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学术前沿

显微血管减压术后并发症 (原创)

发表者:胡永珍 人已读

1.脑积水

(1)急性梗阻性脑积水:MVD术后急性梗阻性脑积水更常见,多继发于后颅窝血肿、SAH、脑室内出血、脑干出血等。除针对原发病因的外科治疗之外,必要时应积极行侧脑室穿刺CSF外引流术。惠州市第三人民医院神经外科胡永珍

(2)慢性脑积水:MVD术后慢性脑积水较为少见,可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水,多为一过性,原因多为继发于急性梗阻性脑积水或术中出血、感染导致CSF循环障碍,MVD术后如有必要及时的腰椎穿刺或腰大池引流有利于降低其发病率。主要表现为头痛、头晕、耳鸣、呕吐、视物不清、记忆力减退、定向力障碍、情感障碍、行走不稳等。采用对症、降低ICP、高压氧等保守治疗,脑积水多可随CSF循环恢复正常而消失。对于保守治疗无效的的脑积水,脑室一腹腔分流术往往是最终的选择。

2.良性颅内压增高症:颅内静脉窦血栓形成是引起MVD术后良性颅内压增高症的主要原因,临床甚为少见,多发生在术后2~4周,原因多为高凝状态、乙状窦或横窦受压致血流动力学改变或感染。患者表现为顽固性头痛,伴有恶心、呕吐、进行性视力下降等,查体可发现颈部抵抗、视乳头水肿。确诊依赖于影像学检查:MRI可发现窦内血栓异常信号,MRV能显示静脉窦闭塞情况,DSA可清晰显示静脉窦闭塞程度及脑循环静脉相时间延长。治疗上主要以药物抗凝或溶栓为主,包括静脉内普通肝素治疗、皮下低分子肝素注射、尿激酶或rtPA局部溶栓等,同时应用小剂量甘露醇降低ICP。一般预后良好。

3.低颅压综合征:低颅压综合征是MVD术后最常见的并发症之一,表现为头痛、头晕、眩晕、恶心、呕吐等、血压偏低、脉率较快,部分高龄患者还可表现为一过性的烦躁不安、精神异常,抬高头部症状加剧,放低头位后症状可部分缓解。MVD术后1~2 d应采取平卧位,鼓励患者多饮用淡盐水,适当加快补液速度,以加快CSF的补充和循环。勿用高渗盐水及脱水剂。症状一般持续12 h~2 d,很少超过3 d。

‍4.颅内感染:MVD术后颅内感染多发生在术后3~4 d,表现为头痛加重、体温升高、颈抵抗,重症者可出现意识障碍。外周血常规白细胞数增高,腰穿CSF外观混浊,甚至呈脓性,白细胞数可达数千,并伴有糖的降低。常见致病菌多为革兰阳性球菌,最常见葡萄球菌。治疗方面需注意:

(1)早期经验性应用对葡萄球菌敏感的抗生素;

(2)尽快确定致病菌后足量、足疗程应用敏感抗生素;

(3)必要时需行腰大池置管CSF持续引流;

(4)加强全身支持治疗,如维持内环境稳定、间断输注血浆、营养支持等;

(5)积极处理糖尿病等合并症。

5.无菌性脑膜炎:MVD术后无菌性脑膜炎发生率远高于颅内感染,临床症状难以同感染相鉴别。发病相关因素:(1)硬膜切开后往往难以严密缝合,CSF漏出至皮下及肌层下,局部渗血及坏死组织易于混入CSF并进入颅内;

(2)MVD术中血管减压应用的人工材料为Teflon(聚四氟乙烯)或涤纶(聚对苯二甲酸乙二醇酯纤维)减压垫片,术中还应用人工硬膜、颅骨修补材料等植人物,这些人工材料、植入物导致的排斥反应是导致无菌性脑膜炎的主要因素之一。患者主要表现为发热、较重的头痛,脑膜刺激征阳性,外周血白细胞数正常或稍高。腰椎穿刺是必要的诊疗手段,测量CSF初压多升高,色淡红或淡黄,白细胞计数高,蛋白含量高,而糖含量正常,培养无细菌生长。腰椎穿刺3~5次以后,高蛋白、高免疫细胞的CSF被释放,由新生的CSF替换,患者症状可逐渐缓解。必要时可行腰大池置管引流术。

6.CSF漏

(1)CSF漏的临床表现:CSF漏是MVD术后常见并发症之一,分为切口漏、鼻漏、耳漏,表现为切口渗液或患者在侧卧或低头时有无色透明液体从鼻腔或耳道流出,或感觉咽喉部间断有含有咸味的液体流人。发生率为2%~8%,多出现在术后2~3 d内,可引起逆行性颅内感染而致严重后果。

(2)CSF漏的预防:预防术后CSF漏的对策包括:

①硬膜应尽可能严密缝合;

②术中如遇乳突气房开放,应及时充填骨蜡封闭,关颅时硬膜修补后,应再次用骨蜡对骨缘进行涂抹封闭;

③切口分层严密缝合,消灭死腔;

④术后保持血压及颅内压平稳,保证患者足够的营养摄入,监测并控制血糖,慎用激素。

(3)CSF漏的治疗:术后切口漏渗出量不多者,可采用局部加压包扎或加强缝合并加压包扎的方法处理;如切口愈合不良、渗出量多者,应及时切口清创,封闭硬膜,严密缝合肌。症状较轻的CSF鼻漏或耳漏,可采用半卧位或抬高头位并偏向健侧,置漏口于高位以利于愈合;严禁填塞或冲洗鼻腔和外耳道,防止逆行感染;同时避免用力打喷嚏、剧烈咳嗽、便秘等能引起ICP增高的动作;经上述措施治疗3~5 d仍有CSF漏者,可行腰大池置管CSF外引流术,一般在1周左右可以治愈。对于CSF漏量较大、保守治疗无效者,应及时进行切口清创,用骨蜡完全充填乳突气房,修复硬膜漏口,切口严密缝合。

7.颅内积气:MVD术后颅内积气极为常见,大部分患者无症状,个别患者可因气体刺激脑皮层引起谵妄、烦躁等精神症状,此时应及时复查头颅CT,排除颅内出血后给予对症治疗即可,一般3 d内可缓解。关颅时注意以温生理盐水充分冲洗蛛网膜下腔,既可清除残留渗血,又可排出颅内气体。需外科处理的张力性气颅极为罕见。

8.切口并发症:此处所指MVD切口并发症主要针对因排异反应(对切口下应用的人工材料如缝线、骨蜡、钛合金网板等产生的迟发性超敏反应)而导致的切口不愈合或延迟愈合,表现为切口愈合不良、红肿、部分或全层裂开、溢液,同时可伴有顽固性头痛和发热。如反复腰椎穿刺无效,局部麻醉下切口下方人工材料取出往往是最终的选择。术中要去除所有残留的缝线、骨蜡残渣和修补用钛网,仔细观察硬脑膜是否严密缝合,有无CSF漏,必要时予以修补。此外,手术切口有可能损伤枕小神经而导致术后患侧枕部皮肤感觉障碍。

9.围手术期合并症:由于大部分颅神经疾患患者为中老年患者,多合并高血压病、糖尿病、冠心病、腔隙性脑梗死、慢性肺部疾患等。MVD术后需卧床2 d左右,部分患者因头痛、头晕、恶心、呕吐、发热等术后反应,下地活动时间可能进一步延后,进食少,血压波动大。故MVD围手术期应高度重视发生心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、高血压脑出血、下肢深静脉血栓形成、急性代谢紊乱等严重合并症的可能。积极采取防治措施。

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发表于:2015-11-28 18:52

患者评价
  • h***ra 2016-04-12 12:24:25

    哇,好可怕

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