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慢性病毒性肝炎中医诊断与治疗

发表者:崔丽安 人已读

一、慢性肝炎的诊断:

1、西医诊断标准:急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者,可以诊断慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征化验及B超检查综合分析,亦可作出相应诊断。天津中医药大学第一附属医院肝胆科崔丽安

为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为轻度、中度、重度。

2、中医辨证分型:湿热中阻证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证。

二、慢性乙型、丙型肝炎的病因病机:

祖国医学虽然没有"慢性肝炎""肝纤维化""肝硬化"这些病名,根据临床症状体征,可归属于"胁痛""黄疸""症积"的范畴,疾病后期乃属"鼓胀"。《素问·六元政纪大论》"湿热相薄……民病黄瘅"。《沈氏尊生方》"有天行疫疠以致发黄者,俗称为温黄,杀人最急、蔓延亦烈"。《诸病源候论》"因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。" 这里所讲的"湿热疫毒"是引起黄疸的主要原因,而黄疸又是慢性活动性肝炎最常见的症状之一。《灵枢·五邪篇》"邪在肝,则两胁中痛"指出病位在肝,明确"湿热疫毒"主要侵犯肝脏。清·喻嘉言:"凡有症瘕痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,是名单腹胀。"这里讲的"单腹胀"即是肝硬化,进一步描述了从肝肿大发展到肝硬化的过程。

慢性肝炎多由"湿热疫毒"所致,"湿"有粘滞之性,"热"为阳蒸之态,"疫"乃传染之机,"毒"寓"隐""显"之变。慢性乙肝犹如伏邪,湿热疫毒感染后很快隐伏血分,隐而不发,待劳倦、酒色、外感引动内邪,则可发为胁痛、黄疸、积聚、鼓胀。湿热久羁,一方面可以耗伤阴血,造成肝肾阴虚;另一方面可以阻遏脾阳,脾失健运,致脾虚,脾肾阳虚,脾虚不能运化水湿,形成痰浊,阻滞经脉,加之久病入络形成瘀血。

所以我们认为慢性肝炎的病因是湿热疫毒,深伏血分,病位在肝,累及脾肾,气血阴阳,病机为"正虚邪恋",临床表现虚实错杂。

三、慢性肝炎的中医治疗:

由于慢性肝炎的病机复杂,而有"湿热毒瘀兼痰浊,肝郁脾肾气血虚"这样复杂的证候。所以治疗原则应多法并用,标本兼顾,扶正祛邪,抓住时机,因人而异。

1、清热解毒--切断病因:

湿热毒邪稽留是发生慢性肝炎的根本原因,是疾病发展变化的启动因子。湿热毒邪为患,壅滞于肝则肝失疏泄,留阻于脾则脾失健运。肝为藏血之脏,湿热疫毒伤肝,迁延持续不解,必伤及气血,造成气滞血瘀,瘀阻肝络。湿热毒邪在慢性肝炎的发病上起重要作用,且在整个病程中始终存在。所以清热解毒,切断病因是治疗慢性肝炎的关键。针对湿热毒邪的盛衰及其演变分别施治。

湿热较盛,病情活动,病毒复制指标持续阳性,转氨酶明显升高,甚至血清胆红素升高,这时应重在清热解毒。可选用虎杖、山豆根、黄芩、山栀子、茵陈、公英、野菊花、鸡骨草等。既往我们的临床观察及实验研究表明,HBV的复制程度与湿热毒邪较重有一定的相关性,湿热毒邪程度愈重,临床症状愈突出,病情恶化愈快。

湿热不著,临床表现轻中度慢性肝炎或乙肝病毒携带者,最突出的烦恼是病毒标志物持久不能清除,尤其是母婴传播的青少年,往往临床无自觉症状,形成免疫耐受。中医认为正虚邪恋,治疗当扶正祛邪,扶正的重点是益气健脾,滋肝补肾,祛邪应是清热解毒,凉血化瘀,根据病情,结合现代药理选用灵芝、仙灵脾、冬虫夏草、桑寄生、黄芪、党参、女贞子、生地等。现代医学认为:慢性肝炎存在不同程度免役功能失调及免役缺陷,导致乙肝病毒长期与机体共存而不能清除,研究证明,中药补肾药、益气健脾药能增强B细胞功能,有提高免役球蛋白的作用。

湿热疫毒伏于血分,胶结不化,缠绵腻滞,归于肝而壅滞不解,本身可致肝络瘀阻,同时又势必影响肝的疏泄功能而促进血瘀的进一步发展。病人表现舌质红赤或紫暗或有瘀斑,治疗当凉血解毒,使血分瘀热得以清除,可选用赤芍、丹皮、白茅根、郁金、生大黄、茜草、桃仁、红花、水红花子等。有人研究凉血活血药可以抑制变态反应和体液免疫反应,对降抵球蛋白和浊度异常有良好的作用。

2、调整肝脾肾功能--阻止肝纤维化

肝纤维化是慢性肝炎共有的病理特征,是导致肝硬化的病理基础,肝纤维化是可逆性病变,肝硬变则不可逆,故阻止肝纤维化是当今国内外肝病界研究的热点。国内外研究表明,肝纤维化是一个非静止的动态过程,可因致病因子而增加,也可因治疗而减少。在正常肝脏的纤维组织中存在着细胞外基质(ECM)生成与降解的动态平衡,肝纤维化是ECM生成与降解过程失衡的结果,所以逆转治疗的关键在于⑴有效控制炎症,抑制炎性因子对肝星状细胞(HSC)的活化;直接调控HSC,减少ECM的基因转录。⑵增加基质金属蛋白酶(MMP)的基因转录及胶原酶的表达,提高胶原酶的活性,增加ECM的降解。

中医学认为 "久病必虚""久病及肾"、"肝病传脾",慢性肝炎,迁延日久,必然导致脏腑的功能失调,气血阴阳失衡,所以调整肝脾肾功能是阻止肝纤维化的关键。根据中医辨证可分别拟疏肝健脾、滋补肝肾,温补脾肾等法。药物如黄芪、黄精、白术、茯苓、人参、山药、仙灵脾、菟丝子、肉桂、鹿茸、麦冬、生地、女贞子、旱莲草、五味子、首乌等。还需根据患者气血阴阳亏虚的实际情况选药组方,并注意补气不能壅滞,养血不能留瘀,扶正不能留邪,分别佐以柴胡、香附、丹参、虎杖等行气、活血、解毒之品。

3、活血化瘀,软坚化痰--降解肝脏的病理产物

肝纤维化是慢性肝炎发展到肝硬化必然经过的中间阶段,它是对慢性肝损害的一种修复反应,但在慢性肝炎却往往因纤维过度沉积而导致纤维化,乃至肝硬化。所以降解已形成的肝脏纤维化,清除肝脏的病理产物是防止肝硬化、肝癌的重要治疗手段。中医理论认为"久病入络",慢性肝炎日久由气及血,血行不畅,气滞血瘀;木克脾土,脾虚不运,湿聚成痰,痰湿阻滞血脉可致瘀血,瘀血与痰浊交阻最终形成肝硬化,甚至发展成肝癌,这时正气已虚,并且多合并腹水、胃底食道静脉曲张,凝血机制障碍,贫血,低蛋白血证等,治疗应以养血化瘀为主,慎用破血药。可选用三七、丹参、郁金、红花、桃仁、丹皮、赤芍、水红花子、蛰虫、山甲、牡蛎、鳖甲、地龙、夏枯草、栝楼。药理研究表明:活血药一方面能改善微循环,增强内皮系统吞噬功能,减轻肝细胞变性坏死,消除肝纤维化的诱发因素;另一方面通过抑制成纤维细胞的增殖及促进肝窦内皮细胞形态和功能恢复,减少胶原合成和分泌,消除肝纤维化;并通过调节枯否氏细胞功能,减轻肝脏免疫损伤,增强胶原酶活性,促进胶原降解,从而阻断肝纤维化进程。

 

 

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发表于:2010-10-06 18:41

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