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学术前沿

新手术方法治疗大年龄先天性髋关节脱位

发表者:崔守新 6909人已读

[摘要]目的:寻求治疗先天性髋关节脱位(CDH)更完善的手术方法。方法:对CDH髋臼浅而小,股骨头大的78例82个髋关节,在通常术式的基础上,增加新的手术方法:1改良Pemberton截骨术:将Pemberton截骨术的截骨点上移,扩大翻转骨瓣面积;2取髂骨全层骨板连带其附着的骨膜植骨;3增厚的关节囊制成两层,内层紧缩关节,外层稳定骨瓣。结果:随访2年~7年,按照周永德疗效评定标准,总计26~30分46例46髋,21~25分24例28髋,16~20分3例3髋,15分以下3例3髋,总优良率达90.2%。结论:增加手术方法治疗CDH可增加股骨头包容,避免了传统术式减少髋臼容积的缺点,更有利于稳定关节,扩大了手术适应症。

[关键词]New surgical methods for treating older congential dislocation of the hip 曹县县立医院骨科崔守新

CUI Shou-xin, SUN Jing-chun, FU Li-min, YANG Jian-jun, DONG Yan-ping. Department of Orthopedics, Huxi Affiliated Hospital, Ji-ning Medical College, (Shanxian Central Hospital) , Shanxian 274300 ,Shandong, China.

[Abstract] Abjective: To find more perfect methods for treating congential  dislocation of the hip(CDH). Methods: At the base of ordinary surgical methods, new  surgical methods were performed for 78 CDH with 82 articulatio coxaes which had superficial and small acetabula but big heads of femur: 1Improved Pemberton  osteotomy: Osteotomy points of  Pemberton were moved higher in order to enlarge area of bone flap turned over; 2 A piece of full thickness ilium including periosteum was taken off as a free bony graft; 3 Thicker capsula articularis  was made into 2 layers which inner layer was used to tight articularis, outer layer was used to stabilize bone flap. Results: All patients were followed up for 2-7 years, according to Zhou Yongde’s  norm on the curative effect of congenital dislocation of the hip, there were 46 cases  with 46 hips of 26~30 scores, 24 cases with 28 hips of  21~25 scores, 3 cases with 3 hips of 16~20 scores, and 3 cases with 3 hips under 15 scores, total superior rate was 90.2%. Conclusions: The new surgical methods for congenital dislocation of the hip can enlarge inclusion area to head of femur, avoid decreasing acetabular volume with original methods, stabilize articularis much well, which made operative indication bigger than before.

[key words] Congenital dislocation of the hip;New surgical methods; Osteotomy point; Capsula articularis

先天性髋关节脱位是小儿骨科常见病及多发病。早期诊断、治疗是本病治疗的基本原则。早期治疗可采取简单的手法复位加外固定,预后良好。而失去这一机会的大年龄患儿,由于病变复杂多样则需要手术治疗,且单一手术方法往往不能解决所有病变,常需多种术式联合使用。从临床实践观察,虽然治疗本病的手术方法繁多,但效果不能令人满意。自1994年~2005年采取多种新的手术方法联合应用治疗本病78例,82髋,收到较好的临床效果。

1 临 床 资 料

1.1一般资料:

男26例26髋;女52例56髋。单侧74例;双侧4例。年龄:3岁~10岁。

1.     2术前X线测量:

X线片: 髋臼指数(A),股骨头最高点至Y形软骨骨化中心连线距离(B)(图示1)。患侧髋臼指数40~60°,前倾角40~90°(对数法测量[1]

1.       3髋臼与股骨头的病理改变:

髋臼浅而小,股骨头大而变形不规则。Pemberton截骨术 [1]对股骨头包容不全。

1.     4治疗方法:

术前常规股骨髁上牵引7~10天,尽可能使脱位的股骨头降至“Y”线以下,以松解软组织降低股骨头复位后关节内压力。亦有18例6~9岁者,不能降至“Y” 线以下。手术取Smith—Peterson入路。逐层次显露,探查关节囊腔,根据前倾角不同大小,行转子下旋转截骨并短缩股骨四孔钢板内固定。校正股骨颈前倾角度数为15~20°;短缩股骨的长度定为B。常规切断髂腰肌止点,Pemberton截骨在原术式[1]的基础上进行改良:保留髂骨外板大部分骨膜和薄层软组织,截骨分两步完成:第一步:先自关节囊上方3~4cm圆弧形,按照改良截骨线(图示2)行外板截骨至髋臼上外缘(C点)1cm深处,将骨瓣以C点为轴线折骨形成不全骨折,并呈现近似髋臼形态的弧形,以使骨瓣下翻时加大骨瓣对股骨头的覆盖面积(图示3)。第二步:再按照原术式[1]向着Y型软骨中心根据髋臼指数大小翻转骨瓣至合适角度(图示4),用短缩的股骨放于髋臼上方骨缺损处的内侧部以提供良好的支撑,再取足量的髂骨全层骨板连带其附着的骨膜[2]充填于上述骨缺损的外侧部(图示5)。将增厚的关节囊削制成两层,内层紧缩缝合;外层修整后与下外翻转的骨瓣(即第一步截骨形成的骨瓣)缝合固定,以增加骨瓣的稳定性。防止因植骨块吸收导致下翻的骨瓣反弹(图示6)。术后,单髋“人”字形石膏固定6周,去石膏后不负重主动加被动练习功能。严格每2~3月复查X线及髋关节功能。术后6月如无股骨头坏死,开始负重2月,再观察X线,如仍无坏死,则可继续负重。如复查发现股骨头坏死或可疑时,则不负重1~2年。

1.5结果:

随访2年~7年:4年以上75例77髋;2~3年3例5髋,正在随访中。全部中心性复位,无脱位复发及半脱位发生,3个月X线显示,移植骨块与髂骨融合,形成坚固的髋臼顶,移植骨块无断裂及吸收。髋臼指数20.5~24.6°,平均 23.2° 。中心边缘角35~42°,平均38.5°。9髋出现足内“八”字畸形,术后8~10月正常;2例3髋关节不同程度僵硬;2例2髋股骨头坏死,其中1例术后19月自愈,1例出现短髋畸形。按照周永德[3]疗效评定标准,总计26~30分46例46髋,21~25分24例28髋,16~20分3例3髋,15分以下3例3髋,总优良率达90.2%。

2讨    论

2.1 Pemberton截骨术的改进

目前治疗儿童发育性髋关节脱位的常用术式有Salter截骨术、chiari截骨术、Pemberton手术、髋臼加盖术、粗隆下截骨术等。而对于大龄儿童其病理改变复杂严重,粗隆下旋转截骨术,可以有效地解决股骨颈前倾角增大问题,已得到公认并广泛应用;Salter截骨术、chiari截骨术、Pemberton截骨术、髋臼加盖术等主要用于矫正髋臼指数,改变髋臼形态,疗效不一,各有优缺点。当属Pemberton截骨术较为优越。它可以有效地减少髋臼指数特别是髋臼指数较大者,且操作简单、安全、不需内固定、符合骨盆生物力学等优点。但是却不能增加髋臼对股骨头的包容。针对此点,文中设计了将截骨点上移2~3cm,再按照Pemberton术式继续截骨的两步方法,从而增加了髋臼对股骨头的覆盖面积。改良Pemberton截骨术的技术要点:1)术前精确地测量髋臼指数,预定术中翻转骨瓣的范围。2)准确地找到C点。它位于真臼和假臼的交点处,有时由于关节囊等软组织的附着,难于找到时,可术中X-线定位。C点过高或过低时,可造成骨瓣翻转后所成的关节面凹凸不平。3)C点携带部分软组织,可防止折骨时骨瓣游离。4)行外板截骨至C点0.5~1cm深处,由于不能直视下操作难于掌握,可截至超过1cm深处,再以咬骨钳咬薄后折骨即可。

2.2取髂骨全层骨板连带其附着的骨膜植骨

对于骨瓣下翻后留下的巨大骨缺损,沿用了王继孟[2]取髂骨全层骨板连带其附着的骨膜的植骨方法,取髂骨一定要足量、全板、携带骨膜。体会到:带骨膜的全层髂骨块,松质骨易成活,血管再生迅速,修复期短而完全,移植后生物强度逐渐增强;而皮质骨则能保证移植后期骨块的生物强度。游离的骨膜具有较强的的成骨活性,有利于植骨的稳定和坚固,对避免骨块的吸收、移位和断裂起重要作用。文中术后3个月的X线显示,移植骨块与髂骨融合,形成坚固的髋臼顶,移植骨块无断裂及吸收。随访中也未发现髋臼指数有明显的回升。

2.3关节囊的处理

术中对关节囊的处理,也是术式改进的一个重要步骤,至今未见有关详细的报道。文中将关节囊分成两层,内层紧缩缝合为的是暂时稳定关节,而外层与下外翻转的骨瓣(即第一步截骨形成的骨瓣)缝合固定。主要作用是稳定骨瓣,防止骨瓣反弹。进一步增加了髋关节的稳定性。

2.4先天性髋关节脱位治疗中不可忽视的辅助环节。

术前足够的骨牵引,术中彻底的软组织松解,股骨短缩截骨等措施,可起到降低髋关节关节内压力[4],预防股骨头坏死的作用,已达成共识。术后的处理:髋关节延期负重,去除外固定后平卧位行主动加被动髋关节锻炼,待植骨块与截骨端完全愈合,股骨头无坏死迹象时,再试行负重练习下蹲。一般始负重时间术后8个月~10个月。髋关节延期负重有利于预防股骨头坏死,防止植骨块愈合不坚强弹回,从而丢失已矫正的髋臼指数。文中髋臼指数由术前的40~60°下降到术后20.5~24.6°,随访中未发现明显的角度丢失;术后7~9月复查x线2例股骨头坏死,经不负重观察,1例于术后19个月痊愈。

参  考  文  献

1 吉士俊,潘少川,王继孟主编. 小儿骨科学. 山东科技出版社. 2001.144-156.

2 王继孟,杨吉义,陈新国,等. 带骨膜及软骨的髂骨移植髋臼成形术治疗先天性髋关节脱位. 中华小儿外科杂志1998,19,4:226-228.

3 周永德,古土俊. 先天性髋脱位疗效评定标准及说明. 中华骨科杂志,1994,14,(1):55.

4王 跃,计汉华,吕 波.先天性髋关节脱位术后再脱位原因分析.中国修复重建外科杂志,1998,12,(1):28-30.

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发表于:2010-05-09 20:35

患者评价
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    c***n 2015-07-09

    写得好

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