专家阐述新冠状病毒肺炎的筛查、诊断与鉴别诊断、治疗及并发症

施毅教授：关于筛查、诊断和鉴别诊断、并发症

1. 目前发热患者，是否都要做核酸快速检测？进行核酸检测的标准有哪些？

施毅教授：不是所有的发热患者都需要做核酸检测。引起发热的疾病非常多，成立发热门诊的目的是进行筛查，如果一个病人发热伴腹痛、腹泻，为急性胃肠道感染，则不需要进行核酸检测。在当前情况下，发热患者到定点医院发热门诊就诊，首先需要询问有无疫区接触史，即是否存在流行病学史。当发热患者存在流行病学史和上呼吸道感染表现，即符合进行核酸检测的条件。

2. 病原学检查很重要，但基层医院不能都查，怎么办？

施毅教授：患者的诊断主要依靠流行病学史、临床表现和实验室检查，如果不能进行实验室检查，则需要通过流行病学史和临床表现来进行判断。如果患者存在流行病学史和相应的临床表现，基层医生就需要高度警惕，按照当地疫情应对措施来进行管理，例如向疾控部门报告，请相关专家协助明确是否需要进一步进行病原学检查。如果需要进行病原学检查，需要将患者在基层医院留观，标本送病原学检查。

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3. 发热门诊接诊的患者，从武汉回来，没有发热，偶尔两声咳嗽，没有接触过确诊病人，没有武汉市场暴露史，周围也没有上呼吸道感染的人，自己来医院要求筛查确诊，这种情况怎样处理比较合适？

施毅教授：根据第3版诊疗方案，只要是来自武汉，或接触过从武汉出来的人，即存在流行病学史。如果存在流行病学史，存在发热、呼吸道症状，即应到定点医院就诊。流行病学史非常重要，基层医生一定要详细询问患者的流行病学史。当前流感患者也比较多，流行病学史是非常重要的鉴别点。如果不清楚流行病学史，仅靠临床表现是难以进行鉴别的。因此，如果患者来自疫区，有发热和呼吸道症状，就应该进行筛查。

4. 目前发布信息说有不典型的临床症状，比如因聚集性发病，无疫区旅居史，无发热，无咳嗽，仅有消化道症状，不能马上行核酸检测，对于不典型病例，如何进行诊断？

施毅教授：还是需要结合流行病学史。如果存在流行病学史，症状不典型，但临床觉得不能完全除外，可作为疑似病例处理。

5. 基层医院怎么可以排除新型冠状病毒感染?如何防护?应该怎么处理患者的去向?

施毅教授：还是诊疗方案中提到的，一定要询问流行病学史，如果没有流行病学史，基本上可以排除。但在当前疫情爆发情况下，虽然暂时可以不考虑新型冠状病毒感染，但建议患者居家隔离，并注意观察，进一步排除感染可能性。

6. 在发病早期病人仅仅表现为呼吸道感染，没有胸部影像学改变的，如何排除是否为病毒携带者？这样的病人，在早期没有规范化管理，是否就会成为一个传染源？

施毅教授：还是需要看是否有流行病学史。医生在问诊时一定要仔细询问流行病学史。同时，即使患者是流感，没有流行病学史，也可以是传染源。因此，这类患者也应该居家隔离。

7. 病例：发热体温38℃，合并纳差，轻度乏力，无明显咳嗽气短，胸部CT存在少量两肺野多发片状磨玻璃影，未行核酸检测。观察三天后体温正常，但是出现腹泻症状。

问题：首先这个病人是否是属于疑似轻症，其次，在医疗条件如此短缺的情况下，这种病人在家中观察是否风险较高，最后，如果仅仅是发热合并肺内磨玻璃影，但无明显呼吸道症状，是否也可以认定为轻症？

施毅教授：这个病例并未提到流行病学史，如果有流行病学史，要考虑疑似，武汉也有这样的病例，在这种情况下，居家隔离是可以的。诊疗方案中对重症、危重症做出了非常明确的规定，如果没有达到重症标准，就是轻症患者。轻症患者是可以居家隔离的，如果出现病情变化，要及时到医院就诊。就居家隔离而言，如果能够单独居住（一套房子）最好，如果没有这样的条件，则需要有单独的房间，家里人都需要戴口罩进行防护。如果病情好转，可以按照国家的出院标准解除隔离。

8. 新型冠状病毒感染的患者后期是不是也会出现肺纤维化？

施毅教授：因为当前病例数量有限，患者后期是否会出现肺间质纤维化并不明确，只能根据SARS、MERS病例进行推断。SARS和MERS后期有一部分患者肺损伤较重，会出现肺间质纤维化。由于新型冠状病毒感染与SARS、MERS发病机制类似，因此可能有部分患者会出现肺间质纤维化，但尚无法确定。

9. 发热，核酸检测阳性，但血常规和影像学都阴性，诊不诊断？

施毅教授：肯定需要诊断。只要存在流行病学史、发热和核酸检测阳性（非假阳性），就可以作出诊断。

关于核酸检测，虽然很多公司已经研发出试剂盒，并在临床应用，但尚未通过国家卫健委认可。国家卫健委初步筛选出7家公司的试剂盒，通过应急审批流程，于1月26日最终认定4家公司生产的试剂盒正式作为检测试剂盒在临床应用，分别为华大基因新型冠状病毒检测试剂盒、华大智造DNBSEQ-T7测序系统、上海捷诺新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测试剂盒（RT－PCR法）和上海之江新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测试剂盒（RT－PCR法）。

鉴于此前临床上应用的试剂盒均未通过国家卫健委认定，各家公司试剂盒的标准可能有出入，因此检测结果会存在一定的假阳性或假阴性率。

10. 咽拭子取样操作会影响病毒检测结果吗？

施毅教授：会。咽拭子取得不好会有漏诊可能，最好取鼻咽拭子。另外，取材的拭子质量也会影响检测结果。

11. 就目前我接触的疑似患者，入院时没有疫区接触史，没有接触发热病人史，无家族聚集发病史，入院时体温不高，只有全身疼痛表现，血生化，血沉，C反应蛋白，肝肾功能，降钙素原，BNP检查都没有明显异常，血常规也是正常的，只有胸部Ct有磨玻璃影和实变影，如何处理？

施毅教授：普通感冒也可以引起肺炎，只是比例比较低。流感病毒引起肺炎比例会高一些。此次新型冠状病毒肺炎，从武汉前期的病例来看，70％～80%的病例为轻症，轻症患者表现可能与普通感冒相似。因此，仍然要关注的问题是，是否存在流行病学史。

12. 在不具备影像学检查的基层卫生院，除了询问病史、流行病史外，有何种相对较为可靠的排除方法？

施毅教授：最可靠的方法还是流行病学史。因此，一定要详细询问流行病学史，而且流行病学史不是一成不变的，是随着疫情发展不断变化的。例如，本次疫情起初是局限在华南海鲜市场，随着疫情扩大，询问流行病学史范围可能就要相应扩大到武汉市，如果再进一步扩大，可能询问的范围需要扩大到湖北省甚至更大的范围。因此，临床医生在接诊患者时要询问是否去过武汉，是否与来自武汉的人有过接触，是否接触过野生动物，等等，随着疫情发展，流行病学史会越来越复杂。

13. 我是县级医院感染科，请问新型冠状病毒感染诊断试剂盒，怎么样才能在基层医院广泛开展使用？如何用？

施毅教授：这在目前来看比较困难，主要是涉及到生物安全问题，需要具有相应的防护条件。即使在大城市，国家也是指定几家三级医院来进行检测。并非有试剂盒就能做检测，需要看医院是否有防护条件，否则实验室也会成为传染源。尤其对于当前病例数非常少的地区，如果接诊有明确武汉接触史的疑似患者需要确诊，可以将标本送往地区CDC做检测，在每个县级医院都建立实验室不现实也没必要。

14. 是否能提供确诊病例的胸片影像图，以便临床诊治判断？

施毅教授：确诊病例的影像资料目前网上有很多，卫健委发布的诊疗方案相关资料中也提供了一些典型病例的影像学诊断资料，可以作为参考。

15. 本次肺炎病例特点有哪些？疑似病例如何判定？被判定为疑似病例患者如何管理？

施毅教授：病例特点包括有流行病学史，出现呼吸道症状，可以伴有全身症状，胸部影像学有肺炎改变，白细胞不高，淋巴细胞降低。存在这些情况的患者，即可考虑为疑似患者。疑似患者就应该按照国家有关规定来进行管理，包括隔离、病原学检测等。

治疗

1. 当前无治疗特效药，那么治疗药物当前的研发进展如何？

施毅教授：目前并无非常有效的药物，在世界卫生组织（WHO）的指南中并无推荐治疗药物。在卫健委诊疗方案中推荐α干扰素雾化吸入和洛匹那韦/利托那韦（克力芝）试用，但目前应用病例较少，疗效尚不明确。WHO建议如果试用某种药物，一定要有严格的方案，并征得患者的知情同意。但在当前情况下，如果临床有需要也有药物，在征得患者知情同意的情况下可以试用。当然，目前也在探索是否有其它药物对此种病毒有效，例如，中医，广谱抗病毒药物如阿比多尔、利巴韦林，以及其它艾滋病治疗药物等，但目前尚无确切疗效证据。有一些基础研究，但尚无临床应用经验。如果在临床上需要试用某种药物，一定要征得患者的知情同意。

2. 阿比多尔+拜复乐+利奈唑胺治疗的重症患者如果效果不好，是否需要考虑抗真菌治疗？重症患者合并细菌、真菌感染的概率预计有多大？

施毅教授：这只是一个抗感染治疗＋抗病毒治疗方案，其中使用的抗感染治疗药物和抗病毒治疗药物并非固定不变的，即并无标准方案。在卫健委诊疗方案里明确规定，不要应用广谱抗菌药物，如果后期继发细菌感染，根据细菌感染情况选择合适的抗菌药物。WHO建议视病情轻重而定，如果病情较轻，可以根据当地细菌流行病学状况、耐药情况和药物供应情况经验性选择适宜的抗菌药物；如果患者病情较重，则建议“广覆盖”，即应用广谱抗菌药物，再根据病原学检测结果，进行降阶梯或调整治疗方案。因此，在经验性选择治疗药物时要评估可能的病原学及其耐药性，以及患者病情轻重，来选择适宜的抗菌药物。

是否增加抗真菌治疗，要视病情需要而定。可以参照流感病毒感染，近年来研究显示，在流感后期（大概1周以后），有相当一部分患者继发真菌感染，以曲霉感染为主。大概发病率在20%左右。冠状病毒感染以后也会遇到类似情况，尤其是重症患者。如果重症患者后期继发感染，细菌感染或真菌感染，或抗细菌治疗效果不好，且存在真菌感染迹象时，可以经验性覆盖真菌感染，但不建议一开始即“广覆盖”。

病毒感染后期继发细菌真菌感染几率较高，但没有确切数据，只能参考流感、SARS或MERS的情况来评估，重症患者后期出现细菌感染几率较高。

3. 感染者中老年居多，此类患者若合并急性ST段抬高型心肌梗死有无处理预案?很多患者合并基础疾病且易进展为重症，对于此类患者，在治疗上应注意哪些方面？

施毅教授：这就涉及到重症患者的识别问题，或识别易进展为重症的人群。就流感而言，儿童、老年人、孕妇、肥胖和有基础疾病患者易进展为重症。此次新冠状病毒感染，初期认为40～60岁人群为易感人群，而随着病毒的播散，其高危人群已与常见病毒感染高危人群类似。因此，这部分人群，尤其是有基础疾病人群需要特别注意。对于有基础疾病患者，一定要密切观察是否有重症表现（诊疗方案中的重症标准），及时给予治疗。

不存在预案，合并急性ST段抬高型心肌梗死只是重症其中一种状况。

4. 三版指南中均未提及治愈标准，只有出院标准，如何判断治愈标准？

施毅教授：由于患者往往伴有其它疾病，因此，不适宜给出“治愈标准”。对于无基础疾病患者，符合出院标准即为治愈。但对于合并基础疾病患者，新型冠状肺炎治愈，其它疾病仍需继续治疗。

5. 目前核酸检测试剂有限，不可能每个病人出院时都做两次，是否可以在指南中加入其他判断标准以更贴合目前临床实际？

施毅教授：目前为止病原学诊断标准只有核酸检测，无论是PCR方法还是核酸测序方法，都属于分子生物学方法，目前还没有其它方法替代。

6. 指南中干扰素及克力芝是否只有重症或者普通病人都需要使用，使用的时机是什么？

施毅教授：一般而言是重症患者使用，轻症患者即使不用药也可以痊愈。如果有条件，轻症患者可以使用α干扰素雾化吸入，但没有必要使用克力芝。

7 . 病人是被自己的免疫系统杀死的，目前尚无特效药物，只有采用与SARS一样的方法，用大剂量激素压制免疫系统，但同时人体会非常脆弱，这句话怎么理解？

施毅教授：机体被感染后，激发机体消灭外来微生物，引起机体炎症反应，包括各种炎症细胞向病灶部位聚集，释放炎症因子，消灭侵入的病原微生物。在病毒感染时，机体产生严重的炎症反应，这种炎症反应既可以杀灭外来微生物，也可以攻击自身，引起器官功能障碍，甚至引起死亡。适当应用糖皮质激素可以抑制过度炎症反应，但如果过度抑制则可能出现免疫麻痹，同样会使患者病情恶化而死亡。因此，在感染性疾病中非常强调免疫平衡，因此，糖皮质激素的作用一直存在争议。目前WHO仍然建议如无特殊情况，尽量不要应用糖皮质激素。我国SARS期间的经验表明，短时间应用中小剂量激素对病情有一定帮助，既能抑制过度炎症反应，又不会压制机体正常免疫功能。因此，要掌握适当的剂量。当然，这对于每个患者个体而言是非常困难的，因此，只能总结出通用的一条标准，即短期、中小剂量应用。正如本次诊疗方案中提到的，3～5天，1～2 mg/kg每天。

赠人玫瑰，手有余香。