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微创跗骨窦小切口治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折

发表者:陈明 1912人已读

【摘要】 目的 探讨微创跗骨窦小切口结合多种复位手法联合接骨板及经皮螺钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效。方法 收集2014 年1 月至2016 年1 月南昌大学第一附属医院骨科收治的21 例闭合性跟骨骨折患者的临床资料,男性15 例,女性6 例;年龄25~63 岁,平均39.3 岁。Sanders 分型:Ⅱ型16 例,Ⅲ型5 例。采用微创跗骨窦小切口结合多种复位手法复位关节面,以接骨板及经皮螺钉内固定进行治疗。采用方差分析对术前、术后3 d、术后3 个月的跟骨宽度、Böhler 角、Gissane 角进行统计学分析,应用美国足踝外科协会的踝⁃后足评分标准评定疗效。结果 21 例患者术后获6~24 个月随访,平均13. 4 个月。切口均一期愈合,无切口皮缘坏死和感染、腓骨长短肌腱鞘炎,未出现骨折移位或内固定失败等情况。骨折愈合时间9~11 周,平均10v5 周,未发生畸形愈合。与术前相比,术后3 d 和末次随访时跟骨宽度(F = 25. 62、38.90)明显降低,Böhler 角(F = 440.24、272.42)和Gissane 角(F =91.86、43. 74)明显增大,差异均有统计学意义(P 值均<0.05);与术后3 d南昌大学第一附属医院创伤骨科陈明

相比,末次随访时跟骨宽度、Böhler 角和Gissane 角的变化结果差异无统计学意义(F = 0.26、1.35、.60;P 值均> 0.05)。美国骨科足踝外科学会踝⁃后足评分:优10 例,良7 例,可4 例。结论微创跗骨窦小切口手法复位内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折具有创伤小、操作简单、复位固定

可靠、无切口并发症等优点,尤其适宜老年患者及局部软组织损伤严重者。

【关键词】 跟骨骨折; 内固定术; 跗骨窦切口; 微创; Sanders 分型

Minimally invasive tarsal sinus incision combined with manipulative reduction and internal fixation

for calcaneal fractures of Sanders typeⅡ and Ⅲ Chen Ming,Deng Kui,Zeng Wanhui,Zeng Jingjun, Zhong Qingshan, Han Zhimin􀆰 Department of Orthopaedics, the First Affiliated Hospital of Nanchang

University,Nanchang 330006,China

Corresponding author: Chen Ming,Email: chairman88@ aliyun􀆰 com

【Abstract】 Objective To evaluate the method and curative effect of plate fixation or percutaneous

screws for the treatment of calcaneal fractures of Sanders type Ⅱ and Ⅲ via a minimally invasive sinus tarsi

incision combined with a variety of manipulative reduction methods. Methods  Twenty⁃one patients with

closed calcaneal fractures treated in the Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Nanchang

University from January 2014 to January 2016 were collected􀆰 There were 15 men and 6 women,with an

average age of 39􀆰 3 years(from 25 to 63 years).According to the Sanders classification, 16 cases were type

Ⅱ and 5 were type Ⅲ.All cases were treated with internal fixation with plate and percutaneous screws via the

mini⁃open sinus tarsi approach following reduction of the posterior articular surface of the subtalar joint and

calcaneal length, width and height.Statistical analysis was performed on calcaneal width and Böhler angle,

Gissane angle preoperatively and postoperatively (3 days and 3 months) 􀆰 All data were analyzed by

ANOVA, functional recovery was evaluated according to the Ankle and Hind⁃foot Score of American

Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS).Results Twenty one patients were followed up for a mean

duration of 13.4 months(6 to 24 months).All cases gained primary incision healing, without complications

such as skin necrosis, wound infection, tenosynovitis of peroneus longus and brevis muscles, or fracture

displacement and hardware failure.Bone union was achieved at an average of 10.5 weeks(9 to 11 weeks).No

obvious malunion occurred by the last follow⁃up.Compared to preoperative, calcaneal width(F = 25.62,

38.90) were significantly improved 3 days and 3 months after surgery, Böhler angle(F = 440.24,272.42)

and Gissane angle(F = 91.86,43.74) were normal, the differences were statistically significant (all P <

·220· 中华外科杂志2017 年3 月第55 卷第3 期 Chin J Surg, March 2017,Vol.55,No.3

.05). Compared to 3 days after surgery, calcaneal width, Böhler angle and Gissane angle kept normal

3 months after surgery, there were no statistically differences (F = 0.26,1.35,2.60,all P>0.05).By the

AOFAS scoring, 10 cases were rated as excellent, 7 were good and 4 were fair. Conclusions

Fixation with plate and percutaneous screws via the mini⁃open sinus tarsi approach is an effective treatment

for Sanders types Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures,which with the advantages of small wound, simple operation,

reliable fixation, no incision complication,especially suitable for elderly patients and the patients with severe

injury of local soft tissue.

【Key words】 Calcaneal fracture; Internal fixation; Tarsal sinus incision; Minimal invasive; 

Sanders classification

跟骨骨折占足部骨折的60%,常合并较严重的软组织损伤,处理不当易导致感染、皮肤和软组织坏死等并发症,致残率高[1] 。对Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折行微创切开复位内固定术,已成为创伤骨科医师的共识[2⁃4] 。本文采用微创跗骨窦切口结合多种复位手法可达到准确复位和有效固定,疗效满意。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院骨科2014 年1 月至2016 年1 月收治的21 例患者资料,其中男性15 例,女性6 例,年龄25 ~ 63 岁,平均年龄39.3 岁,均为单侧伤,致伤原因均为高处坠落。合并多发肋骨骨折血气胸、同侧股骨髁间粉碎性骨折各1 例,腰椎压缩性骨折3 例。按Sanders 分型方法,Ⅱ型16 例,Ⅲ型5 例,均为闭合性骨折。受伤至手术时间4 ~8 d,所有患者术前均行跟骨正侧位、轴位X 线及CT扫描。

二、手术方法以外踝尖下1 cm 腓骨长短肌腱为中心,于跗骨窦平面做长约3.5 cm 的横弧形切口,切开皮肤及皮下组织,清理跗骨窦内脂肪组织和血肿,找到腓骨肌腱向前牵开,仔细游离腓肠神经及伴行血管并向后牵开,将2 枚直径2 mm 的克氏针钻入距骨及外踝尖部代替皮瓣拉钩,建立工作通道,窄骨膜剥离子从“通道”内向外掀开跟骨外侧骨壁,找到旋转下沉的跟骨后关节面,向上撬起后关节面,使跟骨外侧半关节面骨块与内侧半关节面对合严密、平整,并与距骨下关节面平行吻合;手法挤压恢复跟骨正常宽度,纠正跟骨前突的各种移位,复位跟骨外侧壁骨片,插入解剖钢板适当压紧外侧壁,C 形臂透视钢板放置位置良好,皮外相同位置放置形状一致的钢板作为参照,钻孔拧入全螺纹松质骨螺钉,依次固定跟骨前突及跟骨外侧半关节面,跟骨结节。术中可酌情使用1 枚空心螺钉将外侧半后关节面骨块直接横向固定到对侧骨折块或载距突。如合并跟骨结节部舌形撕骨折,可使用点状复位钳经皮钳夹进行复位、然后以空心螺钉固定,术中酌情植骨(图1、2)。

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三、随访方法分别于术后6 周和术后3 个月进行门诊随访,通过X 线或CT 等检查,随访截至2016 年7 月。

四、统计学方法采用SPSS 12.0 统计学软件进行分析,符合正态分布的计量资料采用.x±s 表示,采用方差分析对术前、术后3 d、术后3 个月的跟骨宽度、Böhler 角、Gissane 角和美国骨科足踝外科学会评分进行统计学分析。以P<0􀆰 05 为差异有统计学意义。

结果

手术时间30~60 min,平均45 min。切口均甲级愈合。术后X 线片及CT 检查示跟骨外形基本恢复正常,距下关节面恢复良好。骨折愈合时间9 ~11 周,平均10.5 周,骨折均完全愈合,无一例发生切口皮缘坏死和感染、腓骨长短肌肌腱腱鞘炎,未出骨折移位、内固定失败或畸形愈合等情况。与术前相比,术后3 d 和末次随访时跟骨宽度(F =25.62、38.90) 明显降低, Böhler 角( F = 440.24、272. 42)和Gissane 角(F = 91.86、43.74)明显增大,差异有统计学意义(P 值均<0.05);与术后3 d 相比,末次随访时跟骨宽度、Böhler 角和Gissane 角的变化结果差异无统计学意义(F = 0.26、1.35、2. 60,P 值均> 0.05),说明术后跟骨宽度、Böhler 角和Gissane 角度未丢失(表1)。采用美国骨科足踝外科学会的踝⁃后足评分标准[5] ,术后末次随访时,优10 例,良7 例,可4 例。所有患者术后均获得6 ~24 个月随访,平均13.4 个月。表1 

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21 例接受微创小切口手法复位内固定跟骨骨折患者手术前后各项指标测量结果(.x±s)时间跟骨宽度(mm) Böhler 角(°) Gissane 角(°)术前33.2±3.7 5.8±4.2 92.3±6.术后3 d 27. 1±4.1 27. 3±2.1 108.6±4.术后3 个月27.6±1.8 26.2±3.8 105.8±6.

中华外科杂志2017 年3 月第55 卷第3 期 Chin J Surg, March 2017,Vol.55,No.3 ·221·

图1、2 跟骨骨折患者(男性,49 岁,高处坠落伤致左侧跟骨折,Sanders Ⅲ型,累及关节面)微创跗骨窦小切口手法复位内固定手术前、后影像学和切口外观图像:1A 和1B 分别示术前踝关节正、侧位X 线片;1C 和1D 分别示术前CT跟骨侧位和轴位图像;2A 和2B 分别示术后3 d 踝关节侧位和跟骨轴位X 线片;2C 示术后切口外观图像;2D 和2E分别示术后3 个月踝关节侧位和跟骨轴位X 线片

讨论跟骨骨折常伴有软组织挫伤,充血肿胀,需待肿胀消退后择期手术。常规“L”形切口术后存在较高的切口皮缘坏死和感染风险,而且跟骨骨折后增宽畸形不易充分纠正,外侧壁向外凸出,导致腓骨长短肌肌腱腱鞘炎,产生顽固性疼痛[6] 。我们采用微创跗骨窦小切口治疗跟骨骨折,切口内游离腓骨肌腱,避开腓肠神经与小隐静脉,避免损伤肌腱及神经血管。虽然属于微创置入钢板,但视野充分,可有效预防肌腱及神经卡压,避免腓骨肌腱的激惹和腓肠神经损伤,有效减少软组织并发症[7⁃8] 。跟骨增宽畸形得以矫正,加上外侧壁解剖复位,很好地避免了术后腓骨长短肌腱鞘炎及疼痛;同时,无需因等待局部软组织肿胀消退而延迟手术,缩短了住院病程。本组病例均在伤后4~8 d 行手术治疗,无切口并发症发生。Crosby 和Fitzgibbons[9] 认为波及关节面的跟骨骨折的结局与Böhler 角、Gissane 角减少无关,而与跟骨后关节面损伤的严重程度有关。距下关节后关节面无论在总面积还是在总接触面积上均占距下关节面的2/3 左右,是维持足弓弹性和高度的主要结构,在承重方面起着关键性作用。临床上距下关节后关节面更易发生骨折和创伤性关节炎,因此,跟骨骨折治疗的重点在于最大限度地恢复后距下关节的负重功能。后关节面复位后,大多数情况下Gissane角和Böhler 角也已恢复。本组术中借助跟骨轴向牵引,解除骨块间的相互嵌压与交锁,通过伸入小切口的窄骨膜剥离子直视下或C 形臂透视下完成后关节面的复位与固定。为降低后期关节塌陷的风险,可酌情直接对载距突结节自外向内拧入1 枚拉力螺钉,将复位后的外侧半后关节面骨块固定于内侧半后关节面骨块上,使后关节面骨块得到可靠固·222· 中华外科杂志2017 年3 月第55 卷第3 期 Chin J Surg, March 2017,Vol.55,No.3定。如骨折为Sanders Ⅲ型,累及的骨折块都需要抬起和固定。如果复位结果不满意,改行常规切开复位内固定。术中C 形臂透视导引复位固定,通过测量跟骨宽度、Böhler 角、Gissane 角和跟骨结节的内外翻等评价复位效果。

我们研究结果显示,采用跗骨窦小切口钢板全螺纹松质骨螺钉治疗跟骨骨折,不仅可充分恢复跟骨宽度,减少跟骨外侧壁膨隆对腓骨长短肌肌腱的激惹及卡压,且可有效避免皮缘坏死。这一结果与Rawicki 等[10] 的研究结果并不一致,但国内张英泽[11] 已报道了很多成功案例。Sanders[12] 认为,跟骨为网状多孔结构,血液循环丰富,空隙处无需植骨,因此,不必担心复位后遗留小的骨缺损影响愈合。范爱民等[13] 认为微创技术有优势也有不足,适当结合植骨填充,可提高跟骨关节内骨折的治疗疗效。本组病例中有部分病例结合植骨填充,避免骨缺损空腔太大影响骨折愈合。

综上所述,跟骨跗骨窦小切口入路微创技术,结合多种复位手法,既避免了经皮撬拨复位的盲目性和不准确性,又有效减少了常规切开复位固定术导致切口并发症的发生率[14] ,具有创伤小、操作简单、复位固定可靠、无切口并发症等优点,对SandersⅡ型及部分Ⅲ型患者,特别是老年及局部软组织损伤严重者尤其适宜。

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(收稿日期:2016⁃05⁃03)

(本文编辑:温悦萌)

本文是陈明医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-08-08 21:35

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