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盆底重建

如何减少盆底重建手术的并发症

发表者:陈慧敏 6615人已读

女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD),称为盆底缺陷(Pelvic Floor De-Feets)或盆底支持组织松弛(Relaxati- on of Pelvic Supports),为中老年女性的常见病、多发病,发病率约为40%,发病人数随年的增加而增多,严重影响患者的生活质量和身心健康。

一、女性盆底功能障碍性疾病的分类

1、压力性尿失禁(SUI):压力性尿失禁是指当腹压增加时(如:咳嗽、打喷嚏、大笑、运动等)时发生尿液不自主流出的状态。尿失禁影响患者的生活质量,使许多老人生活不能自理,给家庭带来很大压力。我国北京、广州等地报道女性尿失禁的患病率为18.1%~57.5%,绝经后的女性高达50%,成为威胁妇女健康的最常见慢性疾病之一。黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

2、盆腔器官脱垂(POP):盆腔器官脱垂包括阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道穹窿脱垂、阴道后壁膨出、直肠膨出等。子宫脱垂是妇科常见疾病,据统计子宫脱垂绝大多数发生在已婚已产的妇女,但亦偶见于未婚者。发生脱垂的年龄以40~60岁最多。在我国农村,是与产妇保健、产科质量关系密切的疾病之一。随着人类寿命的延长,子宫脱垂在大中城市亦屡见不鲜。

二、女性盆底功能障碍性疾病的手术方式

盆底功能障碍性疾病的传统手术治疗早已有之,并在国内医院广泛开展。近年,随着医用材料、手术器材的不断发展与更新,相伴随的新的治疗方法不断出现。同时,由于人们生活水平的不断提高,对医疗服务提出了新的要求,传统的许多采用保守治疗的盆底疾病如压力性尿失禁等多采用手术治疗,并取得了良好的疗效。现有的手术方式大体可分为以下几种:

1、泌尿生殖膈成形术:包括阴道前壁修补术、尿道折叠术等

2、耻骨后尿道固定悬吊术:包括固定尿道旁组织于耻骨联合的MMK术(Marshall-Marchetti- Krantz术)和固定尿道旁组织于Cooper韧带的Burch术。

3、针刺悬吊术:包括Peregra、Stamey、Gittes和Raz等术式。

4、尿道下段悬吊术:包括筋膜悬吊术(Albridge Studdiford术和Millia Read术 )和复合医用材料吊带术。随着现代生物技术的发展,吊带的材质有了很大改进,使尿失禁手术出现了革命性的变化,各种微创手术相继出现,如阴道无张力尿道悬吊术(TVT)、经阴道尿道悬吊术(IVS)、经耻骨上无张力悬吊带术(SPARC)、经闭孔尿道悬吊术(TOT)、逆向经闭孔尿道悬吊术(TVT-O)等。

5.女性盆腔器官脱垂的手术有:阴道前后壁修补术、阴道前后壁修补及宫颈切除术、经阴道子宫切除加阴道壁修补术、阴道闭合术、经阴道肛提肌缝合术、后穹窿成形术、子宫次(全)切除加悬吊术、经阴道后路悬吊带术、改良的经后路阴道壁悬吊、PRO- LIFT盆底修复装置及聚丙烯网片全盆底悬吊术等。

6、此外尿道周围填充术(urethral bulking agents)亦作为一种保守性手术应用于临床。

三、常见的手术并发症

盆底功能重建手术种类繁多,伴随各种新手术及新材料的出现,不可避免的手术并发症成为许多新手术方法推广的主要障碍。临床实践中并发症的预防及处理尚有许多问题需要不断探索。常见的手术并发症及预防措施包括:

1、疗效相关性并发症:手术后的治疗效果与手术前的治疗预期相差太大或由于手术带来新的问题,如压力性尿失禁手术后无效或效果不明显,或引起尿潴留或排尿困难等。

术后排尿障碍是压力性尿失禁手术最常见的并发症之一,尿潴留的发生率约为10%。为减少其发生,术前须注意以下几点:(1)注意术前排尿困难的特殊病史和尿动力学检查,如术前有排尿不尽、淋漓不尽、排尿中断、延迟,甚至尿潴留等病史,体检中有外阴阴道萎缩,术后易发生排尿障碍,应引起高度重视,不应只注意压力性尿失禁症状而忽略了其它病史。压力性尿失禁术前进行尿动力学间检查十分重要,尤其是尿流率、充盈期逼尿肌活动、逼尿肌压力和残余尿测定均涉及手术预后的评估。(2)术前逼尿肌不稳定、逼尿肌压力过高、尿流率减弱(<25ml/s)、残余尿阳性(>80ml)者术后易发生排尿障碍,选择尿道悬吊术要慎重,术中应掌握悬吊的张力,不可悬吊过紧。有时膀胱过度充盈、尿量减少和抑制排尿的情况下,也可能出现尿流率降低,应注意区别。(3)对已存在排尿障碍的患者除详细了解病史和行体检和尿动力学检查外,应在病历中详细记录,术前充分谈话,签署知情同意书,使患者对术后可能发生的问题有充分的思想准备,甚至包括学会自我导尿等,以备术后万一。

如果术后发生排尿障碍,应根据其严重程度采取不同的措施。轻度术后排尿障碍主要由术中膀胱尿道水肿、痉挛、感染等引起;有的可能是术前已有轻微的逼尿肌功能减弱,由于术后尿道阻力增加,逼尿肌克服尿道阻力的功能需经一段时间建立。这些排尿障碍症状多为短暂性,约一个月可恢复,不需特殊处理,可予以消炎、解痉药以及物理疗法对症治疗。术后发生尿潴留,推荐行耻骨上膀胱造瘘引流术,有利于减轻尿道水肿,缩短从导尿到脱离尿管的时间,也便于观察排尿功能是否恢复及对残余尿的评估。文献报道,可使用胆碱能受体激动剂,如卡巴胆碱、乌拉胆碱、溴斯地明等,可能增加逼尿肌收缩,改善尿潴留。严重术后排尿困难、尿潴留,经保守治疗无效者,可经阴道行吊带松解术,方法有吊带部分剪开延长术、完全剪断术、尿道周围瘢痕和粘连松解术。有的经松解术后尿失禁复发,但有的吊带完全剪断,术后尿失禁并不复发,可能形成的瘢痕有一定治疗作用。松解术前应先行膀胱镜和尿道镜检查,明确梗阻原因和梗阻狭窄部位。

压力性尿失禁手术的其他并发症,如悬吊过松者进行盆底肌锻炼后有助于改善症状;膀胱过度活动多发生在手术数月以后,服酒石酸托特罗定、电刺激盆底肌可改善症状;术后发生的尿失禁,逼尿肌不稳定是其常见原因,除了应进行膀胱测压等检查外,还应行膀胱镜检查,了解膀胱颈位置和运动情况。少数复发者是因为尿道不稳定,多由耻骨后出血、血肿、血肿机化、纤维化等,导致尿道壁僵直和括约肌关闭不全。此外,手术医师的经验和技巧也很重要,通常应由经过培训且具有一定经验的医生操作,这也是减少并发症、保证手术成功的关键。

 子宫脱垂、阴道前后壁膨出修补术后常见的并发症有:术后阴道过紧,性交困难,疼痛,术后复发等。要求在术前对盆底问题全面评估,采用综合的手术方案尽可能一次手术解决,同时要避免因手术而致新的解剖和功能问题或引起不适症状。患者若主诉阴道过紧,疼痛,下腹部坠胀等,要考虑是否手术修补,有无局部感染,植入材料有无浸蚀,患者的心理是否健康等,结合具体情况相应处理。

2、器官损伤性并发症:盆底功能障碍性疾病的手术治疗以阴道手术为主,由于手术视野小,多数情况为非直视手术,且多依赖专用手术器材,如操作不当,常可引起器官损伤,如常见的膀胱、尿道、血管、神经、肠道损伤的。文献报告,治疗压力性尿失禁所施行的经耻骨后手术如TVT或IVS等,膀胱穿孔率为3.8%~10.0%,尿道损伤率为0.07%,耻骨后血肿发生率为1.9%~3.0%,大血管损伤发生率为0.01%~0.07%,肠损伤发生率0.007%,而以上损伤需要剖腹手术的约占0.3%,绝大多数可用保守或局部手术修补解决。中后路手术的术式改良较快,积累病历资料较多的是后路IVS,其它术式的报道较多,但难见大样本的报道资料,特别是经闭孔手术的并发症发生情况,直肠损伤是较严重的后路手术损伤并发症之一,还有直肠旁间隙血肿,外阴神经损伤等。

熟悉盆底局部解剖、恰当放置手术体位、必要的手术技巧等是预防器官损伤发生的主要措施。手术损伤发生难以完全避免,关键是要及时发现并处理,多有完美的结局。如手术中特别在穿刺后出现血尿,或创面有多量液体漏出,或患者出现严重的心率减慢、血压降低等迷走神经兴奋症状,应考虑膀胱穿孔或损伤,及时膀胱镜检查可有助于确诊。膀胱损伤多能痊愈,一般均可保守治疗,不需修补,留置导尿管至少七天,应用抗生素预防感染。尿道损伤则多需要泌尿科医生帮忙。血管损伤较少见,但大血管损伤可致命,文献有报道,紧急时多需开腹处理,也可行血管介入栓赛治疗,小的耻骨后及直肠旁间隙血肿可观察,适当使用止血药及局部压迫止血,多无大碍。肠道损伤必须修补,以免引起严重后果。穿刺引起的神经损伤多为钝损伤,很少有离断性损伤,术后可能出现相应症状,但多可逆。近年在前路手术中依赖以闭孔作为悬吊作用力点的闭孔手术增多,其骨性悬吊较以往软组织手术疗效可靠,是盆底悬吊手术的发展方向,闭孔穿刺引起的损伤及后果,尚在密切观察。

3、材料相容性并发症:盆地功能障碍性疾病手术治疗的新方法多于医用植入材料有关,这些材料除极少数为生物材料外,多为合成聚丙烯化学材料,此类材料用在人体组织相容性很好,但由于材料加工、编织的方法及网孔大小等不同,可引起部分患者的排异等反应。临床使用中出现较多并发症的是网片排异、外露和浸蚀,一般发生在手术后3~6月后,排异表现为植入的网片穿出粘膜,与周围组之间存在空隙,不能与人体组织融合,剪除部分网片后一段时间还会继续排出,多伴有反复发作的感染,分泌物增多、阴道流液,性交疼痛及出血,自述阴道内触及异物等,检查时可见局部出血,息肉形成,网片等。处理的唯一方法为拆除网片。外露为网片暴露于阴道粘膜外,在粘膜下的部分与组织相容好,暴露部分周围一般不生长息肉,周围粘膜形成圆形或椭圆形的凹坑,多不伴有感染,形成的原因与材料类型、阴道壁分离过薄、阴道壁缝合时张力过大以及患者营养不良等有关,也可能在手术穿刺时已经发生外露。没有感染时多无临床症状,也可不予处理。网片向组织器官的粘膜面方向进入,穿透时可出现浸蚀症状,如浸蚀到膀胱科反复出现血尿,网片浸蚀到直肠可出现便血、肠道刺激症状等,一旦确诊,应拆除网片并视具体情况确定是否需要进行修补术,以免发生生殖道瘘。

4、感染相关性并发症:由于植入网片与组织不相容时极易发生感染,并沿网片一周形成脓腔,反复迁延不愈,形成窦道,可有慢性出血、分泌物增多等症状,引流不畅时可发热。临床处理上,短期内积极使用抗生素和对局部清洁消毒处理,经处理后无效以及反复发作者则需拆除网片,充分引流后可痊愈。

5、其他疾病引起的并发症:盆地功能障碍性疾病患者多为中老年妇女,许多患者伴有严重的内外科疾病,如高血压、心脏病、肝肾疾病糖尿病等,围手术期极易发生危急生命的不良后果,因内外科疾病在手术前后发生意外的文献报道较多,盆地功能障碍性疾病本身并不危急患者生命,手术的目的只是提高患者的生活质量,当有严重的内外科疾病没有控制之前,先进行手术风险评估,再制定个体化手术方案,如若不然,建议暂停手术。

近年来盆底修补和重建手术有了突破性的进展,治疗效果也在不断提高,但盆底重建手术的最佳手术方案仍是现代从事盆底重建手术医师需要探索和研究的课题。一些适于阴道或盆底手术的器械也待改善,以解决此区域手术的困惑。在盆腔器官脱垂的治疗中,仍有许多难点,需多科医生共同努力,不断改善治疗效果,提高手术成功率、减少手术并发症。

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发表于:2010-10-09 12:54

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