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青岛大学附属医院 心血管内科

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冠心病

急性心肌梗死的治疗

发表者:陈清启 17582人已读

     急性心肌梗死急性期的治疗原则是:挽救濒死的心肌,防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理严重心律失常和各种并发症,如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心肌梗死后综合症等,保护和维持心脏功能,防止猝死。后期或二级预防的处理原则是:对症治疗,减轻症状,提高生活质量,防治心肌缺血和心室重构,减少心血管事件,减少病死率。青岛大学附属医院心血管内科陈清启

    (一)一般治疗

     1.休息 卧床休息1周,保持环境安静。

    2.吸氧 间断或持续吸氧。

    3.监测 在CCU病房进行心电图、血压、呼吸、肺毛细血管嵌顿压和静脉压的监测。

     4.护理 进食不宜过饱,保持大便通畅,第一周卧床休息,第二周帮助病人逐渐离床活动,第三至四周到室外慢走。

    5.解除疼痛 硝酸甘油为解除AMI疼痛最常使用的药物,硝酸甘油还有扩张冠状动脉、减轻心前负荷等药理作用,故广泛用于AMI治疗;在AMI患者入院后一般采用静脉用药(详见下述内容)。静滴足量硝酸甘油后疼痛仍不缓解者,可使用麻醉止痛药,如哌替啶50~100mg肌注,或吗啡3~5mg静注或5~10mg皮下注射,每4~6h可重复应用;亦可使用可待因或罂粟碱 0.03~0.06g 肌注。

    (二)再灌注治疗   

      再灌注治疗是指起病6h内,使闭塞的冠状动脉再通,缺血心肌得到再灌注,缩小坏死心肌范围的治疗。治疗方法包括溶栓疗法、冠脉介入治疗和CABG等。时间是决定AMI再灌注治疗的主要决定因素。在AMI症状发作2~3h之内,患者无溶栓禁忌证,应就地溶栓;否则应选择直接介入治疗。如果发病时间超过2~3h,仍有胸痛或ST段抬高,首选介入治疗;亦可立即开始溶栓;溶栓后可选择介入治疗。对溶栓后仍有或再出现心肌缺血症状、ST段抬高或合并心功能不全者,应尽早介入治疗。对发病6h后才到达医院者,溶栓的疗效已显著降低;在这部分患者中,若为老年人,则溶栓治疗的出血并发症增加。对那些胸痛已开始缓解或上抬的ST段已开始下落的患者,溶栓治疗的效果就更有限。对这部分患者,即时进行冠状动脉造影是最好的选择;根据造影结果,对患者进行分层。对适合介入治疗的患者,应同时完成介入治疗。对不适合介入治疗的患者,可选择外科手术或其它治疗方式。因此,再灌注治疗方式的选择除受发病时间的影响外,还受医院条件的限制。不具备直接介入治疗条件的医院,应根据患者不同情况,为患者选择溶栓治疗或转送到附近有条件的医院进行直接介入治疗。

     (三)基础药物治疗

     1.硝酸酯类药物 早期使用硝酸甘油可降低AMI的死亡率。但应用硝酸甘油时应防止病人血压过低,因血压过低会导致冠脉脉灌注压下降,加重心肌缺血。常用硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始,即5~10μg/min,可酌情逐渐增加剂量,每5~10min增加5~10μg,直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg,应减慢滴速或暂停使用。硝酸酯类药物的副反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。该药的禁忌证为急性心肌梗死合并低血压(收缩压≤90mmHg)或心动过速(心率>100次/min),下壁伴右室梗死时应慎用。

     2.β阻滞剂 早期应用β阻滞剂,可缩小梗死面积,防止梗死面积的扩大,防止恶性心律失常和猝死,改善预后。

    3.抗凝和抗血小板治疗

     禁忌证:①有出血、出血倾向或出血既往史;②严重肝肾功能不全;③活动性消化性溃疡;④新近手术而创口未愈者。

    (1)阿司匹林:抑制血小板的作用是不可逆的,由于每日均有新生的血小板产生,而当新生的血小板占整体的10%时,血小板功能即可恢复正常,所以阿司匹林需每日维持服用。用药方法为:首先0.3g/d口服,1~3日后改为75~150mg/d,长期服用。

     (2)氯吡格雷:首剂300~600mg,次日后改为75mg/d。

     (4)低分子肝素:由于低分子肝素有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点,建议低分子肝素代替普通肝素。常用速避凝0.4~0.6ml/次,2次/d;克赛40~60mg/次, 1日1次;均皮下注射,连续应用7~10d。

     (5)普通肝素:对于ST段抬高的AMI,肝素作为溶栓治疗的辅助用药;对于非ST段抬高的AMI,静脉滴注肝素作为常规治疗。

     (6)GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:如阿昔单抗等,单用疗效不明显,可与阿司匹林或氯吡格雷合用;一般在介入治疗时做为辅肋用药,可减少再狭窄发生率。

     (7)香豆素类:香豆素类抗凝药物只用于AMI合并心房颤动或心脏瓣膜置换术的病人;用药期间应定期监测INR, 使其维持在1.8~2.4之间。

    (8)联合用药:以上药物首选阿司匹林, 不能使用阿司匹林者可迭用氯吡格雷, 亦可阿司匹林或氯吡格雷与肝素合用。行PCI治疗的病人可合用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

     4.他汀类调血脂药物 AMI后使用他汀类越早、LDL-C降的越低(要求达到80 mg/dL),再梗死、梗死面积扩大或其它心血管病事件就越少。AMI早期应用他汀类的主要目的不仅是为了调脂治疗,更为重要的是发挥他汀类的非调脂作用(如稳定斑块)。

    5.ACEI和ARB ACEI有助于改善恢复期心肌的重构,降低心力衰竭的发生率,从而降低死亡率。AMI(36h内) ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量。一般应长期用药。对于大面积AMI、心功能不全、左室显著扩大、瓣膜返流及室壁瘤病人更应长期服用;目前认为,所有AMI病人均应长期应用。若患者不能耐受ACEI,可用ARB替代。临床上常用的ACEI和ARB的用药方法参见“高血压病” 。

     ACEI和ARB的禁忌证:①AMI早期动脉收缩压<90mmHg;②临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265µmol/L);③有双侧肾动脉狭窄史者;④对ACEI或ARB过敏者;⑤妊娠、哺乳妇女等。

     6.其它药物:镁制剂:在AMI的头48h常有一过性血镁降低,低镁可能与心律失常的发生有关。常用制剂为25%硫酸镁10ml或门冬酸钾镁20ml,加入极化液中静脉点滴。

     (四)消除心律失常

    1.室性早搏 一旦发生室性早搏立即用利多卡因50~100mg静注,每5~10min重复一次,至早搏消失或总量已达300mg,继以1~3mg/min的速度静滴维持(100mg加入5%GS100ml内,1~3mg/min),情况稳定后改口服慢心律150mg,q6h。亦可使用胺碘酮治疗,用药剂量见下述“6.室性心动过速”。

    2.心室纤颤 采用非同步直流电除颤(每次电复律所用电能量均为360J)。反复发作心室颤动的病人可静注肾上腺素1mg, 或利多卡因1.5mg/kg, 或胺碘酮50~300mg。

    3.缓慢型心律失常 阿托品0.5~1mg肌内或静脉注射,或异丙肾上腺素0.5~1mg加入液体250~500ml中静滴。经以上治疗后,心率仍<50次/min、收缩压<80mmHg者, 可行临时心脏起搏治疗。

    4.Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞 可给予阿托品、异丙肾上腺素及糖皮质激素治疗。经药物治疗无效者,安置临时人工心脏起搏器。

     5.室上性快速心律失常 首选胺碘酮静注。合并心力衰竭明显时可静注西地兰,开时剂量要小,0.1~0.2mg/次,必要时可2~3h重复用药;还可用艾司洛尔每分钟50~200μg/kg静推,若上述药物无效,则考虑同步直流电复律。

     6.室性心动过速 对伴有血流动力学障碍的室性心动过速,应尽早行同步电复律治疗;单形性室性心动过速通常给予100瓦秒,多形性室性心动过速一般给予200瓦秒电击复律。不伴有血流动力学障碍的室性心动过速,可选用下列药物治疗:

    1)利多卡因:开始时1~1.5mg/kg静注,必要时每5~10min静注0.5~0.75mg/kg,直至总量达3mg/kg,继之以2~4mg/min(20~30μg/kg.min)静滴维持。但老年人、心力衰竭及肝肾功能异常者应减量。

     2)胺碘酮:静注150mg/10min, 继之以1mg/min持续静滴6h, 然后改为0.5mg/min维持静滴.

      (五)控制休克 AMI患者疼痛期中常见低血压,若疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h=,神志迟钝、甚至昏厥者,则为休克表现。

    1.补充血容量 一般病人24h静脉输液量不宜少于1000ml,可用低分子右旋糖酐或5%~10%葡萄糖液静滴。

    2.应用升压药 补充血容量后血压仍不升,可在 5%GS100ml加入多巴胺10~30mg、间羟胺10~30mg或去甲肾上腺素0.5~1mg静滴。

    3.应用血管扩张剂 经上述处理后,心排血量低或周围血管显著收缩时,可在5%GS100ml中加入硝普钠5~10mg、硝酸甘油1mg或雷吉停10~20mg静滴。 4.纠正酸中毒 可用5%碳酸氢钠100~200ml静滴,必要时可重复1~2次。

   5.应用糖皮质激素 当发生明显的心源性休克、急性肺水肿、Ⅱ°以上房室传导阻滞时,可用地塞米松0.4~0.6mg/kg入液静滴,短期内(不超过7日)应用。

     6.其他 避免脑缺血,保护肾功能,应用激素等。

    (六)治疗心力衰竭      治疗治疗急性左心衰竭以应用吗啡和利尿剂为主,亦可选用血管扩张剂。在梗死发生后24h内慎用洋地黄类药物,有右室梗死的病人慎用利尿剂和硝酸酯类药物。

   (七)非Q波心肌梗死的治疗不建议行溶栓治疗。其它治疗同ST段抬高的急性心肌梗死。

   (八)右室梗死的治疗右室梗死常伴有下壁心肌梗死,其典型心电图改变为V3R~V6R的ST段抬高 ≥ 1.0mm,V3R、V4R之r波消失,STV4R>STV3R,右室梗死易引起低血压和休克表现。治疗应以补充容量为重点。若适当合理补充血容量之后血压仍不见回升,应辅助多巴胺和多巴酚丁胺静滴。慎用利尿剂和硝酸甘油等扩张容量血管、减少回心血量的药物。

    (九)并发症的治疗

    1.急性二尖瓣返流 系由乳头肌功能不全和乳头肌断裂所致。内科治疗的目的在于减少返流量,增加前向心排血量。

  2.室间隔穿孔 应紧急心脏手术以修补缺损。

   3.游离壁破裂 应尽早手术。

    4.室壁瘤 合并心力衰竭或心律失常者,应按常规治疗,瘤体内有附壁血栓或发生体肺循环栓塞者,应予以抗凝治疗。发生过心力衰竭、心律失常、栓塞和药物难以控制的心绞痛者应行室壁瘤切除术,冠脉病变适合于搭桥手术者,应予以同时手术。

   5.肺栓塞和体循环栓塞 可行溶栓、抗凝、对症、介入和手术治疗。

   6.心脏压塞 唯一有效的治疗方法是抽出心包内的血液或液体。

    7.梗死后综合征 首先使用布洛芬、阿司匹林等非甾体抗炎性药物,但应避免使用吲哚美辛(Indomeithacin)。

      8.精神行为障碍 对于AMI早期精神行为障碍,应除外低血压、休克、疼痛、使用利多卡因等所致,除对症处理外,可给予安定肌注或静注,亦可使用杜冷丁和非那根联合滴注,使病人处于亚冬眠状态、AMI急性期后的精神行为障碍,应以健康教育为中心,调整病人心态,同时辅以抗焦虑、抗抑郁药,如太必利、赛乐特、百忧解等。对于脑供血不足所致者,应注重改善脑循环,同时给予脑细胞营养药。   

    (十)心肌细胞移植    心肌细胞移植已用于AMI合并心功能不全的患者,可改善患者心功能。

   【预防及病人教育】 AMI是冠心病的主要死亡原因之一,AMI的危险因素有吸烟、血脂、高血压、糖尿病、肥胖、饮食习惯、体力活动、酒精摄入及心理社会因素等,这些危险因素都可以通过改变生活方式来加以控制,如戒烟、健康膳食、加强锻炼和心理平衡。避免前述九个危险因素,可使心肌梗死的发病危险降低80%以上。

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发表于:2009-04-22 08:26

患者评价
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    三***话 2010-11-30

    说的好,说的全面具体,踩一下,留下记号!!!

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    游** 2009-07-15

    讲得很好 已全读完 详细清楚 但有一个问题想问一问 有人不主张在AMI时用利多卡因药 对此不理解

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    游** 2009-05-15

    踩踩,写的很好

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