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邓红玉   副主任医师

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就诊指南

耐心耐心再耐心—精神分裂症各种临床表现消除需要的时间 (转载)

发表者:邓红玉 人已读

一.精神分裂症开始治疗后,面对的临床表现主要有以下几个方面:  1. 阳性症状:主要包括幻觉,妄想,冲动行为等;  2. 阴性症状:主要包括思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏;  3. 情感受损:表情发呆,与家人没有亲情等;  4. 自知力受损:不知道自己的异常表现是病态,拒绝就医和用药;  5. 认知损害:主要包括记忆力、注意力、执行功能(简单理解为决策能力)、言语流畅性等;  6. 社会功能受损:轻则原来学习及工作能力受损,重则生活自理能力(如主动进食、洗漱、换衣等能力)丧失;  7. 药物治疗不可避免出现的副反应。  二.不同临床表现消除需要的时间不同:  1.阳性症状:在刚发病的半年及一年时间内,在对药物敏感的情况下,一般会在药物加到治疗量后的半个月及两个月内逐渐消失。相关预测因素有:1)急性起病;2)病程短暂;3)既往无精神疾病史;4)具有活跃的情感症状;5) 发病年龄较大;6) 病前个性良好;7)社会适应良好;8)社会交往关系融洽;9) 工作成绩优良但发病时间。  具有下列因素阳性症状很可能不能消除,甚至残留,包括:1)徐缓发病;2)病程冗长;3)有精神疾病史;4)情感淡漠;5)发病年龄较轻;6)病前个性反常;7)社会适应不良;8) 倾向社会性隔绝;9)工作成绩欠佳。  再次复发的患者,60%左右的患者对抗精神病药物不像第一次那样敏感。首次发病用较小剂量副反应较小的抗精神病药物一个月左右就会有明显的疗效,再次复发的患者再用很大剂量的第一次用的抗精神病药物也可能没有效果。即使有效,再次复发治疗显效的时间会明显长于第一次治疗,可能为两个月,半年,一年,甚至两年逐渐显效。所以经常有家属问医生“为什么我的孩子第一次那么有效,第二次就无效了呢?”因此我常和家属讲再次复发的患者的治疗是“用时间换空间”, “用时间换疗效”。对于再次复发的患者,若你目前的治疗是有经验的医生根据患者的症状给与的是国内外治疗水平下所能选择的最强的最大剂量的治疗方案,家长所能做的是耐心等待。这也是我反复叮嘱家属千万不能减药停药使病情复发的原因。但让医生无语的是80%的家长将医生的苦口婆心置若罔闻。   2. 阴性症状:阴性症状分为原发性阴性症状和继发性阴性症状。原发性阴性症状目前的抗精神病药整体疗效不好,用药很长时间后一般也只能好转60%左右,整体上原发性阴性症状不可能痊愈。  阴性症状继发于阳性症状,会在阳性症状消失后的3个月到半年内逐渐消失;阴性症状继发于继发于药物副反应,如锥体外系反应(震颤,发僵等),可在药物副反应消失后的1个月内缓解。  3. 情感受损:情感受损其实属于阴性症状,恢复时间可参考阴性症状。但之所以单独列出,是因为许多家长对情感的恢复着急且没有耐心。  4. 自知力受损:自知力的真正恢复需要3个月至半年,有的患者甚至需要1年到半年。  5.认知损害:会有30%左右的患者一般会在阳性症状消失后的6个月内逐渐恢复,这也是学生得病后要恢复到上学水平一般至少需要半年的原因,家长着急也没有用处;70%左右的患者认知功能一直不能恢复到病前水平。目前尚没有有效改善精神分裂症认知损害的西药,这也是我们课题组开展中药治疗精神分裂症认知损害的原因.  6.社会功能受损:由于社会功能的恢复于认知功能的恢复有密切关系,而只有30%左右的患者的认知功能一般会在阳性症状消失后的6个月内逐渐恢复,因此,只有30%左右的患者能恢复到完成复杂学习和工作任务的水平,也即只有30%左右的患者经治疗后能在社会上有竞争力。70%左右的患者中50%能恢复到完成简单学习和工作任务的水平,另外50%不能恢复到完成简单学习和工作任务的水平,甚至包括简单的生活自理。  7. 药物治疗不可避免出现的副反应:精神分裂症治疗过程中不可避免出现各种或多或少副反应,既希望治病又希望没有副反应对大多数人在目前是不可能完成的任务,但大多数药物副反应逐渐耐受消失。家长切莫因噎废食,不给孩子用药,或用够药量,或对药物像女同志挑衣服那样挑三拣四,不断换药,病情稍好即解药或停药,致使孩子错过了最佳治疗期,病情复发发作变成慢性化,难治性。  常见及药物副反应及消失的时间大致如下:  1)困倦,嗜睡:一般用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年到3年;  2)锥体外系反应(震颤,发僵等):震颤,发僵一般用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年;但迟发性运动障碍出现后若不换药会是不可逆的;  3)体重增加:一般在用药前半年,一般增加5斤到30斤左右(与药物种类有关),不会无限制增加下去,用药3年后会有所减轻;  4)闭经:用对月经影响大的药(如利培酮)前半年70%左右的女性会出现,若不换药,闭经越来越重,甚至不可逆;  5)头痛,头晕等躯体副反应,用药后的3个月逐渐耐受消失;  6)药物所致发呆的表情:用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年;  三.了解不同临床表现消除需要时间的意义  增加家属治疗的耐心和坚持,对精神分裂症的疗效有恰如其分的预期,避免因噎废食,不给孩子用药,或用够药量,或对药物像女同志挑衣服那样挑三拣四,不断换药,换医生,病情稍好即减药或停药,致使孩子错过了最佳治疗期,病情反复发作变成慢性化,难治性。但让医生无奈的是80%的家长在纠结药物副反应和对过于病情的好转过于着急的过程中耽误了80%的孩子。这也是80%的孩子预后不好的重要原因。  四.如何正确理解耐心和坚持  由于看到许多家长在治疗过程中不能耐心和坚持,耽误了治疗,因此写了“耐心耐心再耐心—精神分裂症各种临床表现消除需要的时间”和“精神分裂、躁狂、抑郁和焦虑症疗效好,父母的坚持最重要”两篇短文,但没想到会有"副作用",有些家长矫枉过正,把不恰当的治疗“耐心”地“坚持”一年之久,这实在不是我的初衷。  我所指的“耐心和坚持”是指“耐心”地“坚持”“有经验的医生根据患者的症状给与的是国内外治疗水平下所能选择的最强的最大剂量的治疗方案”。但什么是有经验的医生,圈外人很难判断,因为有经验的医生和职称高,学历高,头衔多,社会地位高有时能画等号,有时却不能,有时医生在这个病上是有经验的医生,在另一个病上却不是,是因此会导致家属判断的失误。上海市精神卫生中心精神科邓红玉

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发表于:2016-01-06 08:17

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