失眠的药物治疗

治疗失眠的药物经历了巴比妥类、苯二氮类、非苯二氮类药物3个阶段，逐渐向高效、高选择性、副作用小的方向发展。在选择治疗药物时，应综合患者的症状、年龄、特殊状态、工作性质、共病情况、经济状态及药物的半衰期、副作用和安全性等几方面因素。本版主要介绍三代失眠药的特点和使用注意事项。

第一代安眠药

此类药物主要指巴比妥类安眠药。此类药物抑制中枢神经的深度一般与剂量成比例。小剂量起镇静作用，中等剂量有催眠作用，大剂量起麻醉作用。服用过量可引起昏迷，严重的可能致死；长期使用则可成瘾。

巴比妥类药物的治疗指数低，易产生耐药性、依赖性和成瘾性，且药物之间的相互作用较大，次日清晨可出现头晕、困倦等宿醉效应，中等剂量即可抑制呼吸，停药后容易出现反弹性失眠和焦虑、精神不振甚至震颤等戒断症状，对肝肾功能影响较大，目前临床上已很少将此类药物用于镇静和催眠，只有苯巴比妥和戊巴比妥仍用于控制癫痫持续状态；硫喷妥钠偶尔用于小手术或内窥镜检查时的静脉麻醉。

第二代安眠药

这主要指苯二氮类药物。在过去40年中，苯二氮类药物已成为治疗失眠最常用的药物，占据了处方量的95％，几乎取代了巴比妥类药物。苯二氮类药物品种甚多，主要在作用持续时间上有所不同，临床根据药物半衰期长短可将其分为长效、中效和短效3种。

苯二氮类药物能快速诱导患者入睡，减少夜间惊醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量，但也改变了通常的睡眠模式，使浅睡眠延长、快速眼球运动睡眠时间缩短。目前临床常用的苯二氮类药物有氯硝西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、马来酸咪达唑仑、阿普唑仑、硝基安定等，其可较好地改善患者的睡眠障碍，同时缓解焦虑症状，此外还有抗惊厥和肌松作用。苯二氮类药物各有特点（表），临床一般可根据药物药效、半衰期、不良反应及患者失眠的具体情况来选择。总体上来说，早醒患者宜选择半衰期相对较长的药物，但长效药物可能在清醒时间也有遗留作用，与用药相关的跌倒和呼吸抑制多见。入睡困难患者宜选择半衰期相对较短的药物，短效药物首次服用对睡眠的诱导更有效，但短效苯二氮类药物比长效苯二氮类药物更易诱发依赖，有些短效药物还易导致反弹性失眠。

苯二氮类药物比巴比妥类药耐受性好，副作用相对较小，但剂量较大时或敏感患者也可出现困倦、嗜睡、头晕、顺行性遗忘、低血压、心率加快、消化道症状等，老年人还可能出现尿失禁，长期使用也可产生依赖性，骤停药出现戒断反应。临床催眠药物的短期使用推荐为4周以内，逐渐撤药可最大限度地减少戒断症状和避免失眠复发而引起焦虑。

第三代安眠药

这主要指非苯二氮类药物。苯二氮类药物既有镇静催眠作用，又可导致认知和精神运动功能损害，而非苯二氮类在镇静催眠的同时不会产生认知和精神运动功能损害。这一类药物具有快速诱导睡眠、延长睡眠时间、明显增加深睡眠、清醒后无宿醉效应、对精神运动和认知功能的影响小、不易产生耐受性和依赖、停药后反跳症状轻微、对心血管和呼吸系统影响小的特点，与许多内科药物合用相互作用小。目前临床常用的有佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦。

佐匹克隆环吡咯酮类的第三代催眠药，系抑制性神经递质γ-氨基丁酸受体激动剂，除较强的镇静催眠外兼抗焦虑、抗惊厥与肌肉松弛作用，但延迟早醒时间的作用相对较小，故其更适合于入睡困难、睡眠深度不够、不能耐受日间残余作用的失眠患者。最为常见的不良反应是令人不适的味道，即口苦；其他较为常见的是非特异的消化道症状和头痛、头晕等中枢神经系统症状。

右佐匹克隆该药较佐匹克隆达峰时间更短，活性成分半衰期也更短，故在服用剂量降低的情况下能保持原有疗效，并起效更快、宿醉效应更低。

唑吡坦咪唑吡啶类催眠药可明显缩短入睡时间、减少觉醒次数，在发挥镇静作用的同时对精神运动功能和认知功能没有损害。该药有较强的镇静、催眠作用，抗惊厥、抗焦虑和肌肉松弛作用较弱，治疗剂量下无蓄积和残余作用，长期服用不产生耐药性。

扎来普隆这是迄今为止唯一将睡眠诱导效应与精神运动功能损害分离的药物，入睡快且日间“宿醉作用”、成瘾性、认知损伤和反弹性失眠少，夜间醒后难以入睡时可再次应用。适用于入睡困难和夜间醒后难以入睡的患者。主要不良反应为恶心、口干、头晕、头痛、消化不良等非特异性反应。

值得注意的是，尽管非苯二氮类药物有潜在优势，但有些患者对非苯二氮类药物不再有反应时反而可能对传统的苯二氮类药反应良好，且近来非苯二氮类药物导致意识障碍（如梦游）的个案不少。

虽使用催眠药可能阻止短期失眠持续发展为慢性原发性失眠，但同时也应看到，所有失眠患者所期望达到的目标是能在不使用催眠药的情况下恢复可接受的睡眠模式，催眠药对慢性原发性失眠和短期失眠的益处及风险相差无几，但有些风险如耐受性、依赖成瘾性甚至是顺行性遗忘的风险将随着使用期限增长而增加，因此失眠的非药物治疗（如催眠疗法、认知行为治疗、森田治疗等心理治疗）也非常有必要。

对于有些长期慢性失眠曾使用多种镇静催眠药但疗效均欠佳的患者，应详细了解患者产生失眠的原因及评估患者是否存在抑郁等精神疾患，并针对病因调整方案。

■链接

几种特殊类型失眠患者的治疗

《中国成人失眠诊断与治疗指南》就特殊类型失眠患者的药物治疗给出了建议，具体如下。

老年患者老年失眠患者应首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受认知行为治疗。当针对原发病的治疗不能缓解失眠或无法依从非药物治疗时，可考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用非苯二氮类药物或褪黑色素受体激动剂。

妊娠患者必要时，妊娠女性可短期服用唑吡坦。

哺乳患者为避免药物通过乳汁影响婴儿，哺乳女性推荐采用非药物干预手段治疗失眠。

围绝经期和绝经期患者首先应鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病（如抑郁障碍、焦虑障碍或睡眠呼吸暂停综合征等），依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，此部分患者失眠症状的处理与普通成人相同。

伴呼吸系统疾病患者由于苯二氮类药物的呼吸抑制等不良反应，在慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中应慎用此药。使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度慢阻肺失眠患者，尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定