糖尿病足的治疗进展

中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院血管外科
刘昌伟 刘暴

糖尿病是一种常见病，而且发病人数呈逐年上升趋势。在美国每年约有80万新增患者，位列死亡原因的第七位。糖尿病可以导致周围神经病变、眼底病变、肾脏病变以及周围动脉（包括心、脑、外周动脉等）狭窄或闭塞性病变，糖尿病最终出现周围动脉病变（PAD）是正常人的2-4倍。据统计，在美国每年约20％的糖尿病患者可能出现糖尿病足溃疡形成，因为糖尿病足而截肢的患者占到非外伤性截肢的50%以上，其中需要大腿以上截肢的占30%，而那些已经有一侧下肢被截肢的患者有50%最终将失去对侧肢体。尤其是有合并下肢动脉硬化闭塞症的患者，如果同时合并糖尿病周围血管病变，有50～70％需要外科手术治疗；相对的，没有糖尿病的患者人群中，这个数字只有20～40%（1,2）。因此糖尿病足的外科治疗已经成为血管外科医生广泛关注的临床难题。
什么是糖尿病足? 糖尿病病人因神经病变使足部感觉减退甚至失去感觉，并可出现畸形；又因血管病变，使足部缺血，局部组织失去活力，因此容易发生严重的损伤、溃疡、坏疽和感染，最后有的需要截肢。这些足部的病理变化，统称为糖尿病足。简而言之，糖尿病足是因神经病变失去感觉和因缺血组织失去活力且合并感染的足。
尽管糖尿病足的病理变化包括神经病变、血管病变以及足部溃疡、感染等三个方面，但是大多数学者仍然认为外周动脉狭窄和闭塞造成的组织缺血是糖尿病足的主要成因和危害。所以下肢缺血方面的治疗一直是糖尿病足治疗的重点（3）。
目前针对糖尿病足血管病变的外科治疗，主要包括药物治疗、手术治疗和血管腔内治疗等三个方面：
1.药物治疗：针对糖尿病足的药物治疗，首先是治疗糖尿病，积极控制血糖。糖尿病病人常常合并有高血压、高血脂、动脉硬化等，应当积极治疗和控制各种相关的危险因素。针对血管病变的药物治疗主要是扩血管和抗血小板药物的应用，其中抗血小板药物已经受到广泛重视。一项超过6000名周围血管病病人应用波力维和阿斯匹林的对照研究显示，波力维降低心梗、缺血性脑卒中和血管相关死亡事件等明显优于阿斯匹林，美国FDA推荐将波力维作为PAD患者降低缺血性事件的首选药物，TASC协会（TransAtlantic Inter-Society Consensus，TASC）将培达作为治疗下肢缺血的有效药物而推荐使用（4）。另外，针对伤口的处理主要是伤口清创换药、局部应用活血和扩血管药物等方法，但是伤口部位的血运得不到有效改善，局部溃疡很难愈合，甚至很容易合并感染、溃疡加重甚至坏疽需要截肢。因此，糖尿病足的外科治疗除了药物治疗和局部清创、换药外，最关键的治疗手段还是迅速改善和提高患肢的血供，增加组织供养，提高组织抗感染和愈合能力，促进溃疡和伤口的愈合。因此，针对糖尿病血管病变的治疗应当以重建动脉血流为重点，实现迅速恢复缺血组织血运的目的。
2.手术治疗：手术治疗主要适用于糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症的大中血管受累、TASC C,D级病变的患者。因糖尿病与动脉硬化密切相关，糖尿病足的病人常可合并有髂、股动脉狭窄或闭塞。糖尿病病人合并下肢动脉闭塞时更加重患足的缺血症状，因此重建下肢动脉血流至关重要。
2.1目前针对髂动脉病变的治疗首选以血管腔内治疗为主，包括髂动脉球囊扩张、支架植入、以及内膜下血管成行术等，腔内治疗可以避免开腹手术，创伤小、恢复快，远期通畅率与手术治疗基本一直，已经成为治疗髂动脉狭窄和闭塞的主要手段。而对于股腘动脉（TASC C，D级）病变的治疗，主要是以自体静脉旁路术或人工血管旁路术为主。
2.2 自体大隐静脉旁路术，包括原位静脉旁路术和到置的大隐静脉旁路术。一般认为，只要大隐静脉条件好，应当作为首先的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题，而且自体静脉取材相对创伤较大，有伤口愈合不良等并发症的可能。目前多数学者认为，自体大隐静脉旁路术的远期通畅率优于人工血管的通畅率〔5，6〕。但是Ballotta〔7〕的一项前瞻性研究却显示PTFE人工血管与自体大隐静脉膝上旁路术的1年、3年和5年通畅率在统计学上没有显著性差异。Sala〔8〕的研究也显示自体静脉与人工血管膝上旁路术的4年通畅率分别为82.2%和80.6%，其4年二期通畅率分别达到84.7%和79.5%，统计学上没有显著性差异。根据我们的经验，无论选择那种移植材料，影响近期（30天以内）通畅率的主要因素是病人血管流入道和流出道情况、围手术期的抗凝措施和医生的技术操作等，而影响远期（>90天）通畅率的主要因素是动脉硬化的进展、吻合口的内膜增生再狭窄以及动脉硬化病变的进展等。
2.3 人工血管旁路术，主要是应用PTFE材料的人工血管行股腘动脉旁路术，适于自体静脉条件差、有静脉曲张存在或者大隐静脉已经被取出的患者。一般认为PTFE人工血管膝上旁路术的2年通畅率可达到或接近70%－80%，而膝下通畅率则很低，只有30%－40%，但人工血管远端联合静脉构成复合旁路术可使2年通畅率提高到50%以上〔9〕。近年来，有肝素涂层的涤纶血管应用于临床，其远期通畅率明显优于PTFE人工血管的通畅率〔10〕。笔者体会，这种肝素涂层血管的柔软性和缝合针感好，针孔不容易漏血，近期效果满意，但其远期通畅率有待进一步证实。
3.血管腔内治疗：目前临床血管腔内治疗主要是以球囊扩张和支架植入为主，虽然也有激光和旋切等技术应用于临床的报道，但是尚未普遍开展起来。血管腔内治疗以其创伤小、恢复快的特点，已经受到普遍关注，从循证医学的角度分析，目前一致认为，膝上病变在TASC分级的 A，B级，腔内球囊扩张和支架植入效果较好，甚至优于动脉旁路手术效果，而对于TASC C,D级则腔内治疗效果较差。 Surowiec等〔11〕报导股浅动脉支架后3，6，12，24，36，48，60个月的通畅率分别达到86%， 80% ， 75%， 66% ， 60% ， 58% 和52% ； Galied〔12〕总结了大量下肢动脉闭塞的腔内治疗数据，包括923例球囊扩张和 473例支架植入，其中球囊扩张对于狭窄性病变的3年通畅率为 61% ，闭塞性病变48%，重症狭窄病变43%，和重症闭塞性病变30%；而支架植入的3年通畅率为63%–66%。下肢动脉支架的通畅率与病变分级密切相关，一般认为支架植入主要是用于扩张后出现夹层的病例，扩张后血管通畅无夹层者可以行单纯球囊扩张，不用支架植入。但是，最新的一项经过周密设计的前瞻性临床研究结果显示：下肢动脉狭窄支架植入的远期通畅率明显优于单纯球囊扩张，具有统计学差异〔13〕。
对于膝下动脉病变的治疗一直是血管外科医生所面临的临床难题。以往主要以膝下自体大隐静脉倒转或原位移植为主，但远期通畅率和救肢率并不理想，而且创伤较大。近年来，用于血管腔内治疗的球囊和支架都有了很大进步，如：意大利英泰克公司生产的一种特殊长球囊（Amphirion Deep Balloon，Invatec.）用于临床治疗糖尿病足膝下动脉狭窄取得了较好的临床效果。Faglia〔14〕等对221例糖尿病足部溃疡患者进行的一项多中心的前瞻性临床研究显示，PTA能够促进足部动脉重建及侧枝循环的建立，降低截肢平面，并可以重复操作，并发症少，推荐PTA应作为糖尿病膝下动脉狭窄的首选治疗方法。北京协和医院血管外科自2005年开展了针对糖尿病膝下血管病变腔内治疗的临床研究，根据患者病变情况，按照TASC分级标准分组进行相应的治疗，主要治疗分为：膝下动脉球囊扩张治疗组、股浅动脉球囊扩张结合膝下动脉球囊扩张组和股腘动脉人工血管旁路术结合膝下动脉球囊扩张等三个组，所选入组病例全部是严重静息痛和肢端溃疡的重症糖尿病患者。至今治疗近30余例并且此项工作正在进行中。到目前为止，技术成功率达93%，救肢率达97%。临床随访发现，膝下动脉球囊扩张后的再狭窄率较高，6个月大于50%的再狭窄率近30%，但是患肢溃疡已经愈合，临床症状消失。我们认为，对于糖尿病足膝下血管病变的球囊扩张治疗，可以迅速改善肢体血供，为患足溃疡和截趾伤口的愈合赢得了时间，球囊扩张后的再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随之逐渐代偿建立，这正是球囊扩张治疗的临床意义和价值，是救肢率远大于血管通畅率的关键点；球囊扩张具有可重复性，对于再狭窄的病变可以再次扩张，有助于提高缺血肢体的救肢率，是治疗糖尿病足安全有效的方法。
总之，糖尿病足的治疗需要多方面共同努力，既不能忽视控制血糖、血脂、血压、戒烟等基本治疗，也不能仅仅关注介入或手术治疗。随着技术的不断进步，糖尿病下肢动脉病变的治疗正在成为临床医生关注的热点，多中心、随机、大样本的临床研究，将可能更好的诠释其临床治疗效果。