带状疱疹后遗神经痛（PHN）是疼痛科乃至临床医学中极其难治的疼痛性疾病之一，多发生于中老年或有应用免疫抑制剂和化疗药物的患者。PHN主要从睡眠、情绪等方面影响着患者的生活质量，患者因长期遭受疼痛的煎熬，导致睡眠和日常生活的质量都严重下降。现在临床上的治疗方法各异，但效果不尽如人意，且复发率高，因此寻求一种安全，有效的治疗方法具有重要的临床意义。我科采用椎旁神经阻滞联合普瑞巴林治疗带状疱疹后遗肋间神经痛，取得满意的临床效果，现报告如下。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院疼痛门诊邓芳

资料与方法

1．一般资料：临床确诊为带状疱疹后遗肋间神经痛的病人66例，其中男32例，女34例，年龄43～76岁，所有病例按照就诊时抽签的方式，随机分成三组，遇1～22数字为A组，23～44数字为B组，45～66数字为C组。所有患者的疱疹消失后疼痛依然超过3个月，治疗前均征得患者同意并签署知情同意书。治疗3周无效改用其他方法者被排除，不计入统计范围，所有患者均无严重的肝肾损害、心肺疾病、高血压、糖尿病及凝血功能障碍等疾病。三组性别、年龄、体重、受累区域比较无差异（P﹥0.05）。

2．治疗方法：A组：第一天开始口服普瑞巴林（商品名为乐瑞卡，辉瑞制药有限公司），剂量为每次75mg，每日2次，一周内根据疗效及耐受性增加至每次150mg,每日2次。2至4周后疼痛未得到充分缓解者，如可耐受本品则增加至每次300mg，每日2次，或者每次200mg，每日3次（600mg）。如需停药则停药前1周逐渐减停。B组：根据受累神经定位，行椎旁神经阻滞。用药配方：0.75%罗哌卡因（商品名为耐乐品，阿斯利康制药有限公司）5ml+复方倍他米松(商品名称得宝松，比利时先灵葆雅公司)1ml+维生素B₁₂1mg，用生理盐水稀释至20ml。每一节段注药4～6ml，每周一次，第二周开始得宝松逐渐减半，3次为一个疗程。C组：椎旁阻滞方法同B组，阻滞当天开始每天口服普瑞巴林片75mg，一段时间视疼痛缓解情况进行增加。B组和C组的神经阻滞操作均由同一名医师独自完成。

3．观察指标：①疼痛程度评估：所有患者在治疗后1、3、6、9周复诊时，采用视觉模拟评分法(VAS)，让患者本人进行疼痛自我评定，记录疼痛缓解程度(分0～10级；0为无疼痛，10为难以忍受的疼痛) 。②评价患者的睡眠质量评分，同时观察治疗后的不良反应：头晕，熟睡，恶心，周围水肿。

4．统计学分析：采用 SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用检验，组间采用方差分析，P <0.05为差异有显著性，P <0.01为差异有非常显著性。

1. 三组患者治疗前和治疗后VAS评分及用药量的比较：三组的VAS评分在治疗后均低于治疗前（P﹤0.05）。A组第二天可有效降低患者的疼痛评分，但最后用药量增加明显；B组患者的疼痛在阻滞完成后剧痛立刻缓解，后半周有开始轻微疼痛发作，其6周后的效果明显差于A组（P﹤0.05）；C组的VAS评分明显优于A和B组（P﹤0.01），见表1；口服普瑞巴林的剂量C组明显少于A组（P﹤0.01），见表2。

讨论

PHN是指带状疱疹皮损愈合后，受损区域出现神经病理性疼痛或持续超过3个月（现在认为超过1个月）。发病率高，尤其60岁以上老年患者发生率达50% ~75%^[1]。病程长且疼痛剧烈，常伴痛觉超敏及感觉异常，患者往往因为夜间疼痛剧烈而无法入睡。该病发病机制目前普遍认为与受累的背根神经节、周围神经的直接损害或炎症引起，神经递质、生长因子、白细胞介素-8（interleukin-8,IL-8）等与炎症反应中的疼痛有关。此病在发病初期预防重于治疗，一旦发生则需积极治疗，以改善患者疼痛和睡眠质量为首要任务。

    普瑞巴林是抑制性神经递质γ- 氨基丁酸(GABA)的结构衍生物，与中枢神经系统中的α2-δ位点（电压门控钙通道的一个辅助性亚基）有高度的亲和力，调控并减少突触前膜钙离子内流，减少兴奋性神经递质的过度释放，从而有效缓解神经病理性疼痛。近年来，普瑞巴林也一直被国际权威组织指南推荐为一线(A级)用药。2010年英国国家临床最优化研究所(NICE)指南推荐普瑞巴林为中枢、外周神经病理性疼痛的唯一药物。2006年欧洲神经病学学会联盟指南^[2]推荐普瑞巴林、加巴喷丁等作为PHN治疗的一线用药。其药代动力学呈线性相关和剂量依赖性，起始剂量即有效，剂量调整快，可在1～2 周完成，控制疼痛更为快速，可作为治疗PHN的选择之一^[3]。在治疗过程中普瑞巴林的不良反应主要表现为头晕和嗜睡，随着剂量的增加，发生率增加。虽然有少量的患者因不良反应而停止服用，但研究提示普瑞巴林总的耐受性仍良好^[4-5]。本研究中头晕、嗜睡、周围水肿，发生率分别为36.3%、13 .6%、6.7%，与国外文献报道^[6-8]结果相似且无一患者退出服药。

PHN侵犯脊髓后支感觉神经，导致其所支配的皮肤感觉异常，从而出现自发疼痛和感觉过敏等临床症状。如侵犯肋间神经疼痛部位常常随着肋间神经的分布，在以往治疗中常常选用肋间神经阻滞，且有报道气胸的发生率为0.07～19%^[9]。我院选用椎旁神经阻滞大大减少了该副作用的发生，且短期效果确切，但对有一定中枢敏化的患者效果不理想，其原理是阻断了该处的感觉传导，解除血管痉挛，有效改善微循环，减少局部炎症的蓄积。运用得宝松和维生素B₁₂药物，能够有效增强抗炎及免疫抑制作用，加快修复神经髓鞘、促进神经再生，从而缓解PHN患者的痛苦。以往对已经形成的PHN, 接诊医生往往不会采用神经阻滞治疗^[10]，其原因可能是考虑激素的长时间运用对患者带来较多的副作用，治疗带有一定的创伤性质，加上其远期疗效不显著，从而导致其治疗方法不是首选。

   笔者采用普瑞巴林联合椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后遗肋间神经痛，克服了采用单一的治疗方法的不足之处，大大减少了普瑞巴林的用药量，减轻其副作用的发生率，同时具有起效快、作用完善、远期疗效显著等优点，值得临床上推广使用。