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崔文瑶

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副主任医师 副教授
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就诊指南

脊髓刺激器治疗下肢缺血性坏死、缺血性疼痛、下肢动脉硬化闭塞症、下肢血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、静息痛

发表者:崔文瑶 1481人已读

一、老年男患,股动脉、腘动脉、胫前动脉闭塞,诊断:下肢动脉硬化闭塞症

患者一,老年男性,下肢两次支架一次球囊扩张后,仍然剧烈疼痛,持续一周时间里无法躺下休息,只能24小时坐在轮椅上,血管外科建议截肢。

患者一,老年男性,下肢两次支架一次球囊扩张后,仍然剧烈疼痛,持续一周时间里无法躺下休息,只能24小时坐在轮椅上,血管外科建议截肢。

治疗前足部、小腿肿胀、疼痛剧烈,第1~4趾已经溃烂

治疗前足部、小腿肿胀、疼痛剧烈,第1~4趾已经溃烂

小腿、踝部、足部水肿明显

小腿、踝部、足部水肿明显

电刺激植入当天水肿消失、足部温暖、疼痛开始缓解,紫肿明显减轻 ,毛细血管再充盈良好。停掉一切口服抗凝药、抗血小板药物。为了防止踝泵锻炼磨破足跟,保护了塑料袋,溃疡面也开始应用甲壳素和臭氧膏,抗炎并促进愈合
植入三天,状况进一步改善,第3趾血运恢复,第4趾也只是损失了趾尖部分。破溃的创面已经干涸,已经坏死的第2脚趾不必做其它处置,等待自行脱落即可。

植入第四天

植入四天,治疗之前,患者菌血症明显,血白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、血沉都非常高,当时如果不尽快截肢或者恢复血供,生命会受到威胁。患者及家属与医生充分沟通,信任疼痛科医生植入脊髓电刺激来处理缺血,植入脊髓电刺激后,下肢供血明显改善,对侧下肢尽管尚未出现坏死,只有疼痛,在治疗过程中也一并处理并恢复血供。本来一个预计膝上截肢的患者,在脊髓电刺激植入治疗后,预计只是有1.5个脚趾的坏死。

植入四天,治疗之前,患者菌血症明显,血白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、血沉都非常高,当时如果不尽快截肢或者恢复血供,生命会受到威胁。患者及家属与医生充分沟通,信任疼痛科医生植入脊髓电刺激来处理缺血,植入脊髓电刺激后,下肢供血明显改善,对侧下肢尽管尚未出现坏死,只有疼痛,在治疗过程中也一并处理并恢复血供。本来一个预计膝上截肢的患者,在脊髓电刺激植入治疗后,预计只是有1.5个脚趾的坏死。

植入三个月后

植入脊髓电刺激三个月后,最终只有半个脚趾无法挽救。目前可连续步行一小时。

植入脊髓电刺激三个月后,最终只有半个脚趾无法挽救。目前可连续步行一小时。

植入三个月后的足部图片,脊髓电刺激植入后避免了截肢。

植入三个月后的足部图片,脊髓电刺激植入后避免了截肢。

二、青年男患,双下肢胫前动脉胫后动脉闭塞,诊断:血栓闭塞性脉管炎

植入电刺激之前,溃疡逐渐增大

植入电刺激之前,溃疡逐渐增大

植入电刺激之前,溃疡逐渐增大

植入电刺激之前,溃疡逐渐增大

植入电刺激早期

植入电刺激早期

患者双下肢膝以下动脉完全闭塞,出现肢体坏死与疼痛,经过脊髓电刺激植入后,破溃逐渐修复,由于治疗及时,避免了截肢,肢体得以保存,恢复正常生活,而且无需应用任何抗凝药物、抗血小板药物,完全是靠物理方法保持血流,出院后无任何治疗上的经济支出。至今四年,生活完全正常。预计电池还能使用近六年。这十年里,不会在下肢缺血上有任何治疗支出。

患者双下肢膝以下动脉完全闭塞,出现肢体坏死与疼痛,经过脊髓电刺激植入后,破溃逐渐修复,由于治疗及时,避免了截肢,肢体得以保存,恢复正常生活,而且无需应用任何抗凝药物、抗血小板药物,完全是靠物理方法保持血流,出院后无任何治疗上的经济支出。至今四年,生活完全正常。预计电池还能使用近六年。这十年里,不会在下肢缺血上有任何治疗支出。

一次性治疗费用,后期几乎没有任何支出

以下内容为脊髓电刺激植入治疗肢体缺血、破溃、疼痛等症状的临床证据,有效率达80%,远远高于血管支架的有效率,从长远看,脊髓电刺激植入早期费用高,但是属于一次性投入,后期无费用。

脊髓电刺激工作原理

外周肢体缺血性疾病(Peripheral vascular disease PVD):做脊髓电刺激的原理

供应肢体的血运一旦完全闭塞,很快引起缺血性梗塞。如果循环不能迅速重建,截肢将再所难免。然而不全闭塞,可以不行截肢,但患者运动或静止时常伴严重疼痛,甚或因此放弃运动。通过血管外科手术来解除痛苦不适用于所有患者,一些患者为了摆脱疼痛最终还是选择截肢。然而缺血触发的微循环的病理学改变是可以通过神经刺激来调节的。

近年来的临床资料证明:对那些保守治疗无效的下肢缺血性疾病、甚至行腰交感神经切除也无效、同时又不适宜进行动脉重建术或重建手术也不能奏效的严重外周肢体缺血性疾病患者,如严重的硬皮病、糖尿病、血栓性脉管炎、雷偌氏综合症等疾病实施SCS,可消除或减轻疼痛、改善跛行、促使缺血性溃疡愈合或面积缩小、保存肢体降低截肢率、改善疼痛远端肢体循环灌注,提高经皮氧分压等。在欧洲SCS一半被用于外周肢体缺血性疾病。Augustinsson等人3年间选择102例患者接受永久性电极植入,取得“良好或极好”的近80%,步行距离增加,皮肤溃疡治愈,并且强力推荐的是明显减少了截肢率,经过27个月的随访,疼痛减轻率和截肢率是稳定的,因此外周肢体缺血性疾病组成了一个独特的SCS治疗的成功患者群。

有关SCS在FontaineIII级(缺血静息痛)和IV级(静息痛,溃疡和/或坏疽)的外周动脉闭塞性疾病的有效证据也不断增加。Horsch和Claeys L[22,23]报道177例药物和手术无效的患者,SCS治疗前已有63例出现下肢干性坏疽(Fontaine'sⅣ级)。平均观察3年后,110例(62.1%)疼痛减轻75%以上,肢体保存;11例(6.2%)疼痛减轻50~75%,肢体保存;56例(31.7%)无效而截肢,4年后肢体保存率仍有66%。未截肢者的足背经皮氧分压(TcPO2)明显升高,说明SCS能改善肢体微循环。如果治疗的前3个月内能使TcPO2升高50%以上,则提示治疗效果好。

外周肢体缺血性疾病经SCS治疗后疼痛减轻常伴随运动能力的增加,步行距离达500-600米,同时促进皮肤溃疡的改善,但面积通常小于3平方厘米。Claeys和Horsch的研究发现:将86例Fontaine'sⅣ期患者随机分为SCS组和前列腺素E1(PGE1)组,治疗12个月后,SCS组的溃疡愈合率、恢复到Fontaine'sⅡ期的患者数均高于前列腺素E1组。且非糖尿患者用SCS治愈皮肤溃疡的有效率比PGE1组高四倍,糖尿患者的治愈率比PGE1组高的三倍,与非糖尿病患者相比糖尿病患者的溃疡疗效较差。并且认为治疗前如果TcPO2<10mmHg,则预后较差,治疗后TcPO2升高26±8.6mmHg者,溃疡或截趾伤口能愈合。高的TcPO2也存在于前列腺素E1的治疗中,但持续时间短暂。

Fium等人1989年报道了有效率渐进性减低,3年后疼痛减轻的比率是70%,4年后是64%。Kumar等人1997年报道了2/3的患者的疼痛减轻超过50%,1/4超过75%,1/5没有疼痛的改变甚至加重。Jivegard等(1995)研究发现,接受SCS的患者在一年内疼痛有明显的减轻,18个月时平均疼痛仍明显缓解。

最初,SCS的主要目的是降低截肢率,6个月时可降低75%(1991),1年时可降低70-83%,2年时56-64%(1992)。截肢多发生于经SCS治疗无效时或在进行SCS时已经出现坏疽者。但也有学者不支持这种观点,美国及欧洲一些国家更支持血管外科手术,与其它方法相比,如腰部交感神经毁损术可减轻76%的没有截肢患者的疼痛最少2年。SCS不能代替动脉重建术,却是缺血性疼痛截肢患者的一个选择。

不是所有外周肢体缺血性疾病都是由动脉闭塞引起的,有些是因血管痉挛导致的。Augustinsson和他的同事们(1985)指出血管痉挛性疾病是SCS的最好适应症,可使经皮氧分压(TcPO2)升高,疼痛控制良好。有关SCS对PVD的作用机制正逐步被一些学者所研究,认为在外周肢体缺血性疾病时,动脉闭塞远端部分微循环发生“不适应”的改变,而非大循环改变。SCS主要对具有外周血管收缩作用的交感神经起调节作用,确切的机制和血管活性物质的作用尚未被充分揭示,但与胆碱能、肾上腺素能、降钙素基因相关肽、一氧化氮有关,产生血管舒张,抗血管痉挛,使"四肢温暖",对抗伤害感受等刺激。

疼痛康复科具有多年的脊髓刺激器植入经验,也许未来除了慢性难治性疼痛,还会帮助到瘫痪病人。

目前已经有文献报到,脊髓电刺激植入对某些植物人状态、截瘫患者有一定的治疗效果。

如有治疗意愿,请到疼痛门诊就诊:

1、每周三上午,中国医大附一院大东区医院(天后宫路77号)。
2、周一~周五,辽宁省肿瘤医院五号楼二层23诊室预约咨询。
3、携带所有影像检查资料,空腹,到门诊就诊。

本文是崔文瑶医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-06-30 12:55

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