妇科疾患来肛肠科就诊病例分享

(以下摘自梅笑玲教授 文章)

由于子宫阴道与直肠的比邻解剖关系,有些妇科病的患者,会因为肛门直肠的不适来肛肠科就诊,下面就我在临床遇见的几例患者的情况与大家分享.

一、累及直肠肛周的子宫内膜移位症会来肛肠科就诊

例1患者，女，36岁。（2008年来诊）主证：腰骶部疼痛间歇发作3年，大便时肛门疼痛、近期大便带粘液出血、小腹疼痛。以上症状月经前症状加重，月经过后坠痛症状缓解，有痛经病史，剖宫产史。近半年来症状加重，遂至我门诊。肛门直肠指诊：可触及直肠前壁距肛缘5、6厘米处肠外有隆起灶，质硬 ，固定，表面欠光滑，结节状，局部压痛有包块、与肠壁黏连、触痛。 B超示直肠子宫陷凹内探及3.1×2.1cm的弱反射团块；宫体左右两侧分别探及3.4×3.2cm、5.9×4.1cm囊性包块反射，囊壁增厚粗糙，内呈雾状反射，后方见声强效应；子宫前壁探及1.3×1.2cm、1.1×1.0cm突向浆膜层的中强光团，边界清晰；宫腔内探及4.2×2.3cm非均质光团反射，其内探及数个稍强回声，呈椭圆形，周边回声增强，与子宫肌壁界限清晰。膀胱左侧壁探及2.6×1.4cm中强反射区，包膜光滑。超声印象：子宫内膜异位症；双侧卵巢巧克力囊肿；子宫肌瘤；子宫内膜息肉。CA125：111.80U/ml。（正常35U/ml）

病人曾保守治疗效果不佳而去外院（由妇科、外科、泌尿科三个科医生上台）手术治疗。术前诊断：子宫内膜异位症（双侧卵巢、直肠、膀胱均有异位结节）。术后病理回示：（双侧卵巢、直肠、膀胱均查见）异位的子宫内膜。

例2患者，女，42岁。肛门不适坠胀疼痛6年，加重3个月。患者6年前查出有子宫腺肌病，痛经，月经规律，随月经周期出现肛门不适、坠胀、堵塞感，排便不尽。曾做结肠镜检查未见异常，每月经第3天出现大便次数多，有欲便不解感至月经后5、6天症状慢慢缓解，服止痛药症状减轻。

肛门指检：肛门紧缩，肛门口触痛，直肠子宫陷凹处可及5×4cm的包块，与直肠壁有粘连，触痛明显,直肠肠腔无狭窄，指诊毕指套无血染。妇科B超示：子宫后位，大小10.4×8.0×6.0cm，宫体增大呈球形，宫壁回声增强不均质，以后壁为著。子宫后壁探及5.5×4.3CM偏强回声结节，边界不清，宫底部探及3.3×2.3CM类似回声结节。超声示：子宫腺肌病声像图，子宫腺肌瘤不除外。嘱病人去妇科治疗。

这2例病人是累及直肠的子宫内膜症位症，也叫深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）。其临床表现主要取决于病变程度，常常表现为周期性腹泻、肛门坠胀、便血、大便时肛门疼痛，下腹痉挛性疼痛、性交痛等，肛门指检直肠子宫凹陷处可及肿块，经期时肿块增大，如病变范围广、病灶大者可有肠梗阻表现。直肠子宫内膜异位症的辅助检查方法包括影像学、内镜及血清学检查。盆腹腔ＣＴ 检查可表现为直肠实性肿块，增强扫描肿块呈中度强化，但无特征性表现。结肠镜下可见直肠子宫内膜异位症的发病部位常位于直肠前壁，表现为腔内隆起型病变（肠壁外或黏膜下肿块）或环形狭窄。隆起型肿块表面呈多个息肉状隆起；而狭窄部位边缘清晰且黏膜完整。因其极少侵及肠壁黏膜层，故病理组织检查阳性率低，很难取到足够的组织来源行病理检查。但近年来随着内镜技术的发展，超声内镜（ＥＵＳ）和超声内镜引导下细针穿刺（ＥＵＳ-ＦＮＡ）有助于提高诊断准确率。腹腔镜检查因可明确病变性质、部位及范围，并能进行活检，被认为是诊断子宫内膜异位症的金标准。癌胚抗原、ＣＡ１２５ 等血清学检查有助于诊断，但无特异性。直肠子宫内膜异位症因缺乏特异表现及检查方法，不易与直肠其他良恶性病变相鉴别，临床上常被漏诊或误诊。直肠子宫内膜异位症的最终确诊需靠术后病理检查。

肛周子宫内膜异位很容易被误诊为肛周脓肿、肛瘘或肿瘤。我在门诊曾遇见1例青年女性（例3），患者就诊时主诉肛门旁有包块疼痛不适3个月，包块随月经周期增大疼痛，月经期后变小疼痛轻，患者肛门指检：肛门右前位皮下隐约可触及2×2cm的结节。用我院秦艽片口服，复方荆芥方外洗治疗症状缓解。

门诊医师应仔细询问病史，如患者疼痛的部位、性质、与月经周期的关系等，尤其应询问女性患者的月经史、生育史。在临床上，如果遇到肛门坠痛不适且与月经周期相关的患者，应在排除相关的肛周疾病后，考虑是否是子宫内膜异位症，必要时可以做腹腔镜检查或者对可疑病变组织进行活组织检查，尽早确诊与治疗，以免延误病情。

2.子宫卵巢（良恶）肿瘤也会来肛肠科就诊

例4患者,女,52岁。因肛门坠胀不适,肛门堵塞感半年来诊。肛门指检:直肠前壁可及子宫体大,向直肠膨隆。结肠镜检查：乙状结肠有约0.5×0.5×0.5cm的半圆状突起。取病理示：结肠腺瘤。嘱病人先去妇科检查，妇科检查结果为：子宫肌瘤卵巢囊肿。在外院做完妇科手术后，病人的肛门坠胀不适、肛门堵塞感全部消失。半年后又来我院复查结肠镜欲电切息肉，但肠镜检查未见明显异常（可能取病理钳夹后消失了）。

例5患者，女，57岁。因肛门坠痛半年在外院肛肠科以直肠粘膜内脱垂行PPH手术，手术后症状更加重，外院医生给予复方黄柏液保留灌肠、服用秦艽片，4个月后症状没有缓解来我门诊。肛门指检：距肛门4厘米处直肠有一环形手术瘢痕，未及明显硬结及包块。让病人去做妇科B超发现：盆腔内有10×9cm的肿物，卵巢看不到。B超提示：卵巢肿物，建议去妇科手术治疗。

例6患者，女，78岁。以排便困难，肛门下坠半年找我做结肠镜检查，我让病人先去妇科做B超：子宫占位病变。结肠镜下直肠前壁有肿物向直肠壁膨隆，有侵蚀性改变。让病人去妇科诊治。

例7患者，女，58岁。因大小便困难2个半月就诊。患者自述既往身体健康，近2个月来，大便没有便意，需要很长时间才解出，大便解没解出也没有感觉，无便血，无脱出，肛门堵塞感，排小便困难。不能久坐，久坐会阴臀部不适疼痛，右腿外侧后部不适。在当地医院曾两次按痔疮治疗（一次注射术、一次结扎术）没有效果。患者的父亲、弟弟均因结肠癌去世。病人一般情况可。肛肠科检查：骑伏位肛门右中位有约直径为6厘米的圆形表皮缺损（熏洗时2次烫伤，说明病人感觉差），肛外无皮赘。指诊肛门松弛，括约功能欠佳。我当时考虑骶管肿瘤，让她做CT检查。CT结论:子宫体占位考虑子宫内膜癌并骶骨、双肺多发转移。妇科B超结果：子宫内膜病变，盆腔积液。请妇科会诊检查：子宫体大如妊娠3个月。很明显该患者是子宫癌并多脏器转移，失去了根治机会。

例8患者，女 ， 56岁。因小腹会阴不适来诊，专科检查没发现异常，问她月经史已绝经2年，大约3个月前有一次阴道流血，我让她去妇科检查，结果是子宫癌，手术时发现有腹部淋巴结转移。手术后化疗、放疗，现仍在治疗中。

通过这两个实例，告诫我们绝经后又有不规则阴道流血或流液体是妇科肿瘤的一个信号，一定要及时去医院检查，切莫贻误治疗时机。

例9患者，女，76岁。自述便血3个月收住院。专科检查有内痔但痔核粘膜无充血，结肠镜检查未见异常。请妇科会诊，找到了出血灶。是子宫颈肿瘤。

肛肠科病人来诊时，医生要认真听取患者的主诉，注意鉴别诊断的问诊，全面查体，让病人尽早接受专科医生的治疗。