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微创生物学固定结合硫酸钙治疗胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折

发表者:陈明 785人已读

摘要 目的 探讨微创生物学固定结合硫酸钙治疗胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折的临床应用价值。 方法 2009 年6月~2011年12月,对52例胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折采用微创生物学固定结合硫酸钙填充骨缺损治疗。男性38例,女性14例,年龄 42~73 岁,平均 56 岁。致伤原因:交通伤31 例,运动伤12 例,跌伤9 例。左侧22 例,右侧30 例。平均受伤时间至手术时间 5d。结果 52例经过6~30个月随访,术后切口均一期愈合,无感染。未出现钢板及螺钉松动、断裂等并发症。术后关节面未见再次塌陷,均无骨折延迟愈合及再次植骨手术。采用 Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效,其中优46例,良2例,优良率92.3%。结论 胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折的治疗,通过微创恢复关节面的平整性、生物学固定早期建立稳定性、促进骨折愈合,减少远期并发症相当重要。硫酸钙的植入,可以发挥其骨传导及爬行替代作用,对促进骨折愈合,防止平台高度丢失,降低患者的术后并发症等有着显著意义。南昌大学第一附属医院创伤骨科陈明
关键词 胫骨平台骨折微创 生物学固定 硫酸钙
中图分类号: R687.32 R683.42 文献标志码:B
The treatment of Schatzker II~IV tibial plateau fractures by minimally invasive-biological fixation combined with calcium sulfate
Chen Ming, Han  Zhimin, Zhou Yang, Min Yan, Cai Qiangqiang, Shu Yong
Department of Orthopeadics and Traumatology, First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang, Jiangxi,  330006 
Abstrct Objective To explore the clinical value of  treatment of Schatzker II~IV tibial plateau fractures with minimally invasive-biological fixation combined with calcium sulfate. Methods From June 2009 to December 2011, 52 cases of Schatzker type II~IV tibial plateau fractures were treated by using minimally invasive-biological fixation combined with calcium sulfate to fill the bone defect . 38 males, 14 females, aged 42 to 73 years, mean 56 years. The causes of injury are: traffic injuries in 31 cases, sports injuries in 12 cases, falls injuries in 9 cases. Left side in 22 cases and right side in 30 cases. The average time of injury to surgery is in 5 days.Results  After 6 to 30 months follow-up, the postoperative incisions of 52 cases healed without infection. No complications such as plates and screws loosening, broken had happened. Articular surface did not collapse again postoperatively, without delayed fracture healing and secondary bone graft surgery . Rasmussen knee function score was used to assess the efficacy, 46 cases were excellent, 2 cases were good, the excellent rate is 92.3%. Conclusions To restore the formation of the articular surface by minimally invasive operation, to establish the stability by biological fixation in the early stage, to promote fracture healing, and to reduce long-term complications, is very important in the treatment of Schatzker II~IV tibial plateau fractures. The implantation of calcium sulfate is significant to promote fracture healing, prevent height loss of the platform and reduce the postoperative complications . 
Key words tibial plateau fractures; minimally invasive; biological fixation; calcium sulfate 
 
胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折,软组织及骨骼损伤均较重,不仅有胫骨的劈裂而且常伴有平台的压缩和塌陷,骨折端血供破坏较严重 。手术将塌陷平台顶起,复位关节面后,常伴有骨缺损。目前常用的骨缺损填充材料为自体髂骨、异体骨、人工骨等[1、2]。我院 2009 年6月~2011年 12月对胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折采用微创生物学固定,尽量保留骨折处血运,结合硫酸钙填充骨缺损治疗,取得较满意效果,分析如下。
1  资料与方法
1.1 一般资料 SchatzkerⅡ~Ⅳ型胫骨平台骨折病例 52例。纳入标准:所有患者均为闭合性骨折,无血管、神经合并伤,不合并交叉韧带损伤。其中男性38例,女性14例,年龄 42 ~73 岁,平均 56 岁。致伤原因:交通伤31 例,运动伤12 例,跌伤9 例。左侧22 例,右侧30 例。 平均受伤时间至手术时间 5d。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉成功后,患者仰卧手术台上,患侧膝关节垫高至屈曲90°,根据骨折情况决定采用前外侧或前内侧入路。取小切口长约9cm,切开深筋膜,充分显露骨折的胫骨平台,注意保留骨膜,以免加重软组织损伤。平行膝关节间隙切开关节囊约2cm,通过半月板下方入路,膝关节内翻或外翻,将半月板悬吊牵向股骨侧,充分暴露胫骨平台关节面。于平台下方约 4cm 处平行胫骨纵轴行骨皮质开窗,用骨刀凿取 1 × 2cm 大小骨皮质块,保留松质骨厚约 5mm 备用。于凿下骨皮质处用顶棒插入窗口向上顶推,直视下使塌陷软骨面复位,恢复关节面解剖。术中 C 型臂 X 线机透视,复位满意后行克氏针临时固定。将备用骨块于窗口处向上填塞至塌陷平台下方,保证平台表面至填塞的骨皮质有1.5cm 厚度。将硫酸钙颗粒填充骨缺损处,用顶棒夯实。再次透视见复位满意,将合并劈裂骨折复位,硫酸钙填充开骨窗处,与胫骨皮质相平。于外髁外侧或内髁内侧放置解剖钢板,逐一螺钉固定, 使胫骨平台骨折端产生加压,恢复平台宽度。拔除临时固定克氏针。彻底冲洗,缝合各层,结束手术。
1.3 术后处理 术后预防性使用抗生素 48h。术后第2天开始股四头肌功能锻炼,术后第3天开始用 CPM机被动膝关节活动,1周内达到屈膝 90°。出院后均门诊随诊,并指导功能锻炼。术后6周,3、6、12月复查 X 线。术后6周开始扶双拐患肢部分负重,患肢完全负重时间平均为术后24 周。
2  结果
    所有患者经过6~30个月随访,术后切口均一期愈合,无感染。未出现钢板及螺钉松动、断裂等并发症。术后3个月硫酸钙完成骨传导及爬行替代作用,影像学未见硫酸钙显影表现,关节面未见再次塌陷,均无骨折延迟愈合及再次植骨手术。
    采用 Rasmussen[3]膝关节功能评分法评估疗效 ,评估内容包括膝关节屈、伸活动度,疼痛、行走能力,膝关节稳定性等 6 个方面, 其中优46例,良2例,优良率92.3%。随访至术后6个月以上,复查 X线判断平台高度丢失情况,仅2例平台高度丢失<3mm。         
3  讨论
3.1 胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折特点 胫骨平台骨折复位满意的三要素包括:解剖复位、坚强内固定和植骨填充骨缺损[4]。胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折大多均存在骨缺损,其手术目的是恢复关节面的平整性,降低发生创伤性关节炎的几率,并最大限度减少膝关节畸形、功能障碍等远期并发症[5]。有学者研究认为:SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折进行内固定时,虽然结合了植骨,在很长时间内局部抗负荷能力仍然较差[6]。胫骨平台骨折的关节面即使达到解剖复位,也有个别病例由于术中植骨(人工骨或部分结合应用自体骨)未能夯实,不能提供足够的早期机械稳定性,且远期出现不同程度的骨吸收,而表现为负重后平台高度丢失[7]。我们认为,胫骨平台关节面下以松质骨为主,劈裂塌陷骨折容易合并骨缺损。一旦合并骨缺损,则螺钉的拔出强度明显减小,早期负重活动易造成螺钉脱出和骨折移位,这要求术后患肢负重时间适度延后。
3.2 硫酸钙在骨缺损治疗中的临床优势  由于人工骨避免了自体骨和异体骨的一些缺点,近年来在骨缺损治疗中的应用日益广泛。其中,硫酸钙由美国Wright公司研制,1996年6月获得FDA认证,并在同年获得欧洲CE标志。体外研究表明,成骨细胞可附着于硫酸钙,在此基础上成骨;而硫酸钙可以被破骨细胞吸收,形成生物降解[8]。硫酸钙在骨缺损区形成微酸环境,有利于血管和成骨细胞的长入,提供了骨形成所需的基质,并阻止软组织长入[9]。目前硫酸钙已广泛应用于骨科和口腔颌面外科等领域,取得了良好临床效果,无患者出现排斥、过敏和毒性反应[10-12]。我们的体会是,硫酸钙具有良好的生物相容性、骨传导性和可降解性,在骨缺损区域能刺激骨或骨膜,促进骨的再生。我们认为,其最大的优点是,硫酸钙半水化合物晶体的大小和形状可控,降解速率可以调节,临床发现其自然吸收速度与新骨形成速度相当。随着硫酸钙的吸收,新骨长入,原有骨缺损部位逐渐恢复正常解剖及骨结构特点。
3.3 微创复位及植入硫酸钙的技巧   手术时,我们借鉴此前生物学固定及微创的理念[13,14],从小切口进入,尽量保留骨膜,膝关节囊切一小窗口,关节面下4cm骨皮质开一小窗口,直视下将塌陷胫骨平台关节面撬拔或顶起,使骨折复位创伤更小,并减少对骨折处血运的破坏,恢复关节面的平整简单而实用。然后,在其下方填塞带有松质骨的骨皮质块,并要求平台下方骨皮质厚度在 1.5cm 以上。因为骨皮质可增加软骨下骨质强度,并且确保软骨下骨的修复,降低远期平台高度丢失的几率。然后再用硫酸钙填充骨缺损,而硫酸钙可塑性较强,粉剂可以真正填满缺损处不留空腔;固化后强度大,不但可起到粘合作用还可以起到支撑作用,且短期内不会吸收,其降解过程可达3个月[15-17]。填充后可以使术后骨折处早期稳定,为患者早期功能锻炼,恢复关节功能创造条件。
    综上所述,胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折的治疗,通过微创恢复关节面的平整性、生物学固定早期建立稳定性、促进骨折愈合,减少远期并发症相当重要。硫酸钙的植入,可以发挥其骨传导及爬行替代作用,对促进骨折愈合,防止平台高度丢失,降低患者的术后并发症等有着显著意义。
 
参考文献
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发表于:2013-03-30 20:30

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