乙肝抗病毒治疗耐药管理

中山市广济医医院肝病专科 戴贻超

 好大夫工作室消化内科戴贻超

    1．什么叫原发治疗失败：在依从性良好的情况下，用核苷类药治疗6个月时HBV-DNA下降小于2 lgIU/ml。

    2．什么叫病毒学和生化学突破：在未更改治疗的情况下，HBV-DNA水平比治疗中最低点上升1 lg值，或一度转阴后又转为阳性；ALT和（或）AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。

    3．持续应答：治疗结束后随访6个月或者12个月以上，疗效维持不变，无复发。

    4．复发：治疗结束时出现病毒学应答，停药后HBV-DNA重新升高或阳转，伴有ALT和AST升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。

    5.耐药：在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药；体外实验显示抗病毒敏感性降低并与基因耐药相关，称为表型耐药；针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药。

    6. 乙肝抗病毒治疗为什么易出发生耐药：慢性乙肝是一种进展性难治性疾病，耐药和应答不佳是影响单药抗乙肝病毒治疗疗效的主要原因，多数接受抗病毒治疗患者难以在短期内实现持久应答，需要接受长期治疗，这将增加病毒应答不佳或耐药的风险。而一旦发生耐药，可使病情反复，甚至加重。

    7.乙肝发生应答不佳或耐药怎么治疗：用干扰素治疗乙肝发生应答不佳或耐药，可改用或联合其他抗病毒药物。用核苷类药抗乙肝病毒治疗发生应答不佳或耐药，可以在保持原来单药治疗的基础上，加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗，这样不仅疗效好，而且耐药更低。越来越多研究表明，在防治乙肝耐药方面，加药优于换药。

    8．耐药处理：对LAM耐药患者，可加用ADV或换用TDF，也可换用ETV；若既往未用过LAM、LdV、ETV，可加用或换用LAM、LdT、ETV，或换用TDF；对LdT耐药患者，可加用ADV，或换用TDV；对ETV耐药患者可加用TDF或ADV治疗；对LAM、LdF和ADV治疗失败或出现耐药的患者，建议换用ETV联合TDF治疗。

    9．、乙肝发生应答不佳或耐药怎么治疗：用干扰素治疗乙肝发生应答不佳或耐药，可改用或联合其他抗病毒药物。用核苷类药抗乙肝病毒治疗发生应答不佳或耐药，可以在保持原来单药治疗的基础上，加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗，这样不仅疗效好，而且耐药更低。越来越多研究表明，在防治乙肝耐药方面，加药优于换药。

    10．何为挽救治疗：也有的称为“救援治疗”或“补救治疗，通常是指通过寻求一种新的治疗方法来处理耐药患者，以挽救耐药后可能导致的严重后果。

    11．什么是耐药变异：乙肝病毒复制过程中，HBV-DNA的排列方式发生了错误和变化，复制后的病毒与原毒性状与原来的病毒就会不同，这种现象称为“病毒变异”，变异后的病毒有可能原本有效的抗病毒药物的效力大大减弱甚至失去作用，这种称“耐药变异”。

    12．联合治疗的重要性：核苷类药物（NAs）耐药和应答不佳是影响单药抗HBV治疗疗效的主要原因，联合治疗是预防、处理耐药和应答不佳的重要策略。最近研究表明，对长期单药治疗的患者，尤其是经治复发、肝硬化、高病毒载量等耐药高危人群，采用单药序贯治疗会导致多药耐药的发生，初始联合治疗可能是首选方案。有研究显示，与强效、高基因屏障的单药治疗相比，NAs初始联合治疗不仅能降低耐药发生率，还可提高HBeAg血清转换率。

    13．如何防范耐药：避免不必要的治疗，初始治疗选用强效且低耐药的药物，用药中注意监测，及时调整治疗方案，提高用药的依从性。

    14．乙肝复发的原因：⑴病毒载量过高或产生了病毒变异；⑵依从性差，随意停药和换药，给病毒复制反弹创造了主观人为因素；⑶抗病毒治疗起点用药不当；⑷误导误治，对乙肝治疗信心不足。

    15．.什么是乙肝的优化治疗：口服核苷类似物的疗效主要与乙肝病人开始抗病毒治疗时的基线水平（病毒载量、肝功能、e抗原携带状态等）、药物选择以及治疗过程中治疗方案的调整三个方面息息相关，临床医生所说的优化治疗，就是要在上述三个方面进行优化，以期达到抗病毒治疗的最佳效果。