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带状疱疹后遗肋间神经痛的临床治疗研究

发表者:邓芳 7241人已读

带状疱疹后遗神经痛(PHN)是疼痛科乃至临床医学中极其难治的疼痛性疾病之一,多发生于中老年或有应用免疫抑制剂和化疗药物的患者。PHN主要从睡眠、情绪等方面影响着患者的生活质量,患者因长期遭受疼痛的煎熬,导致睡眠和日常生活的质量都严重下降。现在临床上的治疗方法各异,但效果不尽如人意,且复发率高,因此寻求一种安全,有效的治疗方法具有重要的临床意义。我科采用椎旁神经阻滞联合普瑞巴林治疗带状疱疹后遗肋间神经痛,取得满意的临床效果,现报告如下。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳

资料与方法

1.一般资料:临床确诊为带状疱疹后遗肋间神经痛的病人66例,其中男32例,女34例,年龄43~76岁,所有病例按照就诊时抽签的方式,随机分成三组,遇1~22数字为A组,23~44数字为B组,45~66数字为C组。所有患者的疱疹消失后疼痛依然超过3个月,治疗前均征得患者同意并签署知情同意书。治疗3周无效改用其他方法者被排除,不计入统计范围,所有患者均无严重的肝肾损害、心肺疾病、高血压糖尿病及凝血功能障碍等疾病。三组性别、年龄、体重、受累区域比较无差异(P﹥0.05)。

2.治疗方法:A组:第一天开始口服普瑞巴林(商品名为乐瑞卡,辉瑞制药有限公司),剂量为每次75mg,每日2次,一周内根据疗效及耐受性增加至每次150mg,每日2次。2至4周后疼痛未得到充分缓解者,如可耐受本品则增加至每次300mg,每日2次,或者每次200mg,每日3次(600mg)。如需停药则停药前1周逐渐减停。B组:根据受累神经定位,行椎旁神经阻滞。用药配方:0.75%罗哌卡因(商品名为耐乐品,阿斯利康制药有限公司)5ml+复方倍他米松(商品名称得宝松,比利时先灵葆雅公司)1ml+维生素B121mg,用生理盐水稀释至20ml。每一节段注药4~6ml,每周一次,第二周开始得宝松逐渐减半,3次为一个疗程。C组:椎旁阻滞方法同B组,阻滞当天开始每天口服普瑞巴林片75mg,一段时间视疼痛缓解情况进行增加。B组和C组的神经阻滞操作均由同一名医师独自完成。

3.观察指标:①疼痛程度评估:所有患者在治疗后1、3、6、9周复诊时,采用视觉模拟评分法(VAS),让患者本人进行疼痛自我评定,记录疼痛缓解程度(分0~10级;0为无疼痛,10为难以忍受的疼痛) 。②评价患者的睡眠质量评分,同时观察治疗后的不良反应:头晕,熟睡,恶心,周围水肿。

4.统计学分析:采用 SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用检验,组间采用方差分析,P <0.05为差异有显著性,P <0.01为差异有非常显著性。

1. 三组患者治疗前和治疗后VAS评分及用药量的比较:三组的VAS评分在治疗后均低于治疗前(P﹤0.05)。A组第二天可有效降低患者的疼痛评分,但最后用药量增加明显;B组患者的疼痛在阻滞完成后剧痛立刻缓解,后半周有开始轻微疼痛发作,其6周后的效果明显差于A组(P﹤0.05);C组的VAS评分明显优于A和B组(P﹤0.01),见表1;口服普瑞巴林的剂量C组明显少于A组(P﹤0.01),见表2。

讨论

PHN是指带状疱疹皮损愈合后,受损区域出现神经病理性疼痛或持续超过3个月(现在认为超过1个月)。发病率高,尤其60岁以上老年患者发生率达50% ~75%[1]。病程长且疼痛剧烈,常伴痛觉超敏及感觉异常,患者往往因为夜间疼痛剧烈而无法入睡。该病发病机制目前普遍认为与受累的背根神经节、周围神经的直接损害或炎症引起,神经递质、生长因子、白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)等与炎症反应中的疼痛有关。此病在发病初期预防重于治疗,一旦发生则需积极治疗,以改善患者疼痛和睡眠质量为首要任务。

    普瑞巴林是抑制性神经递质γ- 氨基丁酸(GABA)的结构衍生物,与中枢神经系统中的α2-δ位点(电压门控钙通道的一个辅助性亚基)有高度的亲和力,调控并减少突触前膜钙离子内流,减少兴奋性神经递质的过度释放,从而有效缓解神经病理性疼痛。近年来,普瑞巴林也一直被国际权威组织指南推荐为一线(A级)用药。2010年英国国家临床最优化研究所(NICE)指南推荐普瑞巴林为中枢、外周神经病理性疼痛的唯一药物。2006年欧洲神经病学学会联盟指南[2]推荐普瑞巴林、加巴喷丁等作为PHN治疗的一线用药。其药代动力学呈线性相关和剂量依赖性,起始剂量即有效,剂量调整快,可在1~2 周完成,控制疼痛更为快速,可作为治疗PHN的选择之一[3]。在治疗过程中普瑞巴林的不良反应主要表现为头晕和嗜睡,随着剂量的增加,发生率增加。虽然有少量的患者因不良反应而停止服用,但研究提示普瑞巴林总的耐受性仍良好[4-5]。本研究中头晕、嗜睡、周围水肿,发生率分别为36.3%、13 .6%、6.7%,与国外文献报道[6-8]结果相似且无一患者退出服药。

PHN侵犯脊髓后支感觉神经,导致其所支配的皮肤感觉异常,从而出现自发疼痛和感觉过敏等临床症状。如侵犯肋间神经疼痛部位常常随着肋间神经的分布,在以往治疗中常常选用肋间神经阻滞,且有报道气胸的发生率为0.07~19%[9]。我院选用椎旁神经阻滞大大减少了该副作用的发生,且短期效果确切,但对有一定中枢敏化的患者效果不理想,其原理是阻断了该处的感觉传导,解除血管痉挛,有效改善微循环,减少局部炎症的蓄积。运用得宝松和维生素B12药物,能够有效增强抗炎及免疫抑制作用,加快修复神经髓鞘、促进神经再生,从而缓解PHN患者的痛苦。以往对已经形成的PHN, 接诊医生往往不会采用神经阻滞治疗[10],其原因可能是考虑激素的长时间运用对患者带来较多的副作用,治疗带有一定的创伤性质,加上其远期疗效不显著,从而导致其治疗方法不是首选。

   笔者采用普瑞巴林联合椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后遗肋间神经痛,克服了采用单一的治疗方法的不足之处,大大减少了普瑞巴林的用药量,减轻其副作用的发生率,同时具有起效快、作用完善、远期疗效显著等优点,值得临床上推广使用。

 

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发表于:2013-03-04 08:47

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