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专家论坛:前列腺穿刺活检术后感染的防治策略

发表者:杨瑞 683人已读

陈兴发,西安交通大学医学院第一医院泌尿外科教授,主任医师,硕士生导师,现任中华医学会泌尿外科分会结石学组委员,陕西省医学会泌尿外科分会副主任委员,中国医初会泌尿健康促进分会委员,国际尿石症联盟委员,陕西省医师协会泌尿外科分会顾问,西安市泌尿分会结石学组名誉组长,《现代泌尿外科杂志》编委。多年来主要致力泌尿系结石的基础与临床研究和泌尿系统超声诊断及介入治疗,主持参与陕西省及国家自然科学基金。参与编写《泌尿男生殖系统肿瘤学》,《现代精囊疾病诊断和治疗》,《泌尿男生殖系感染》、《男生不育》、《男生性功能障碍》,《体外冲击波碎石术技术》,《泌尿系结石诊断治疗学》、《泌尿系结石诊疗指南》、《输尿管结石诊疗指南》,《外科学》,《前列腺疾病防治》等多部著作。发表论文60余篇。

本文刊登在《现代泌尿外科杂志》2018年第8期专家论坛栏目。

前列腺癌(prostate cancer,PCa)是我国最为常见的泌尿系统恶性肿瘤之一,临床上多采用超声引导下穿刺取前列腺组织进行组织学分析,以明确前列腺癌的病理诊断、分级以及侵袭性。根据穿刺途径,前列腺穿刺可分为超声引导下经直肠和经会阴途径,其中经直肠前列腺穿刺活检是目前最常用的途径[1]。

经直肠前列腺穿刺时穿刺针在超声探头成像的引导下刺破直肠黏膜进入前列腺组织中,在此过程中,难免会将直肠中的细菌带入前列腺组织以及尿道中,从而引起穿刺术后的感染。因此各国PCa诊治指南中普遍推荐在穿刺前给予预防性抗生素,以减少穿刺术后感染的发生[2]。但近年来由于抗生素的滥用、耐药细菌的出现,经直肠前列腺穿刺活检术后感染率较前普遍升高[3]。

前列腺穿刺活检术后的感染可以从无症状菌尿、菌血症发展至脓毒血症,甚至发生感染性休克威胁患者生命。因此对合并有糖尿病、慢阻肺、免疫抑制性相关疾病、前列腺增生等易造成穿刺术后感染的高危患者,泌尿外科医生应该综合考虑,给予预防措施以减少穿刺术后感染的发生。本文主要围绕穿刺前准备和穿刺过程中预防措施进行阐述,以期为临床上降低和诊治穿刺术后感染提供新的思路。

1.穿刺前准备措施

1.1抗生素使用

1.1.1传统抗生素

各国PCa诊疗指南中关于如何使用抗生素预防穿刺术后感染并没有给出具体的方式、方法,由于氟喹诺酮类药物对于可能引起穿刺术后感染的细菌具有广谱抑制作用,且能在前列腺组织中保持较高的浓度,因此,过去泌尿外科医生常在穿刺术前使用氟喹诺酮类抗生素来预防穿刺术后感染[4]。近年来,有关经直肠前列腺穿刺活检术后感染率升高多有报道[5-7],其中共同指出穿刺术后感染大多数是由于细菌对氟喹诺酮类药物产生耐药引起,故而临床上是否继续使用氟喹诺酮类抗生素预防穿刺术后感染值得探讨。

1.1.2靶向(敏感)抗生素

正如上文指出的,由于耐喹诺酮类抗生素细菌的出现,经验性抗生素或者氟喹诺酮类抗生素使用已不适用于每个患者。故有学者建议,穿刺术前行直肠拭子培养,根据培养结果给予靶向抗生素能够有效地减少穿刺术后感染的发生[7]。2016年CUSSAN等[8]对超过4 500例经直肠前列腺穿刺患者术后感染分析发现,术前给予靶向抗生素的患者中感染发生率仅为0.72%,而给予经验性抗生素的患者中感染发生率为4.55%,表明靶向抗生素能更好地减少穿刺术后感染的发生。但事实上,由于直肠拭子培养需要在穿刺术前24~48 h之前进行,并且操作复杂、培养阳性率较低,故而很难在临床上普遍开展[9]。因此,我们认为,仅对于有氟喹诺酮类药物耐药史及穿刺术后感染的高危因素的患者才需要给予靶向抗生素预防措施,在我们临床实践中,通常多选择预防性口服莫西沙星3 d。

1.1.3抗生素使用疗程

SHIGEMURA等[10]对236例经直肠前列腺穿刺活检患者的随机对照试验中发现,在穿刺术前给予左氧氟沙星1 d(600 mg/d)的患者中出现1例感染(1.61%)、给予左氧氟沙星3天(300 mg/d)的患者中出现2例感染(1.79%),并且通过比较两组患者穿刺术后当天、第二天以及第七天的尿常规、血清白细胞计数以及C反应蛋白等指标变化,发现单剂量与延长疗程使用抗生素关于预防前列腺穿刺术后感染的疗效基本相当。另外也有研究证明了类似的结论[11]。

1.2直肠准备

有学者认为,穿刺术前清洁直肠可以有效地降低穿刺针将细菌带入泌尿生殖系统的风险,从而减少感染的发生。目前直肠去污大致可以分为直肠消毒以及清洁灌肠两种措施。尽管方法各有不同,但普遍认为直肠去污可以有效地减少穿刺术后感染的发生。2014年PU[12]对关于穿刺术前使用聚乙烯吡酮璜进行直肠消毒的患者术后感染率7组随机对照试验的meta分析中发现:①使用聚乙烯吡酮璜进行直肠消毒的患者相比较与对照组穿刺术后感染、菌尿、菌血的发生率普遍下降(RR:0.31; 95%CI: 0.21~0.45,P<0.00001);②与使用聚乙烯吡酮璜进行直肠消毒的患者比较,穿刺术前仅使用抗生素的患者术后菌血的发生率明显升高(RR:0.25; 95%CI: 0.08~0.75,P=0.01);③相较于穿刺术前单一使用抗生素的患者,穿刺术前使用聚乙烯吡酮璜进行直肠消毒+抗生素的患者术后感染(RR 0.11; 95 %CI:0.02~0.85, P = 0.03)、菌血(RR 0.25; 95 % CI:0.08~0.75, P = 0.01)的发生率普遍下降。同样也有相关研究表明穿刺术前直肠去污可以有效地降低穿刺术后感染的发生[13-14]。总的来说,穿刺术前进行直肠去污可以有效地降低经直肠前列腺穿刺术后感染的发生,并且简单易行。故作者认为对行经直肠前列腺穿刺活检患者推荐在穿刺术前常规行直肠去污处理以降低术后发生感染的风险。

1.3改用经会阴前列腺穿刺

由于经会阴前列腺穿刺途径穿刺针不经过直肠,不会将直肠中细菌带入前列腺组织以及泌尿生殖系统中,所以理论上经会阴前列腺穿刺术后感染的发生几率会更低。GRUMMET等[15]分析了包括6 600例经会阴前列腺穿刺活检发现,尽管患者术前使用的抗生素不同,穿刺后仅5位患者发生感染,感染率仅为0.08%。但也有相关研究显示经会阴与经直肠前列腺穿刺对于预防术后感染发生差别不大。在一项前瞻性随机对照试验中,采用经直肠前列腺穿刺活检的患者中有7例患者出现术后并发症,但仅有1位患者术后出现发热超过38.5℃等感染症状(14.28%),虽然采用经会阴前列腺穿刺活检的患者中没有出现术后感染的患者,但通过比较两种穿刺方式术后感染率之后发现两种穿刺途径对于预防穿刺术后感染的发生没有较大的区别(P=0.315)[16]。由于这项试验中穿刺术后感染发生的数据收集不全,故而结果的可信性有待商榷。因此,是否采用经会阴前列腺穿刺方式替代经直肠前列腺穿刺来减少感染的发生还需要更多的结果去验证。

2穿刺过程中的预防措施

2.1活检针的规格以及穿刺针数

随着穿刺针数的增加,理论上穿刺针将直肠细菌带入泌尿生殖系统中的概率也相应增加。最近一项研究证明穿刺针数与感染风险成正比,并且研究表明,穿刺针数为6、12、18针时感染并发症的风险增加[17]。然而,这项研究没有调查严重感染的数量,如败血症或测量感染严重程度。但是最近也有相关研究表明穿刺针数的增加并不会增加穿刺术后感染的发生[18]。

2.2采用一次性活检针

有研究表明采用一次性活检针可以有效地降低穿刺术后感染的发生。TUNCEL等[19]曾经比较使用一次性活检针和使用可重复性消毒活检针术后感染,发现使用一次性活检针可以显著地减低活检后发热以及尿路感染的发生。但GURBUZ[20]发现采用一次性活检针并不会降低穿刺术后感染的发生。两项研究均采用了相似的抗生素预防以及消毒措施,最终研究结果的不同可能由于技术或者活检针规格使用的不同造成的,因此,还需要更多的研究来探索采用一次性活检针是否可以有效地降低穿刺术后感染的发生。

2.3穿刺次数

临床上,对于初次穿刺阴性可疑的前列腺癌患者,多采用密切监测,若直肠指诊或影像学发现可疑结节、持续的前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)升高、初次穿刺提示非典型性增生或多发高级别前列腺上皮内瘤变(prostatic intraepithelial neoplasia,PIN)等重复穿刺指征时,则需行重复穿刺甚至多次穿刺。那么增加穿刺次数,穿刺术后感染的发生几率会不会有所增加呢?一项研究表明,重复穿刺较初次穿刺并不会引起感染并发症的风险增高[21]。但EHDAIE[22]研究表明对于只接受1次或者2次经直肠前列腺穿刺的患者感染的发生率为2%,然而对接受5次甚至更多次穿刺的患者感染的发生率为15%。同时,也有相关研究指出,重复穿刺术后前列腺炎的发生率远高于初次穿刺患者中(6.8% vs. 1.3%)[23]。总之,穿刺次数的增加可能会增加穿刺术后感染的发生。

2.4活检针的处理

经直肠前列腺穿刺过程中,每次穿刺过程中都会携带直肠中的细菌,故对活检针的处理也有可能降低穿刺术后感染的发生。近年来有相关研究表明,穿刺术前使用福尔马林对穿刺针消毒可以有效地减少经直肠前列腺穿刺术后的感染。ISSA等[24]对2010至2014年期间共计756名接受经直肠前列腺穿刺活检的患者资料进行分析,术前穿刺针消毒可使感染并发症减少了三分之二。即使患者对氟喹诺酮类药物产生耐药,使用福尔马林对活检针消毒也能有效地预防穿刺术后感染的发生。另外,还有使用聚维酮碘溶液、聚烯吡酮磺溶液以及酒精对活检针进行消毒,但目前为止还没有证据显示这些消毒措施可以有效地降低穿刺术后感染的发生。

3总结

目前经直肠前列腺穿刺活检术后感染率的发生日益升高,由于耐氟喹诺酮类药物细菌的产生,仅靠穿刺术前给予氟喹诺酮类抗生素已经不能完全有效地减少感染的发生。目前如图1所示,减少感染的有效策略包括采用靶向(敏感)抗生素、穿刺前灌肠和直肠消毒、穿刺过程中对穿刺针消毒,并且严格掌握穿刺适应症以减少不必要的穿刺,选择合理的穿刺针数、采用一次性穿刺针和经会阴前列腺穿刺途径都可以用来减少穿刺术后感染的发生。

参考文献

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发表于:2018-11-01 13:08

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