激光在眼底病中的应用。

激光治疗是通过破坏眼底新生血管，消除视网膜微血管梗塞区或毛细血管关闭区，阻止眼内新生血管的发生和发展，改善病变轻微的视网膜区域的缺氧状态。

一、激光治疗的目的

是通过破坏眼底新生血管，消除视网膜微血管梗塞区或毛细血管关闭区，阻止眼内新生血管的发生和发展，改善病变轻微的视网膜区域的缺氧状态。此外，激光的热凝固作用可以封闭病损的血管，消除其出血和渗出，特别是黄斑和旁黄斑区的渗漏血管，以便保存或改善患者的中心视力。

二、临床应用

1、糖尿病视网膜病变

是糖代谢异常造成的眼部严重并发症，为目前发达国家主要致盲眼病之一，我国近年来也有逐年增高的趋势。糖尿病视网膜病变与糖尿病的病程密切相关，病程越长，视网膜病变患病率越高，国内文献报道，糖尿病病史在5年以内者，发生视网膜病变者为39%，病程在5-10年者，发病率为50%—60%，而超过10年以上者则高达69%—90%，如不能及时有效的治疗，许多病例最终因牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼而失明。

糖尿病视网膜病变分级：

I期:后极部出现微动脉瘤或合并小出血点，为数较少，可数

II期:有较多不易数的动脉瘤，并在黄斑外围出现黄白色硬性渗出以及出血斑 III期:在Ⅱ期病变基础上出现白色软性渗出，并有更多的微动脉瘤和出血灶

IV期:视网膜静脉迂曲扩张，除Ⅲ期病变外，眼底有新生血管增生和玻璃体积血

V期:出现增生性视网膜玻璃体病变，眼内反复出血

VI期:发生牵拉性视网膜脱离

激光治疗的目的

是通过破坏眼底新生血管，消除视网膜微血管梗塞区或毛细血管关闭区，阻止眼内新生血管的发生和发展，改善病变轻微的视网膜区域的缺氧状态。此外，激光的热凝固作用可以封闭病损的血管，消除其出血和渗出，特别是黄斑和旁黄斑区的渗漏血管，以便保存或改善患者的中心视力。

适应症

Ⅰ、Ⅱ期患者不需做激光光凝治疗

Ⅲ期、Ⅳ期为激光的最佳选择

Ⅴ期和Ⅵ期激光并发症重且效果很差，不宜做常规的光凝，可考虑实施眼内激光治疗。

禁忌症

⑴晚期后极部广泛胶质增生。

⑵严重的玻璃体视网膜牵引。

⑶荧光血管造影显示广泛毛细血管闭锁。

⑷大量新生血管丛跨过后极部。

⑸视网膜普遍明显水肿且后极部网膜毛细血管显著渗漏。

⑹视网膜发生较大面积的脱离，包括浅脱离在内。 ⑺糖尿病视网膜病变与严重的高血压或肾病并存者。

2、视网膜静脉阻塞

⑴年龄40岁以上发病超过3个月，药物治疗无效，病 情继续加重者。

⑵静脉阻塞区视网膜或视盘及周围有新生血管形成者。

⑶黄斑部有明显水肿或囊样变性者。

⑷荧光造影显示视网膜大片无灌注区或视盘、网膜有较多的新生血管。

⑸虹膜新生血管形成或眼压升高者。

3、中心性浆液性视网膜脉络膜病变

⑴荧光素眼底血管造影早期显示，距中心凹200um以外的渗漏点

⑵视力减退、视物变形、黄斑水肿。

⑶病程长或多次反复发作，药物治疗无效

最佳矫正视力低于0.5。

4、视网膜裂孔、变性、脱离

⑴视网膜裂孔边缘或盖上存在有中度的玻璃体牵引者。

⑵裂孔附近有视网膜前膜形成或有玻璃体积血者。

⑶裂孔附近有局限性视网膜浅脱离或网膜下少量积液者。

⑷视网膜脱离手术复位后发现裂孔封闭不全者。

⑸裂孔合并有眼底异物或寄生虫需做手术取出者。

5、视网膜静脉周围炎

6、Coats病（外层渗出性视网膜病变）

7、老年黄斑变性

8、视网膜血管瘤

9、视网膜母细胞瘤

10、脉络膜血管瘤

11、脉络膜黑瘤

治疗视乳头、视网膜新生血管的机制

视乳头、视网膜新生血管可见于增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎、Coats病（外层渗出性视网膜病变）、缺血性视网膜静脉阻塞等病。新生血管壁通透性高，血管内物质容易渗出到血管外，引起组织水肿。渗出和出血若累及黄斑中心凹，则严重影响视力，脆弱的视网膜新生血管容易破裂，导致视网膜内或网膜前出血，重者可突破内界膜进入玻璃体，引起玻璃体大量出血，从而使视力下降。

视乳头、视网膜新生血管对眼球危害十分严重，一经发现应尽快治疗，激光光凝治疗视乳头、视网膜新生血管，可通过热效应，直接封闭其供养支，使其血流中断，更主要的是通过对缺氧的视网膜进行光凝，间接的使新生血管萎缩。

三、激光的治疗机制

1、治疗视网膜下脉络膜新生血管膜的机制

⑴激光使色素上皮及脉络膜色素颗粒温度升高，间接使其邻近的网膜下脉络膜新生血管膜凝固，新生血管闭塞，最后瘢痕化

⑵激光直接照射网膜下脉络膜新生血管膜，由于新生血管较细，其管腔内血流缓慢，激光能被新生血管内的血红蛋白吸收，发生凝固，新生血管壁痉挛、缩窄和闭塞。

2、治疗视网膜变性、裂孔、脱离的机制

无论是视网膜变性，还是网膜裂孔或网膜脱离，治疗的目的都是试图加强视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的粘合力，以防止网脱或阻止原已脱离的部分继续扩大。

3、治疗眼底肿瘤的机制

⑴激光作用于瘤体周围色素颗粒，受照黑色素颗粒温度升高通过热传导使瘤体热凝固、坏死。

⑵激光直接作用于瘤体，瘤体内的黑色素颗粒及血红蛋白吸收激光能量，产生热效应，使瘤体或瘤壁变性或坏死。

⑶激光作用于供养血管，使瘤体萎缩。

⑷光动力学疗法治疗眼底肿瘤。

四、激光治疗的方法

⑴、治疗前必须充分扩瞳。

⑵、用0.5%地卡因行角膜表面麻醉。

⑶、患眼安装三面镜。

⑷、对照荧光造影及检查到的裂孔、变性及脱离区选用适当的能量、时间、光斑大小进行光凝。

五、并发症

⑴、视功能损害。

⑵、出血，严重的玻璃体积血及网膜前出血。

⑶、网膜裂孔扩大及脱离。

⑷、旁中心暗点，脉络膜新生血管残留或复发。

六、随访

大部分病人激光后一周复查，一月后FFA检查，详细查眼底，是否有仍未控制或有新的病变区，应补充激光光凝。