下肢运动障碍的神经毒性,且治疗费用较高。

图10: 干扰素治疗血管瘤

10.长春新碱
长春新碱作为抗肿瘤药物,可以抑制细胞的分裂。上世纪90年代,被用于治疗重症婴幼儿血管瘤。 但由于其为抗肿瘤药物,其骨髓抑制、神经毒性等并发症较为严重, 只有在其他治疗手段无效的重症血管瘤中使用。

11.放疗
利用X射线或γ射线,杀死血管瘤内皮细胞的放射治疗和放射性核素敷贴治疗,如90锶或32磷,曾被广泛应用,且疗效满意。 但国外研究表明, 放疗可以增加远期黑色素瘤(恶性)的发病风险。而且容易造成色素脱失或沉着,并可能产生经久不愈的皮肤放射性溃疡,易转化鳞状细胞癌或基底细胞癌。一般都需要手术切除,预防恶变。

图11: 血管瘤放疗造成耳垂缺损

图12: 放疗造成下眼睑萎缩外翻,眼眶发育异常

12.热疗(高频电凝固疗法)
高频电凝固疗法的基本原理是,通过高频电流的热效应使病灶及周围组织细胞凝固性坏死、纤维化,从而达到治疗效果。热量将没有选择性的破坏其能达到的任何组织,包括皮肤。在无法精确控制热能传导的情况下,就易造成皮肤的损伤和溃疡,从而形成瘢痕。

13.冷冻治疗
20 世纪中叶,冷冻疗法在治疗浅表血管瘤中取得了一定效果。 其基本原理是液氮的强低温使血管瘤及周围组织细胞冷凝破裂死亡,经过机体修复后使血管瘤消失。 但易导致增生或萎缩性瘢痕、 色素沉着及组织挛缩等并发症,而且发生率颇高。

图13: 冷冻造成的皮肤损害,难以修复

14.压迫疗法
可使病灶局部血供减少,从而抑制血管瘤细胞生长繁殖,从而达到治疗目的。 但其疗效不明确,易造成局部血运障碍、发育不良等。(完)

以上内容,参考了国外文献、国内指南及本团队专著(部分文字和图片)的相关内容。仅代表作者本人观点,欢迎学术探讨。 如有进展和争议,将保持内容更新。

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发表于:2019-01-10 22:27

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