ACEI 与 ARB 能不能联用?
李勇临床用药6天前
2014 年 4 月 11 日,欧洲药品管理局的药物警戒风险评估委员会(PRAC)发布消息,不推荐 ACEI、ARB 或肾素抑制剂的两类药物联合使用,尤其是伴糖尿病肾病的高血压患者更不应 ARB 与 ACEI 的联合治疗。同时使用 ACEI、ARB 和 / 或肾素抑制剂有潜在危害,不推荐用于成人高血压(强不推荐,风险 > 获益,有害不应使用,高质量证据)。
临床用药注意事项:若单药治疗对血压控制不佳,则应考虑加量或采用联合治疗方案,禁止 ACEI 与 ARB 联合使用。
不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案是:ACEI + β 受体阻滞剂;ARB + β 受体阻滞剂;ACEI + ARB;中枢作用药 + β 受体阻滞剂。
CKD(慢性肾病)合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种 ACEI 或 ARB,单独或联合其他降压药,但不建议 ACEI 和 ARB 联合。
双重阻断治疗(如在 ARB 使用时加用 ACEI)应局限于有肾功能密切监控的病例。
【禁忌】糖尿病肾病患者不能将本品与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)联合使用。肾素 - 血管紧张素系统(renin-angiotensin system, RAS)是重要的体液系统,既存在于循环系统中,也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织中,参与对靶器官的调节。目前有多种影响 RAS 的药物在治疗心血管疾病中广泛应用。RAS 抑制剂主要包括 ACEI、ARB 和肾素抑制剂 3 类药物,其作用机制可参见图 1。图1RAS抑制剂的作用机制 (Renin 肾素,ACE 血管紧张素转化酶,AT1 血管紧张素受体,DRI 直接肾素抑制剂)ACEI 与 ARB 同其他种类降压药相比,可更明显的减少蛋白尿,有效地延缓糖尿病与非糖尿病性慢性肾病的进程。RAS 阻滞剂是目前唯一被证明减少终末期肾病(ESRD)风险的一类降压药。那么问题来了:ACEI + ARB 能不能出现协同作用,产生 1+1 > 1 的效果呢?降压药原则上应该避免两种同类的、作用机制相似的药物联合,例如两种 β 受体阻滞剂、两种 ACEI、两种非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)等。但规则总有例外,不同种类的利尿剂,如噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂和袢利尿剂可以视情况联合,二氢吡啶类 CCB 与非二氢吡啶类 CCB 也可联合,这些联合是有高质量 RCT(随机对照试验)支持的。作用于同一血压控制系统的两种药物联合作用未必有加强,反而有潜在危害,如 ACEI 与 ARB 的联合。有多个高质量的 RCT 表明同时使用 RAS 阻滞剂(如 ACEI + ARB,ACEI 或 ARB + 肾素抑制剂阿利吉仑)增加心血管风险及肾脏风险:2008 年发表于 NEJM 的 ONTARGET 研究招募 25620 例有冠状动脉、外周血管或脑血管疾病的患者或伴终末靶器官损害的糖尿病患者,分为三组:替米沙坦(Telmisartan,ARB 类)组、雷米普利(Ramipril,ACEI 类)组与联合用药组。结果发现两药联合治疗未增加获益却出现了更多的不良事件:低血压、高钾血症与肾功能不全。
2012 年的 ALTITUDE 研究发现,对于 2 型糖尿病与慢性肾病患者,肾素抑制剂阿利吉仑(aliskiren)联合 ACEI 或 ARB 未见获益,增加高血钾与低血压风险。
2013 年 NEPHRON 研究因安全原因提前终止,糖尿病肾病患者 ACEI 联合 ARB 治疗增加高血钾症与急性肾损伤(AKI)风险。
ACEI + ARB 联合用药不合理,高质量的 RCT 表明其临床获益不明显,可增加高钾血症、肾功能不全等不良事件风险。
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发表于:2021-04-03