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论文精选

肝癌介入治疗的程式探讨

发表者:陈晓明 2027人已读

 原载《中华肿瘤杂志》2002,24(5):501-503.

陈晓明  罗鹏飞  林华欢  邵培坚  周泽健  符力

[摘要]  目的 探讨肝癌介入治疗的合理模式。方法 回顾性总结1000例以不同方式进行介入治疗的肝癌病例资料,通过分析其病理、生化、影像及生存率等临床因素,比较各种治疗方式的价值及优缺点。结果 S-TOCE对肿瘤的杀伤作用较C-TOCE大,对非癌肝组织的损害较C-TOCE轻,生存率优于C-TOCE;PEI联合栓塞治疗可起到杀死残余癌灶的作用,对非癌肝组织未造成明显损害,生存率较单纯栓塞明显提高。对肝癌的各种并发症采取不同方式的介入治疗,能不同程度地改善患者生存质量或提高生存率。结论 肝癌的介入治疗应根据肿瘤大小和类型选择不同的介入治疗方式;对肝癌的各种并发症采取积极的介入治疗是有效和必要的。广东省人民医院肿瘤中心-介入治疗科陈晓明

[主题词] 肝肿瘤; 放射学,介入性; 并发症; 预后

肝细胞性肝癌(HCC)在我国发病率高,90%的患者就诊时已失去手术切除的机会[1],因此,介入治疗得到广泛应用。为探讨HCC及其各种并发症的合理介入治疗模式,我们对本科10年来HCC介入治疗的结果与经验进行了回顾性总结。

 

材料与方法

 

1、临床资料:自1988年5月至1998年12月,在我院行介入治疗且资料完整者共1000例。1000例中75例介入治疗后行手术切除,切除标本送病理检查,此75例仅作病理研究。

2、介入治疗方式:对HCC 原发病灶的基本治疗方式有以下4种:(1)经导管常规肝动脉注射碘油抗癌药混悬剂栓塞化疗( C-TOCE);(2)经导管节段性肝动脉栓塞化疗( S-TOCE);(3)经皮穿刺无水酒精注射术( PEI);(4)经皮左锁骨下动脉穿刺药盒系统( PCS)植入术。具体详见文献[2-5] 。本组以各种方式治疗HCC的例数及一般临床资料见表1。对HCC 各种并发症的介入治疗方式有以下5种:(1)PEI :  用于HCC 合并肝内动静脉瘘(AVS)、肝脓肿、胆汁瘤的患者;(2)经皮下腔静脉插管溶栓或支架植入术:  用于HCC合并柏查氏综合征的患者;(3)经导管部分性脾动脉栓塞术:   用于HCC 合并脾功能亢进的患者;(4)经颈静脉肝

——————————————

作者单位:510080广州,广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科

内门体分流术(TIPS):  用于HCC合并门脉高压的患者;(5)经皮胆道支架置入术:  用于HCC 合并胆道狭窄或阻塞的的患者。

3、统计方法:病理研究指标平均坏死程度的组间比较用秩和检验,完全坏死率的组间比较用Fisher精确概率法检验,当3组总的差异有统计学意义时进一步作组间比较。

 

  

一、HCC 病灶的介入治疗

1、介入治疗后HCC 病灶的病理改变: 本组75例切除标本中,45例行C-TOCE后切除(常规组),10例行S-TOCE后切除(节段组),20例行C-TOCE或S-TOCE联合PEI治疗后切除(联合组)。切除标本肿瘤坏死程度由50%到100%不等,平均80%;坏死区碘油沉积密实,非坏死区则碘油沉积稀疏或无碘油。3组中各有10例介入治疗前的一般资料具有可比性,其肿瘤坏死、包膜侵袭坏死及门脉癌栓坏死3组总体比较均有显著或非常显著性差异,详细情况见表2。3组间进一步两两比较,常规组与节段组和联合组比较有显著性或非常显著性差异,但节段组与联合组比较没有显著性差异。

2、介入治疗对非癌肝组织的影响:  本组行C-TOCE治疗并经CT与生化检测追踪随访152例,CT显示导致或加重肝硬变者107例,占70.4%;肝功能Child分级有下降者101例,占66.5%;血清白蛋白下降者141例,占92.8%。在切除的标本中,常规组于癌周3cm以内的各切面均可见散在的假小叶坏死及肝细胞变性、坏死,而节段组及联合组中行S-TOCE的病例仅在癌周1cm以内的切面才可见上述改变。这种病理改变的范围差异提示,C-TOCE对非癌肝组织的损害较S-TOCE重,而PEI对非癌肝组织未造成明显损害。

3、生存率:  全组除去手术切除的75例,925例均随访3~12年,其1, 3, 5, 7, 10年累计生存率分别为62.6%(579/925)、27.4%(253/925)、13.2%(84/639)、8.3%(36/436)和4.1%(11/266)。不同方式介入治疗后的累计生存率比较见表3。

二、HCC各种并发症的介入治疗

1、HCC伴AVS:对50例伴肝动脉肝静脉瘘的病例行多点、多次PEI封瘘治疗,漏口消失6例,明显减轻34例,无改变10例。封瘘后再行经导管肝动脉栓塞化疗,38例碘油抗癌药沉积良好。此外,对26例伴肝动脉门静脉瘘者,行经导管瘘口注射羊毛钢圈和/或无水乙醇治疗1~2次,全部病例门静脉分流均得到阻断,其中23例腹水明显减少,18例食道胃底静脉曲张明显减轻,2例上消化道出血的患者栓后1天止血。

2、HCC栓后伴发肝脓肿:16例HCC患者行栓塞化疗后1~4 周并发肝脓肿,经置管引流后行PEI治疗,3~10 d后12例感染控制,脓肿消失或明显缩小,4例感染无法控制而全身衰竭死亡。

3、HCC栓后伴发柏查氏综合征(Budd-Chiari syndrome):48例行C-TOCE后并发柏查氏综合征,行经导管下腔静脉灌注尿激酶或(和)下腔静脉支架置入术后,下腔静脉压由术前平均28.9±3.5 cmH2O下降至术后平均10.7±2.8cmH2O,患者尿量明显增加,下半身水肿及腹水迅速消退。而未处理的2例于发病后7~9 d死亡。

4、HCC并发脾功能亢进 :对65例HCC 合并肝硬变所致的脾功能亢进行经导管部分脾动脉栓塞术,随访半年至1年,结果全部病例脾脏呈进行性缩小,白细胞、血小板半年内仍维持在正常范围者分别占90.7(59/65)%和95.4(62/65)%,1年内仍维持在正常范围者均达85.0(34/40)%。

5、HCC合并胆道梗阻:25例HCC患者因肝门淋巴结转移或肿瘤直接侵犯胆管引起胆道梗阻,行经皮胆道支架置入术联合腹腔动脉化疗双介入治疗,随访3~12月,胆道引流均保持通畅,患者黄疸消失,肿瘤治疗有效率(完全缓解+部分缓解)为60.0%(15/25),中位生存期8个月。

6、HCC 并发肝硬化门脉高压:2例肝癌病灶经栓塞化疗控制良好,但患者因肝硬变门脉高压反复上消化道出血。经TIPS治疗后,患者未再发生上消化道出血,且脾脏缩小,其中1例生存半年,1例至今已生存3年。

7、HCC合并胆汁瘤:胆汁瘤系栓塞化疗或PEI引起癌旁胆管壁坏死,胆汁外溢,被包裹形成假性囊肿所致。此囊肿可压迫肝内胆管导致阻塞性黄疸。本组16例经置管引流后行PEI,10例胆汁瘤完全消失,6例缩小50%以上,全部患者黄疸消退。

 

  

 

1、HCC原发灶各种治疗方式的特点:本组资料病理研究结果表明,S-TOCE对肿瘤组织的杀伤力明显强于C-TOCE,而PEI可以起到杀死残余癌灶、提高包膜浸袭坏死率和门脉癌栓坏死率的作用。同时生化检测、CT随访及病理研究结果还表明,S-TOCE对非癌肝组织的损害较C-TOCE轻,而PEI对非癌肝组织未造成明显损害。此外,生存率随访的结果表明,在具有相同可比性的病例对比中,S-TOCE的临床效果明显优于C-TOCE,而栓塞化疗(包括S-TOCE或C-TOCE)联合PEI的临床效果又明显优于单纯栓塞化疗;PCS皮下植入术适用于弥漫型或乏血型肝癌,因其可采取分次、持续小剂量灌注化疗,既抑制了肿瘤的进一步生长,又减轻了肝实质的损害,因而1年生存率得到明显提高[5]

2、HCC介入治疗合理方式的选择:对不同大小、不同类型的HCC采取不同的治疗方式,可以扬长避短,起到互补作用。为此,我们建议如下:(1)<5cm的小肝癌,行S-TOCE,必要时联合PEI;(2)巨块型5~8cm者,行S-TOCE联合PEI;>8cm者,行C-TOCE联合PEI;(3)多发结节型,分别行每个病灶的S-TOCE+PEI;(4)弥漫型及乏血型,行PCS植入术后分次持续化疗。需要提出的是,由于介入治疗后肿瘤坏死程度难以达到100%,因此当肝癌经治疗后缩小至可切除的地步,手术切除是完全必要的。

3、HCC各种并发症介入治疗的意义:HCC本身可伴有不同的并发症,介入治疗后亦可并发多种并发症[67]。本组资料显示,针对HCC不同的并发症,施以不同的介入方式治疗,可不同程度地改善患者生存质量,有些病例可明显提高生存率。因此当HCC并发各种并发症时,采取积极的介入治疗是有效的,也是必要的。

 

 

参考文献

1 汤钊猷,余业勤,主编. 原发性肝癌. 第2版. 上海:上海科学技术出版社,1999.271-280.

2 罗鹏飞,胡景钤,邵培坚,等. 经肝动脉途径治疗肝癌的效果分析. 中华医学杂志,1993 73:158-160.

3 陈晓明,罗鹏飞,邵培坚,等. 肝癌节段性栓塞化疗与常规栓塞化疗的比较研究. 中华放射学杂志,2000, 34:271-273.

4 罗鹏飞,胡景钤,邵培坚,等. 经皮乙醇注射治疗肝癌栓塞术后残余癌灶. 中华消化杂志, 1994, 14:366-367.

5 罗鹏飞,邵培坚,马壮,等. 经皮穿药盒置术治疗中晚期肝癌. 影像诊断与介入放射学,1993,2:6-8.

6 Komastu M, Fujii T, Gota T, et al. Giant hepatic biloma following Transcatheter oily chemcembolization. in a patient with metastases from malignant pheochrocmocytoma. Inter Med, 1998, 37:1034-1038.

7 Fevery J. Non-surgical treatment of hepatocellular carcinoma (HCC). Acta Gastroenterol Belg, 2000, 63:233-235.

 

 

 

 

1  1000例肝癌患者的一般临床资料

 

分组

 

例数

肿瘤大小(cm)

 

生长方式

 

Okuda分期

 

肝功能Child分级

 

肿瘤供血

<5

5-10

>10

膨胀型

侵袭型

A

B

C

富血

乏血

C-TOCE

615

16

359

240

 

486

129

 

270

267

78

 

313

252

50

 

551

64

S-TOCE

40

13

27

0

40

0

36

4

0

28

12

0

40

0

联合组

169

2

80

87

169

0

113

56

0

100

69

0

169

0

PCS组

101

0

19

82

0

101

20

68

13

46

43

26

65

36

介入+手术

75

13

42

20

75

0

50

25

0

32

29

0

73

2

合  计

1000

44

527

429

 

770

230

 

489

420

91

 

519

405

76

 

898

102

 

 

2   3组切除标本病理改变比较

 

   组别

癌灶坏死情况

 

包膜侵袭坏死

 

门脉癌栓坏死

例数

平均坏死程度(%)

完全坏死率(%)

 

 

例数

平均坏死程度(%)

完全坏死率(%)

 

 

例数

平均坏死程度(%)

完全坏死率(%)

常规组

10

 91.5±7.1

   20

 

7

62.1±19.1

0

 

8

70.0±23.9

25.0

节段组

10

 99.0±2.1

   80

 

7

91.4±14.6

 71.4

 

8

88.8±16.4

75.0

联合组

10

100.0±0.0

  100

 

6

98.3± 4.1

 83.3

 

7

97.1±7.6

85.7

H值

 

16.16

 

 

 

12.02

 

 

 

6.78

 

P值

 

<0.01

0.0004

 

 

<0.01

  0.006

 

 

<0.05

0.046

 

 

3    925HCC不同方式介入治疗后的累计生存率比较

 

组别

例数

1年

 

3年

 

5年

 

7年

 

10年

例数

%

例数

%

例数

%

例数

%

例数

%

C-TOCE

615

370/615

60.2

 

130/615

21.1

 

33/488

6.8

 

18/342

5.2

 

11/266

4.1

S-TOCE

 40

39/40

97.5

24/40

60.0

12/26

46.2

 

 

 

 

联合组

169

136/169

80.5

99/169

58.6

39/125

31.2

18/94

19.1

 

 

PCS组

101

34/101

33.7

0/101

0.0

0/101

0.0

0/101

0.0

0/101

0.0

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发表于:2010-03-01 16:38

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