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就诊指南

三叉神经痛耳后小切口显微神经血管减压手术(MVD) (原创)

发表者:陈琳 人已读

(摘自刘宗惠主编. 陈琳主编助理. 实用立体定向及功能性神经外科学. 人民军医出版社. 2006.)

一、概述

三叉神经痛(Trigeminal neuralgia)是神经系统疾病中常见病之一,多发生于中、老年人,40岁以上者约占70%~80%,10岁以下亦有个别发病。表现为一侧颜面部三叉神经区域内闪电式反复发作性的刀割样剧烈疼痛。严重危害患者的身体健康,直接影响其正常工作或生活,被称为最顽固、最痛苦的一种疾病。因有的患者不能忍受痛苦,甚至曾有“轻生”的例子发生。根据资料统计其发生率为182.8/10万人口,女性略多于男性。清华大学玉泉医院神经外科陈琳

二、诊断、鉴别诊断

(一)诊断

1 发病年龄及性别多在40岁以后发病,女性略多于男性,约1.2:1。右侧多于左侧。

2 疼痛部位 为面部口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支,随病情进展,范围逐渐扩大波及其他分支,多以二、三支痛。但其疼痛范围绝对不越过中线,偶有双侧三叉神经痛发作者,先一侧发病后另侧再发作,疼痛一般不会同时发作。

3 疼痛性质如刀割、撕裂、针刺、烧灼或电击样剧烈难以忍受的疼痛,甚至有以自杀来解脱痛苦的念头和行动。

4 疼痛规律疼痛为阵发性,骤起骤停,持续时间为数秒至数分钟,发作频率不一定,因病情发展而逐渐增多,夜间安静状态下发作次数可减少。间歇期无任何不适,同正常人。

5 诱发因素说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等刺激可诱发疼痛发作,以致病人惧怕疼痛发作,不敢洗脸、刷牙及进食,而致口腔卫生很差,全身营养状况不良,消瘦、精神抑制,说话极为谨慎。

6 扳机点(触发点)常位于上下唇、鼻翼旁、牙龈、耳前等处。轻触刺激此点可诱发疼痛发作。

7  表情和动作疼痛发作时常突然停止说话、吃饭等活动。皱眉咬牙、张口掩目,或用手掌揉擦颜面部皮肤,致使患侧面部皮肤粗糙,眉毛脱落稀少,表情极其痛苦。

8特殊检查原发性三叉神经痛患者多无明显的神经系统阳性体征,少数有面部感觉减退,应详细询问是否做过针灸、封闭、射频或手术治疗史。但不可一概认定面部感觉障碍由上述治疗引起,而忽略继发性三叉神经痛,必要时可行腰穿、头颅X线内听道摄片、CT或MRI等检查,以助鉴别诊断。磁共振血管检查(MRA)及磁共振血管断层造影(MRTA)可提供清晰的神经血管图象,分辨压迫三叉神经根区的责任血管的形态,来源与神经的关系,具有术前诊断微血管压迫的优点。我院自1998年6月以来,对96例原发三叉神经痛病人采用MRA检查,结果所有病例均检出造成对三叉神经根压迫的变异动脉血管,并均经手术证实。

(二)鉴别诊断除继发性三叉神经外,还应注意与以下几种疾病相鉴别。

1.牙痛当牙齿及牙周病变时常刺激、压迫三叉神经末梢,引起三叉神经第一、二支痛,甚至波及第一支分布区域。有些三叉神经痛发病的初期,常常误诊为牙痛到口腔科就诊,许多病人将牙齿拔掉,甚至患侧的牙齿全部拨除,但疼痛仍不能缓解。牙痛的特点为持续性钝痛或跳痛,局限在牙龈部,不放射到其它部位,面部无“扳机点”,检查时可发现牙周炎、龋洞等。X线牙片检查可以明确牙痛。

2  舌咽神经痛本病为舌咽神经分布区域内的阵发性剧痛。发病年龄及疼痛性质与三叉神经痛相似,亦分为原发性和继发性两大类,其临床表现有以下特点:(1)病因与三叉神经痛相同。(2)疼痛部位在患侧舌根、咽喉、扁桃体、耳深部及下颌后部,有时以耳深部疼痛为主要临床表现。(3)疼痛性质同三叉神经痛,常骤然发作,突然停止。每次发作持续时间为数秒或数十秒,很少超过2分钟,间歇期同正常人。亦可呈刀割、针刺、烧灼、撕裂及电击样的剧烈性疼痛。若为继发性舌咽神经疼痛,发作持续时间长或呈持续性,夜间较重。(4)常因吞咽、咀嚼、说话、咳嗽、打呵欠等刺激咽部时诱发疼痛。(5)80%以上的患者多在咽后壁、扁桃体窝、舌根等处有扳机点,少数可在外耳道。若为继发性者扳机点可不明显,同时伴有舌咽神经损害症状,如腭弓麻痹、软腭及咽部感觉减退或消失,舌后1/3味觉与一般感觉障碍等。(6)其他症状:由于吞咽动作常常诱发疼痛,虽然发作间歇期如常人,但因惧怕诱发疼痛而不敢进食,或小心进些流汁,以致最终呈消瘦状态,甚至脱水。有的病人发作时低头不语,伴强迫头位或流涎。少数病人疼痛发作时血压升高并出现晕厥等。(7)神经系统检查无阳性体征。若为继发性可有舌咽神经损害症状,咽反射减弱或消失,腮腺分泌机能紊乱。也可有邻近脑神经受损症状,如9、10、11脑神经损害以及Horner征表现。

3  三叉神经炎本病较少见,可因感冒,急性上颌窦炎、额窦炎、下颌骨骨髓炎、糖尿病、梅毒、伤寒及中毒等疾病引起。多有炎性感染史,病史短。疼痛部位虽与原发性三叉神经痛相同,但疼痛呈持续性,压迫感染的分支局部时可使疼痛加剧。检查时患侧三叉神经分布区感觉减退或过敏。有时伴有咀嚼无力,眶上孔、眶下孔、颏孔等处明显压痛。有时炎症可局限与三叉神经的某一支,此时疼痛部位、感觉障碍、压痛等亦仅局限于受累神经的分支区域。

4  蝶腭神经痛本病病因不明,多数学者认为是鼻窦炎侵及蝶腭神经节所致。多见于女性,发病年龄多在40~60岁之间。蝶腭神经分布于鼻腔、蝶窦、筛窦、硬腭、软腭、齿龈及眼眶等颜面深部位。疼痛范围较广泛。疼痛常始发于鼻根、牙部、眼眶、眼球,而后扩展至齿龈、颧骨、耳及乳突部,均为同侧。严重者向颈部、肩臂部甚至手部放射。疼痛为烧灼或钻痛,呈持续性或阵发性加重或周期性反复发作,发作时一般持续数分钟到几小时。发作时伴有患侧鼻粘膜肿胀,出现鼻塞、鼻腔分泌物增加,多为浆液性或黏液性。可伴有耳鸣、耳聋、畏光、流泪及下颌皮肤灼热感和刺痛。用1%普鲁卡因作蝶腭神经封闭或用2%~4%地卡因经鼻腔对蝶腭神经节施行表面麻醉,均能使疼痛缓解,即可明确诊断。

5  中间神经痛本病的疼痛部位主要位于一侧外耳道、耳廓及乳突等部位,严重者可向同侧面部、舌外侧、咽部以及枕部放射。为发作性烧灼样痛,持续时间长,数小时,短者也数分钟。局部常有带状疱疹,还可有周围性面瘫,味觉和听觉改变。

6  偏头痛偏头痛类型较多,包括丛集性头痛、血管性头痛、偏头痛性神经性痛等。它是一种以头部血管舒缩功能障碍为主要特征的临床综合征。病因和发病机理尚未完全明确。一些学者们认为与遗传、内分泌、变态反应及精神因素等有关。青春期女性多见,常有家族史。多在疲劳、月经、情绪激动等情况下诱发,发作前有明显的先兆,如视物模糊、闪光、暗点、幻视、眼胀及偏盲等。先兆症状可持续数分钟至半小时之久,随之剧烈头痛,以额颞部为主,单侧可波及对侧,或左右交替。反复发作,每日或数周甚至数年发作一次。常呈波动性痛、胀痛、刺痛及撕裂痛。头痛持续数小时到几天不等,头痛高峰期常伴有恶心、呕吐或大便感,并有流泪,面色苍白或潮红。同时有颞浅动脉搏动增加,压迫可使疼痛略有减轻。发作后常疲乏嗜睡,在发作先兆时应用酒石酸麦角胺能缓解症状。除上述典型偏头痛外,还有普通型、特殊类型(眼肌麻痹、腹型、基底动脉型)偏头痛均有特征表现与三叉神经痛易于鉴别。

7  颞下颌关节紊乱综合征本病又称Costen综合征,是由后牙缺失、先天性发育及精神紧张等多种因素致牙咬合紊乱和髁突后移,压迫邻近的神经和鼓咽管出现颞下颌关节疼痛、弹响、耳闷、耳鸣、传导性耳聋等症状。疼痛部位为单侧或双侧颞颌关节及周围肌群,每于咀嚼功能增强或开口时疼痛发作,为锐痛,颞颌关节区可有压痛。局部热敷或用肌肉松弛剂疼痛缓解。

8  其它面部神经痛许多眼部疾病如青光眼、虹膜睫状体炎、屈光不正及眼肌平衡失调等;先天发育和变性性疾病,如茎突过长、多发性硬化及延髓空洞症等。因其疼痛性质不同于三叉神经痛,尚有病因症状和体征,不难与三叉神经痛鉴别。部分病人鉴别困难时可借助头颅X线摄片、CT及MRI等检查明确诊断。

三、治疗

三叉神经痛的治疗方法颇多,大致可归纳为药物治疗、三叉神经周围支及半月神经节封闭疗法、半月神经节射频热凝治疗、后颅凹减压术、立体定向手术、伽马刀与X刀治疗等。

(一)药物治疗三叉神经痛的药物治疗,主要用于发病初期或症状轻者。经过一段时间的药物治疗,其中部分患者可完全治愈或疼痛减轻、疼痛发作次数减少。目前应用最广泛,最有效的药物有痛惊宁、大伦丁、七叶莲等药物。

(二)封闭疗法三叉神经封闭疗法是指用药物直接注射于受累的三叉神经周围支、神经干或半月神经节内,使其神经纤维组织凝固,变性以致坏死,阻滞神经传导功能,致使该神经分布区域内感觉丧失,以麻木达到止痛的目的。封闭使用的药物种类很多,目前最常用的为无水酒精。封闭疗法适应症广,不需特殊设备,技术操作简便,并具有安全、方便、无需住院及经济费用低廉之优点。疗效可达3~12个月之久,复发后可重复封闭。尤其对全身情况差、年老体弱、不愿接受手术者,对诊断不明的病人,作封闭疗法以帮助明确诊断,故本项技术仍是治疗三叉神经痛的主要方法之一。常用的封闭疗法有以下几种。

1  三叉神经第一支封闭疗法主要有眶上神经封闭法,适用于治疗三叉神经第一支痛的病人。操作方法:病人取坐位或仰卧位。先在眶上缘中、内1/3交接处摸出切迹,此切迹为眶上切迹(眶上孔),并力求找到压痛点以帮助定位。皮肤常规消毒,用1%~2%普鲁卡因液2ml作皮肤浸润麻醉。用细针头自切迹处刺入,直达眶上孔内,当刺中神经后即产生额部放射性疼痛。倘无此感觉者则应改变针头的穿刺方向,在附近寻找,直至出现较剧烈的放射痛为止。如果有骨孔,可将针头插入少许。回抽无出血,先注入1%~2%普鲁卡因0.5ml~1ml,待获得额部麻木后(约1分钟左右),再缓慢注入无水酒精0.5ml~1ml。注射时可将针头旋转一周,有利神经阻滞更加充分。拔针后局部加压1分钟,贴无菌美敷。注射后多产生上眼睑浮肿或瘀斑,1周后可消失(图23-5)。

2  三叉神经第二支封闭疗法适用于治疗三叉神经第二支痛的病人,常用的有以下几种封闭法。

(1)眶下神经封闭疗法操作方法:病人取坐位或仰卧位。眶下孔位于眶下缘中点下方25px,距鼻中线约75px,多与眶下缘的颧颌缝处在一个纵切面上。局部皮肤常规消毒,在眶下孔标志的内下方,约于鼻翼旁25px处刺入皮肤,同时宜用左手食指压住眶下缘,以防针头滑脱而伤及眼球。使针尖向上、后外方倾斜,直达眶下孔附近的骨面,凭触觉轻轻在周围试探,当针头穿入眶下孔时有脱空感,病人也随即出现发病样放射痛,回抽无血,先注入1%~2%普鲁卡因0.5ml~1ml,注射时针头在孔内转动,以利酒精扩散,使神经阻滞充分。拔出针后可用手指压迫穿刺点1~2分钟,贴无菌美敷。术后一般都发生局部肿胀,不必作特殊处理,5~7天后即可自行消失。在穿刺中应注意不要过深,防止酒精注入眶内而发生眼肌麻痹。另外,在局部麻醉后须注意观察眼球活动情况,无复视时方可注射酒精。眶下孔不易进针过深,不得强行穿刺,因为上颌骨较薄可误入上颌窦内,抽吸时有空气可排除(图 23-6)。

(2)后上齿槽神经封闭疗法

(3)上颌神经封闭方法

3  三叉神经第三支封闭疗法适用于三叉神经第三支痛的病人。常用的有以下几种封闭法。

(1)颏神经封闭疗法

(2)下齿槽神经封闭疗法

(3)下颌神经封闭疗法

4  三叉神经半月节封闭疗法适用于治疗三叉神经第二支或第三支痛;第二、三支痛;第一、二、三支同时痛者。此疗法总有效率在90%以上。常用的有以下几种穿刺方法。①前方入路法:病人仰卧或坐位。面颊部皮肤常规消毒。穿刺点在颧弓根部的关节结节,相当于上颌第2臼齿对立处。穿刺针从口角外方62.5px~75px较口角高7.5px处,向上并向内刺入,与矢状面成15°~20°角,从前面观针尖方向正对同侧正视的瞳孔,从侧面看正对准同侧颧弓根部的关节结节。进针约125px~150px时,可触及颅底卵圆孔前方较平坦的骨面,然后凭触觉沿骨面继续向深部移动少许,或稍向左右试探,如针尖刺入卵圆孔穿中下颌神经及半月节内,则出现下颌及面颊部放射性疼痛(图23-8)。回抽无血液及脑脊液后,先注入1%~2%普鲁卡因0.5ml,待病人三叉神经二、三支分布区域出现麻木感,即证实穿刺位置正确。若第一支分布区麻木感,表明针尖位置太深,应将针尖退出1mm~2mm,待普鲁卡因吸收后再缓慢注入无水酒精0.3ml~0.5ml, 总注入量不能超过1ml。若第一支分布区仍麻木,应立即停止注药,以防损害眼支出现角膜溃疡。当穿刺针进入半月神经节后,抽吸有血液或脑脊液时,可将针尖后退少许,直至抽吸无血液或脑脊液时,方可注射药物,否则可改日再行穿刺。若穿刺过深超过半月节,无水酒精沿神经根进入蛛网膜下腔,病人引起头痛、头晕、恶心、呕吐及其他脑神经损害;针尖较深还可损伤颅内动脉等引起出血并发症。②侧面入路法:病人仰卧,头偏向健侧,嘱患者微张口。操作方法和下颌神经封闭基本相同。应用半月神经节穿刺方向尺先测量病人两侧颧骨弓根结节基底部的距离,确定卵圆孔位置。将半月神经节穿刺方向尺放入其口裂内。而后在患侧外上62.5px处,用穿刺针朝着卵圆孔方向穿入。当针尖到达卵圆孔后,再轻轻地推进5mm~8mm即达半月节内。若穿刺针尖在卵圆孔边缘受阻,可适当上下或左右活动针尖,即可滑过骨缘而入孔内。当针尖抵达卵圆孔后,再向内推时应十分小心,切忌刺入过猛过深。实际上神经阻滞的范围大小和刺入卵圆孔内的深度直接有关,如需封闭三叉神经第二、三支,深入7.5px即足,倘再推进少许(不超过12.5px)则可扩及第一支(图23-9)。回抽无血及脑脊液,先注入1%~2%普鲁卡因0.5ml~1ml,待2分钟后同侧面部麻木,经针刺痛觉消失,即证明穿刺准确。再缓慢注入无水酒精0.5ml,一般不超过1ml。注射时可将针头转动一周,有利神经阻滞更加充分。拔出穿刺针,取下方向尺,局部以棉球按压3~5分钟后,贴无菌美敷。

5  三叉神经半月节后根甘油注射疗法适用于治疗三叉神经第一支痛或第二、三支痛者;年老体弱或者患有严重内脏疾病及不愿接受手术者。本法危险性小,注射后面部感觉不丧失。尤以对三叉神经第一支痛者更适合。注射前1小时口服安定5mg。病人取仰卧放射机台上,皮肤常规消毒,于口角62.5px处用1%~2%普鲁卡因浸润麻醉后穿刺。换20号腰穿针,针尖指向外耳道前方62.5px及瞳孔正中位。进针时为防止穿刺针进入口腔内,可用食指抵住穿刺侧口腔内壁,一边将针向前推进,一边注射普鲁卡因,穿刺针穿过咽后壁后收回手指。针尖穿过卵圆孔时病人有发作样剧痛,再深入37.5px即达Meckl囊。在透视下或照X线正侧位片证实其位置。拔出针芯可有脑脊液滴出。如为第二、三支痛,将病人改为坐位,注射0.2ml~0.25ml无菌纯甘油。如为第一支痛,则将病人换为俯卧头低位,注射0.3ml~0.4ml甘油,保持此位置10分钟。

(三)半月神经节射频毁损治疗本疗法适应症广泛,具有选择性破坏三叉神经的痛觉纤维,并完全保留触觉纤维,因而不但适应于第二、三支痛者,亦适用于第一支痛者。使用于药物治疗无效,而不适宜于手术治疗之病人。20世纪70年代Sweet等采用射频逐渐加热的方法,有选择地控制破坏感觉神经的痛觉纤维,在70~80℃时就发生变性,而相对地保存触觉纤维(称为有髓鞘粗纤维)的机能,解除了疼痛,保存了面部部分或全部触觉。因为是在半月神经节内实行,所以,称为“半月神经节射频热凝术”。目前此技术成为治疗三叉神经痛的主要手段之一,疗效比较满意。此疗法需要一定的设备,如半月神经节穿刺方向尺、绝缘穿刺针、射频发生器、微型热敏阻(用来监视和控制电板上的温度)。必要时还需要用超短时间的麻醉剂,如烯丙已炔甲巴妥(methohexitol),在电凝加热时使病人短时间内意识丧失,缓解疼痛,而在热凝后需要检查面部感觉时病人已转清醒。在治疗前后应向病人交代操作步骤,以争取理解及配合。术前30分钟肌肉注射鲁米那钠0.1g。病人取坐位或仰卧位。面颊部皮肤常规消毒。穿刺点局麻。按Hartel法或Harris法进行穿刺。穿刺成功后,打开射频发生器开关,先以每秒50次矩形方波,电压0.1~0.3v的脉冲电流进行刺激持续1秒钟,病人即感到三叉神经相应分布区有明显的跳痛反应。可适当调整针尖的方向和深浅度,使反应部位和原发性疼痛部位相符合,恰是针尖处于炽热所需要的最佳位置。参照射频发生器上的温度表指示,逐渐缓慢加大射频输出功率,直至电压达30~35v、电流100~120mA,即可达到炽热半月神经节痛觉纤维的治疗目的。为减轻病人在炽热痛觉纤维时的痛苦,当温度升至42.5~44℃时,神经功能处于可逆性阻滞阶段,可暂停升温1~2分钟。而后再继续升温至70~80℃,维持1~2分钟。检查三叉神经的相应分布区域有痛觉减退或消失,但触觉和角膜反射存在,即认为射频热凝成功。若无上述效果,可再次射频治疗,一般2~3次可获得良好效果。孟广远和吴承远报告用此法治疗三叉神经痛2423例,总有效率为95.2%。并发症有面部感觉减退及角膜反射迟钝、张口困难、结合膜下出血,均于治疗后一周内恢复,无严重并发症及死亡。由于随访时间长短不等,各学者报道术后复发率差异较大(11.4%~80%)。射频治疗的关键是穿刺部位,能否准确刺入半月神经节内。此疗法系一种神经根破坏性治疗,若操作不当或病人不合作,就会损伤附近的脑神经和血管而产生并发症。因此,要严格遵循操作规程,掌握好穿刺方向和深度,最好在X线的荧光屏监视下刺入,其准确性大大提高,可避免并发症的发生。

六、手术治疗

(一)三叉神经周围支撕脱术三叉神经周围支撕脱术,是可以解除三叉神经相应部位分布区疼痛的一种手术方法,包括眶上神经、眶下神经和下齿槽神经三支撕脱术。由于此方法术后易复发,并不比无水酒精封闭优越,且手术较简捷,故不再详细介绍。

(二)立体定向手术采用立体定向放射神经外科治疗三叉神经痛,目前常用的有X-刀及伽玛刀。

(三)后颅凹减压术

(1)神经显微血管减压术由Gardner(1959年)和Jannetta(1967年)提出并应用于临床。系采用显微外科的处理方法,移开与三叉神经REZ区有关的血管(动脉或/和静脉),应用减压材料(涤纶片、Tefflon或肌肉片)隔开神经和血管,以达到术后疼痛停止的目的。该手术不切断神经,保留了三叉神经的完整性和生理功能,术后没有面部永久性麻木,并发症少,已被绝大多数学者所接受。手术主要的理论根据是认为三叉神经痛的病因,是由于三叉神经REZ区(特别是三叉神经REZ区12.5px范围内),受到临近血管压迫而引起神经传导短路。96%以上的原发性三叉神经痛病人,在桥脑旁发现走行的异常血管(主要是动脉),压迫在三叉神经REZ区。血管减压术的治愈率在95%以上。

(2)神经显微血管减压术的适应证: ①长期药物治疗无效或有副作用,对药物过敏等无法再坚持药物治疗,愿意接受手术者。②采用过酒精封闭,周围支撕脱或射频治疗复发,MRI检查排除肿瘤者。③痛性抽搐,尤以年轻患者。④全身重要器官无严重疾患。

(3)术前应消除病人的陌生感及离异感,帮助病人了解手术的全过程,增强患者的自信心和安全感,确保病人积极配合手术。

(4)麻醉方法有:①局麻;②气管插管静脉复合麻醉;③局麻或加神经安定镇痛 (静脉应用全量或半量氟哌利多+芬太尼)。作者多采用第三种方法,其优点为:手术过程病人清醒,利于手术效果的观察,血管减压后,让病人做易引起疼痛发作的动作或刺激扳机点,如果仍有疼痛发作,说明有责任血管遗漏减压不彻底,可继续探查遗漏的血管或行三叉神经感觉根部分切断术。

(5)手术体位:该手术属于耳枕乳突后小骨窗手术,为术者提供最大的手术空间,头颅的位置对显露脑神经是至关重要的。病人仰卧位,头面部向健侧旋转。头皮切口的设计应根据患者头颈长短与粗细设计,一般情况下切口长75px~125px,颈部瘦长者切口稍短,颈部短粗者切口稍长。

(6)头皮切口有三种:①直切口,在耳的乳突后50px划一与项上线垂直的线,此线上平耳尖,下平乳突下;②横切口,乳突后上二横指开始向后平项上线;③斜切口,从乳突上二横指开始发际内向下倾斜30°~40°,长75px~125px。要注意3/4位于横窦与乙状窦连接部下方,1/4位于其上方。切开筋膜、肌肉及骨膜,电凝止血,有时需电凝切断枕动脉,沿骨膜下分离,乳突前的软组织全部分离,牵开器牵开软组织。

(7)骨窗有两种: ①圆形骨窗;②等边三角形骨窗。钻颅应在枕乳缝下方,骨窗直径约62.5px ~75px大小,上方到横窦下缘,外达乙状窦后缘。目的是充分暴露窦结合部,即骨窗顶点位于横窦与乙状窦的连接部,不要怕咬开乳突气房。骨蜡封闭骨缘和咬破的乳突气房(或用EC耳脑胶封闭)。

(8)硬脑膜切开:硬脑膜有“⊥”、“┼”字形及瓣状形三种切开。以“⊥”字形切开应用最多。切开硬脑膜要求尽量靠近横窦与乙状窦连接部的最上缘和外侧。切开的硬脑膜悬吊固定,并尽量靠近外侧。

(9)探查小脑桥脑角:缓慢排出脑脊液,使小脑自然塌陷,用脑棉保护小脑。在显微镜、5倍放大镜或肉眼下操作。用显微脑压板(5mm)和显微吸引器头,边深入边吸引向桥脑旁深入。如肉眼下操作,冷光源照明极其重要,吸引器严禁堵住侧孔,以防吸力过大,而且吸引器头端有角度地接触脑、血管、神经,以防误伤。剪开桥池蛛网膜,观察到内侧岩静脉和外侧的面神经,岩静脉入口和神经干之间,常有蛛网膜或粘连带粘连,把两者拉的很靠近,需要小心锐性分离后方能从其间隙内进入。观察三叉神经与其周围血管,辨别神经与血管的关系、分型,作减压处理。岩静脉多为一支入岩上窦,也可2~3支汇集成干(比较短)入窦。多数情况下牵拉开即可顺利完成手术减压,如确实影响手术操作,可先行电凝剪断。分离、牵拉和电凝剪断岩静脉时,偶有出血,多为窦端出血,且较凶猛,术中不要松动脑压板,仍保持轻压,吸引血液,避免血液充满术野,有利于寻找出血点。处理方法有明胶海绵塞压出血口,加压电凝海绵有助止血,一般经10~20分钟的压迫处理,出血点能控制;或用神经剥离子上放置骨蜡,骨蜡做成锥状,塞压出血点。桥脑旁区探查是减压术最关键、最危险的阶段,术者应耐心细仔操作。

(10)神经与血管的关系与分型:桥脑前腹外侧是三叉神经REZ区,感觉根与躯体长轴呈40°~50°,向后内方向走行进入桥脑,因此,肉眼下观察十分清楚。常见压迫血管为小脑上动脉、小脑前下动脉、椎动脉及多根血管襻状(复合性)及静脉(见表23-3)。血管与神经两者的走行关系,多为横竖交叉,斜行交叉及跨绕扭曲。为表示血管搏动性解剖病理关系,分为接触、压迫、粘连包绕、贯穿四型。分型标准:①接触型:血管与神经接触,神经根无血管压迹;②压迫型:血管压迫神经,神经根上有血管压迹;③神经与血管被粘连带包绕在一起,并有神经根移位变形;④贯穿型:血管贯穿压迫神经。

(11)神经减压:首先要细心地锐性分离神经后根周围的所有蛛网膜、粘连带及其血管,由于血管压迫神经的长度很不一致,处理时必须暴露自神经根起始端至硬脑膜之间的全部神经段和血管。常见血管压迫是迂曲的小脑上动脉尾襻。完全分离神经血管,在其间隙置入一条0.5 cmX25px的涤纶片或Teffron。在探查中如暂时没有找到致病的动脉,要在三叉神经REZ区的周围寻找,特别是腹侧,一定会有压迫的动脉,不遗漏责任血管是提高手术疗效的关键。其减压方法主要有隔离法、围套式法、悬吊法。⑴隔离减压法:将减压材料置入在神经和血管的间隙内,其中又有:①贴附法:在神经和血管的间隙内置入减压材料。②支撑法:将涤纶片端端对折置入神经血管间隙内,对折端朝向桥脑,用神经血管的张力而使两者分开,要求涤纶片足够宽。③隔开法:对于少见的贯穿型,血管很难与神经分离,在血管周围置入Teffron毡或Teffron棉(图23-10)。⑵围套式减压法;将涤纶片绕过神经根一周端端对合,用一银夹固定。此法牢靠不易滑脱,但上银夹前一定要仔细看清有无责任血管遗漏,否则很难再取下涤纶片重新减压。如果涤纶片过小,则减压不够充分。⑶悬吊减压法:将过余迂曲的血管襻用宽2mm~4mm的筋膜两端缝线,绕过血管,悬吊于硬脑膜或小脑幕上,使神经血管充分分离。但悬吊时不能太紧或太松,太紧可能引起血管痉挛,过松可导致减压不充分。

  (12)关颅:应严密缝合硬脑膜,以不漏液为准,否则要用EC耳脑胶封闭,防止术后脑脊液漏。肌肉逐层对位缝合,再缝合皮下、皮肤,靠乳突处的皮下、皮肤要加密缝合。

(13)疗效评定:依据Brisman对三叉神经痛的疗效判断标准分为:①治愈:术后疼痛完全消失。②显效:术后疼痛缓解>90%,偶尔服用药物。③有效:疼痛减轻或服药量减少≥50%,以及多支疼痛术后仅单支疼痛。④无效:术后疼痛同术前,无缓解者。

另外,颅内手术治疗方法还有经后颅凹入路三叉神经感觉根部分切断术,近几年来随着微血管减压术的开展,已很少应用。有时在施行微血管减压术关颅前,刺激病人扳机点仍有疼痛发作,虽经继续探查未再找到责任血管,或术中没有找到压迫血管者,可作为一种补充方法。在行微血管减压手术操作的基础上确认三叉神经感觉根,于三叉神经感觉根后外侧,入根区切断2/3感觉纤维。保留前1/3的运动纤维。术后面部麻木,但可保留面部及角膜的触觉。

(六)手术并发症及其预防和处理为7.4%。

 

清华大学玉泉医院采用左焕琮教授手术技术,效果满意。临床外科专家手术团队:左焕琮教授,郭京教授,王世杰教授,陈琳博士。

清华大学玉泉医院三叉神经痛功能神经外科中心:由著名的神经外科专家左焕琮教授担任中心主任,是清华大学博士学位和博士后培养单位。医院内设有:“清华大学临床神经科学研究院”和“脑神经疾病研究所”这两个研究机构。拥有一支技术精湛、医德高尚的医疗人才队伍。博士生导师3人。功能神经外科是清华大学临床神经科学研究院神经中心的重点科室之一,由著名的神经外科专家、教授、博导,显微血管减压术创始人左焕琮主任医师挂帅,汇集一批高学历、临床经验丰富的医师,主要开展三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛、面瘫等疑难疾病诊疗,病人来源覆盖全国各个省、市、自治区,另有部分国外患者也慕名前来就医。年平均手术逾千例,多项技术居国内领先水平,积累了国内乃至世界上最多的临床病例。近期医院还与国内外一流学术机构建立了更多的临床与科研方面的合作关系,在国内外有很大的影响力。

清华大学第二附属医院(玉泉医院)手术特色与优势

1.     微血管减压(MVD)手术由MVD手术鼻祖神经外科著名专家博士生导师清华大学左焕琮教授领衔博士团队实施。

2.     5万台手术脑外科麻醉经验,最大程度保障病人术中平稳无痛。(1)全程麻醉深度监测,精准用药,麻醉安全苏醒迅速;(2)人性化体温管理,避免常见的术中低体温造成的免疫力下降,凝血功能障碍等不良反应;(3)围术期个体化无痛管理,超前镇痛、多模式镇痛最大程度保证患者舒适度,温馨麻醉新理念。

3.     切皮与进口电刀-双极电凝科学搭配结合手术,20W-50W-6W-4W精确调控,最小量出血,一般 50 ml 以内。

4.     “三孔”逐级加深颅骨钻孔方法,手术更顺利,耗时更短。乳突气房完整保护性MVD手术。

5.     全程高档高清晰进口显微镜下精细手术,全程手术录像,颅骨-硬脑膜-蛛网膜-脑池-动脉-静脉-神经,监控每个手术细节。

6.     电生理多颅神经术中全程检测,预警和保护每根神经。

7.     多种先进止血设备,最大限度减少出血。

8.     人工硬脑膜-颅骨-生物胶-胶原蛋白重建,做到手术后人体解剖完美复原。

9.     美容缝合肌肉-皮下,减少线结排斥。

10.可吸收缝合线连续皮内缝合+生物胶精准粘合皮肤,切口免拆线,缩短住院日,瘢痕在发际内微小。

 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/chenlinbeijing_985657275.htm

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发表于:2015-01-02 10:46

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