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医学科普

在中国,感冒治疗史就是一部药物滥用史 (转帖原创杨洋)

发表者:周永康 809人已读

                         感冒太常见了,认识确有许多误区,诊疗也是混乱不堪。正确认知很重要!

感冒,是我们最熟悉的一种疾病。重庆市南川区人民医院综合内科周永康

成人每年发生 2-4 次,学龄前儿童可能会达到每年 6-8 次。

以一个 1983 年出生的中国人为例, 35 岁的他,已经经历了近 100 次感冒。

这位「老司机」,可能在幼年时为了感冒快好输过液;青春期时治感冒吃过不止一种抗生素;成年后,在零售药房买过抗病毒口服液;又在这次肆虐大江南北的流感中,为了孩子加入抢购抗病毒药奥司他韦的大军。他的父母为他熬过一锅姜汤治感冒,告诉他:「中西医结合疗效好」;爱人递上一杯温水和一盒电视广告里的复方感冒药,体贴地说:「不给感冒留机会」。

「久病成医」的他常是家里还有什么药就用了什么药。万不得已,医院是不愿意去的。

「这么多种药,还能没有一点儿用吗?」他总是这样想。

然后,感冒「治愈」了。

「我吃了好几种药,总有一种管用了」。这是一个典型的中国人面对感冒的做法。

实际上,在中国治疗感冒,就是一部药物滥用史。感冒是一种「自限性」疾病。所谓自限性,就是疾病发展到一定程度后停止,并逐渐恢复痊愈。只需对症治疗或不治疗,靠人体自身免疫力就可痊愈。

一般而言,感冒分为「普通感冒」和「流行性感冒」。

对于如何治疗感冒,几乎所有人都有发言权。症状不明显的「小感冒」常是挺挺就过去了。实在觉得浑身酸痛或者出现发热症状,人们常选择一些缓解感冒症状的药物,比如对乙酰氨基酚和布洛芬可以缓解发热,伪麻黄碱缓解鼻塞,右美沙芬缓解咳嗽。

但这些药物只是让你的免疫系统消除感冒病毒的过程变得舒服一点,并不能干掉病原体。

可以说,再厉害的抗病毒药物,也不如人体的免疫力。大部分感冒真的是喝水喝好的,而不是吃药吃好的。

葱白和姜汤

现代医学出现以前,任何一种传统医学都很难找到感冒的致病原因,而是从疾病的症状出发。

「感冒」一词,对应的便是一组症状表现,而非致病原因。这与它的英文名词「common cold」恰好对应。字面理解,便是一种普遍的冷。普遍存在、时常发生,人人都有体会。

而在中国,「感冒」一词更是历史悠久,最早见于北宋的《仁斋直指方·诸风》:「感冒风邪,发热头痛,咳嗽声重,涕唾稠粘」,描述的就是感冒症状。

人民卫生出版社的第八版《内科学》对「普通感冒」是如此解释的:普通感冒为病毒感染引起,俗称「伤风」,又称急性鼻炎或上呼吸道「卡他」。划个重点,我们不但会发现「伤风」这个中医名词,还会发现「卡他」,这个意为:「渗出物沿着黏膜表面顺势下流」的症状描述。

由此可见,感冒的群众基础很庞大。不仅人人可感,连我们的祖宗先人也会一边留着鼻涕一边谈论着「伤风」。

家家流传的治疗感冒的民间偏方也是耳熟能详。浑身发冷,就葱白煮水或灌下一碗姜汤发汗;喉咙肿胀、浑身发热,就要用到一些清热解毒的中草药。

用中药治疗感冒,是中国人的集体记忆。在今天,我们很少在感冒时使用中草药煎服,但是像板蓝根冲剂、藿香正气水、双黄连口服液、维 C 银翘片等中成药依然拥有很大市场。但随着对药品市场的监管越来越严格,其实我们也会发现,某些治疗感冒的中成药隐藏着危险因素。

以藿香正气水为例,其中含有毒性药材「生半夏」。研究显示,半夏对动物胚胎有显著的毒性作用,可导致胚胎早期死亡和胎儿发育致畸等生殖毒性。半夏还可导致神经系统出现抑制甚至麻痹作用。在 2015 版的中国药典中,已经明确把半夏列入了毒性药材目录中。

「中西药结合疗效好」常用于这种「自限性」的疾病。不用吃药,5-7 天也会痊愈的普通感冒患者,对中成药的接受度颇高。

中医理论中,连翘具有「疏风解表,清热解毒」的作用。维 C 银翘片这种既含有维生素 C,又有连翘的药品,貌似是一种不错的选择。

然而,发表在知名循证医学杂志「Cochrane Database of Systematic Reviews」上的系统评价表明:维生素 C 对预防普通感冒没有显著效果,对于缩短感冒症状的持续时间只有较弱的效果;一些人认为含有中药连翘成分的药物,比起纯粹的西药来,副作用低。实际上,维 C 银翘片中,有两种缓解感冒症状的西药,即用于解热镇痛的对乙酰氨基酚(扑热息痛)和抗过敏的马来酸氯苯那敏(又名扑尔敏)。到底是中药起了作用,还是西药起了作用?

恐怕又只能搬出那句所谓的「中西药结合疗效好」了。

吃错药:炎症与抗生素 

感冒药物的滥用,始于对「到底什么是感冒」的困惑。

人民卫生出版社第八版《内科学》,在「急性上呼吸道感」的临床表现中,将“普通感冒”列在了第一条。与它并列的是急性病毒性咽炎或喉炎、细菌性咽-扁桃体炎等类型。

我们也常听到这样的说法:上呼吸道感染简称上感,又称普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。上感在广义、狭义上的区分,常使人们感到迷惑:「我的喉咙、鼻子感到不舒服,难道不是感冒吗?」

实际上,一些急性上呼吸道的感染不一定全是感冒。进入呼吸道引起感染的病原体,不仅有病毒、细菌、还有衣原体和支原体。只有病毒引起的,才能称之为感冒。因为致病原因不同,治疗的药物自然是不同的。

此处,另一个误会又产生了:上呼吸道感染说明有炎症,炎症需要消炎药,抗生素是用来消炎的,所以,我需要吃抗生素。

感冒需要吃「消炎药」,也是中国人根深蒂固的一种想法。此处的「消炎药」又被窄化为了抗菌素中的抗生素。

抗生素只对细菌有效,对病毒引起的感冒并无效果,为什么会产生感冒也要吃抗生素的结果呢?

多年以前,医生普遍认为病毒引起的感冒也常发展出一些细菌感染为主的并发症,如细菌性咽-扁桃体炎、细菌性鼻窦炎,所以那时的治疗共识是给感冒患者应用抗生素可以对抗这些并发症。但随着医学的发展和进步,发现不加区分的给感冒患者用抗生素,对病情毫无益处,也无法预防细菌感染。滥用抗生素只会催生出对抗生素耐药的细菌,甚至是会出现现有抗生素都奈何不了的「超级细菌」。

实际上,现代医学发现可以治疗感染的青霉素,仅仅只有 90 年。1942 年青霉素药物正式进入临床后,抗生素使许多曾严重危害人类生命的感染性疾病得到了有效的控制,人类的平均寿命因此延长了 15~20 年。青霉素的出现,无异于「神药」降世。

新中国成立之前,我国临床上使用的青霉素完全依赖进口,青霉素的时价比黄金还贵。郑智敏在《中国处方药》杂志发表的文章《抗生素产业东方崛起》提到,建国前,1 支 20 万单位、0.12g 的青霉素相当于黄金 0.9g、大米 13.1kg。青霉素被引进之后,曾经让医生束手无策的肺炎、伤寒、猩红热、化脓性咽喉炎、白喉、败血病等疾病有药可治,死亡率大幅降低。

20 世纪 50-70 年代,我国研究出青(青霉素)、链(链霉素)、土(土霉素)、四(四环素)这四大抗生素的发酵、提炼新工艺。「四大素」逐渐广泛应用于我国的医学临床。

当时医生对于感冒也会引起细菌感染的认识,使其在治疗感冒过程中,经常使用青霉素、土霉素、四环素等抗生素。医学认识的局限性甚至出现了具有时代特征的「四环素牙」。

在中国,幼年时使用土霉素、四环素等四环素类抗生素而引起牙齿着色、合并牙釉质发育不全的结果,直到 20 世纪 70 年代中期才引起注意。

抗生素的「神奇」作用,使人们无比信赖抗生素。中国在上个世纪 90 年代以后逐渐成为抗生素生产大国,也使普通人接触和使用抗生素的机会越来越多。

世界卫生组织的调查结果显示:中国住院患者抗生素的使用率高达 80%,其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上的抗生素的比率高达 58%,远超出 30% 的国际水平。

滥用抗生素是我国最严重的药物滥用行为之一,据不完全统计,在限制使用抗生素以前,无指征预防使用抗生素现象约占其中的 30%~45%。

抗生素在中国的使用,商业起到了推波助澜的作用。零售药店在中国的兴起,使人们自主购买感冒药物成为可能。1993 年,深圳市中联大药房成立。根据一些公开报道和资料显示,深圳药品零售行业的发展,催生出国内第一批连锁药房。随着零售药店在全国遍地开花,药店成为了普通人购买抗生素药物的主要场所。

从医生对病人感冒治疗观念的传达、再到治疗观念的深入人心,总是存在滞后性。在医生不再使用抗生素治疗感冒很多年后,「用抗生素治感冒」的观念依然没有消除。嗓子疼喉咙痛还是会习惯性的吞下一粒头孢。尽管抗生素已经成为处方药,但依然有一些人去零售药房寻找头孢等抗生素。在商业利益面前,也还是有商家在悄悄售卖。

抗病毒「神药」的流行

感冒到底怎么治?是该吃抗病毒药还是多喝热水?

如果家里有一位坚定的「多喝热水派」和一位「抗病毒派」,小朋友崩溃的心情也是可想而知。我们在遭遇感冒时,治疗方案常常左右摇摆,爆发了一场关于感冒观念的大 PK。

一般而言,感冒被分为「普通感冒」和「流行性感冒」两类,均是由病毒引起的。弄不清这两种类型,常容易陷入滥用抗病毒药的误区。既然都是由病毒引起的,并且都有传播性,为什么还要做区分呢?

从感冒症状来看,普通感冒的症状是打喷嚏、流鼻涕、鼻塞,有时伴有咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。发热程度不高,仅仅持续 1-2 天,很少见到并发症。而流感的第一条症状就很吓人,描述为「全身中毒症状」:有明显的发热、乏力、全身酸痛等;发热程度很高,甚至达到 39-40 摄氏度,并持续 3-5 天;还会合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎。换句更容易理解的话说,流感比普通感冒症状重,高危人群若不及时治疗,可能会出大事儿。

说到这儿,聪明的你一定可以抢答出「症状重的去医院,症状轻的喝水,」这个答案。实际上,感冒被分为「普通感冒」和「流感」的另一个原因是用药的收益风险比。

引起普通感冒的病毒是鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒等感冒病毒。目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物,而且人体免疫系统在 3-5 天内就可以把普通感冒病毒从体内清除。于是有一种戏谑的说法:「感冒不吃药得一星期才好,吃药只要 7  天就好了」。

需要抗病毒治疗的,是流行性感冒。流感是由流感病毒引起的,分为甲、乙、丙三型。其中甲型变异性最强,可导致世界范围流行。说到这儿,中国人发觉自己是流感症状就开始吃药的固有观念又发作了。不加区分的吃抗病毒药,甚至到了用抗病毒药物来预防感冒的「心若在、病就在」的地步。

最触目惊心的一起滥用抗病毒药物的社会新闻发生在幼儿园。2013 年,甘肃省兰州市某幼儿园给部分孩子喂食利巴韦林冲剂以预防感冒。这种处方药物,未经医师许可,是绝不能随意服用的。

现代医学在 1972 年发明了广谱抗病毒药利巴韦林。又称病毒灵、病毒唑。利巴韦林作为经典的抗病毒药物曾经在临床上经久不衰。实际情况则是该药体外实验具有抗病毒作用,但用于人体后实际效果并不确切。

知名药师冀连梅在《滥用这个药危害大,大部分人都用错了》一文中提到:利巴韦林的俗称「病毒唑」,因为带有病毒二字,误导一些人,以为它对什么病毒都管用。

滥用利巴韦林治疗感冒最为常见。利巴韦林的剂型非常多。不仅有片剂、颗粒剂、口服液,还有分散片和气雾剂。不仅如此,利巴韦林非常易得,在零售药店都能随便买到。

丁香园在《病毒性感染:什么时候用抗病毒药?什么时候不推荐?》一文中提到,「利巴韦林夸张一点的过去使用现状:伤风感冒来一支,发热不退来一支,咽峡疱疹来一支,咳嗽喘息来一支……不明原因来一支,静脉不行可口服,口服不行可雾化,总有一款适合你!」

据国家食品药品监督管理总局关于修订利巴韦林颗粒剂说明书的通知,国食药监注 [2006] 69 号文件指出:本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎,皮肤疱疹病毒感染,儿童药目前尚缺乏详细的研究资料。2017 年世界卫生组织发布的第6版儿童基本药物标准清单提示:利巴韦林仅用于病毒性出血热(流行性出血热)患者的治疗。

一般感冒只有很少一部分跟呼吸道合胞病毒有关,因此使用利巴韦林治疗和预防感冒是无效并且危险的。

并且,利巴韦林在临床已证实对胎儿有致畸性。即使接触低至 1% 的治疗剂量也会产生明显的致使胎儿畸形的可能性。然而中国人在「感冒就要抗病毒」的观念下,依然无差别的大量使用抗病毒药物。

商业广告的力量

我们从哪里被普及了「感冒是病毒引起的」这个意识?是医生、家人还是电视广告?

不得不说,大众传媒无孔不入的传播效果,为科普“感冒由病毒引发”起到了压倒性的作用。

20 世纪 90 年代开始,电视成为全中国老百姓接受程度最高的传播媒介。电视广告的传播效果超过了报纸、杂志等其他媒介手段。大量的感冒药占据了电视广告的重要时段。甚至早在 1986 年,某药物就发出了第一句今天听来仍然熟悉的广告语:「早一粒,晚一粒,远离感冒困扰」。还有「白天服白片,不瞌睡;晚上服黑片,睡得香」,是80 后、90 后对电视洗脑广告词的集体记忆。

许多人都还记得复方感冒药「感康」的这句广告语:「感冒是病毒引起的」。在那条电视广告里,专家振臂一呼,会场里所有人都站起来热烈鼓掌。今天看起来「简单粗暴」的广告场景,让这种观念逐渐深入了普通消费者。

快克药业的总经理何天立在接受《广告人》杂志采访时说:快克是率先运用「金刚烷胺」的感冒药,也是「抗病毒、治感冒」用药理念的首倡者。

何天立提到了抗病毒药金刚烷胺进入中国的过程, 20 世纪 60 年代以前全人类都没有抵御感冒病毒的有效药物。直到美国在 20 世纪 60 年代宣布发明了金刚烷胺,是全世界第一个抗流感病毒的特效药。上世纪 80 年代中期到 90 年代初正是金刚烷胺这一划时代的抗病毒感冒药进入中国普及和推广的阶段。抗病毒类的复方感冒药,得到了医院的认可和大量采用。相继被人大、政协两会指定为上会使用药品及国家领导人出访非洲时的国家礼品。

快克药业的总经理回忆说:「90 年代初期,快克品牌刚刚推出不久,由于市场及医、患的高度认可,产品一时间供不应求。致使两会上代表们感冒配药,没法一人配给一板,只能用剪刀半板一人的给药。快克紧俏的盛景一直持续到 96 年。」

金刚烷胺已经是市面上主导复方感冒药的常规成分。但曾经轰动一时的首个抗病毒药物如今已经风光不再。2012 年 5 月,国家食品药品监督管理总局下发了通知,要求所有含有金刚烷胺的复方感冒药禁止用于一岁以下的婴儿,理由是这些药在这一人群中的安全性和有效性还不确定。

金刚烷胺只对甲型流感病毒有抑制作用,而对引起普通感冒的鼻病毒、冠状病毒没有作用。

而且随着时间变化,流感病毒产生耐药性的速度越来越快。2015 年 10 月以来,耐药性监测显示,金刚烷胺、金刚乙胺等药物对甲型 H1N1 亚型流感毒几乎没效果。用金刚烷胺来抗流感,不但没用,还可能出现焦虑、注意力不集中、头痛等不良反应。

普通人治疗感冒的观念更新总是跟不上病毒的变异速度。也许几年前有效的抗病毒药物,在几年后就产生了耐药。而每年流感病毒的不同类型,对抗病毒药物的要求不同。没有针对性的使用抗病毒药物治疗感冒,并且使用已经普遍耐药的抗病毒种类,就是对药物的滥用。

以审慎的态度来讲,要想有针对性的治疗流行性感冒,需要进行病原学检查。在流感流行的情况下,把握抗病毒治疗时机和正确应用抗病毒药物显得尤为重要。

2017 年末至 2018 年初的这次全国爆发的流行性感冒,使抗病毒药药物变得十分紧俏。

2018 年 1 月 8 日,国家卫生计生委《流行性感冒诊疗方案》(2018 版)对抗病毒治疗的药物进行了以下推荐:

神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。典型药物为奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等。

于是,奥司他韦被许多人视为神药,在局部地区脱销了。

奥司他韦还有一个更让人熟悉的名字:达菲。曾在 2009 年 H1N1 型流感爆发不久临危受命,被世界卫生组织(WHO)紧急列入流感治疗名单。

然而 2017 年 3 月,WHO 专家委员会在《基本药物选择和应用执行概要 2017》中指出:越来越多的证据表明,奥司他韦在季节性流感和大流行性流感中的作用未达到先前预估的其对相关临床结果的影响。委员会建议修订药物清单,将奥司他韦从核心药物转移到辅助药物,并仅限于确诊或疑似流感病毒感染的重症住院患者。

中日医院呼吸专家曹彬教授在接受丁香园采访时说:奥司他韦不是「神药」,临床评估很重要。

「在奥司他韦的使用上我是保守的医生,早期使用奥司他韦,特别是在感染流感 48 小时内使用奥司他韦确实可以缩短病程,但获益最多是缩短十几个小时最多是 24 个小时的病程。对于普通的流感病人,单纯表现为上呼吸道感染的轻症的流感病人,不建议使用奥司他韦。而且,很多轻症流感患者来到医院时已经超过 48 小时,这是肯定不需要使用的,特别是没有高危因素的人群。」

曹彬教授反对对所有的、疑似的流感病人无差别的使用奥司他韦。「毕竟任何化学药物都有不良反应,而大规模使用,流感病毒对所谓神药的耐药很快也会出现。」

治疗感冒的药物滥用,不仅有「吃错了药」,还有一类是「吃多了药」,虽然感冒药种类繁多,但成分大致相似。主要含有以下成分中的几种:对乙酰氨基酚、布洛芬、盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、氢溴酸右美沙芬、愈创木酚甘油醚、盐酸金刚烷胺、人工牛黄、咖啡因等。由于市面上销售的感冒药多数是复方制剂,同时吃几种感冒药,就可能因药物剂量的叠加而导致药物过量。感冒药中退热成分「对乙酰氨基酚」(扑热息痛)过量可造成的肝损伤,抗过敏成分「马来酸氯苯那敏」(扑尔敏)过量则可造成患者死亡。早在 2007 年,美国 FDA 统计了之前收集到的不良反应数据,发现有 69 例因服用含抗过敏成分「马来酸氯苯那敏」的感冒药过量死亡的病例,其中多数为 2 岁以下的婴幼儿。

在可预见的将来,感冒病毒仍将不断对人类进行骚扰和侵犯。「前车之鉴」就是为了让我们能够更有针对性、更有效的进行规范治疗。

药,还是别乱吃的好。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

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发表于:2018-02-07 12:51

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