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医学科普

儿童慢性咳嗽的治疗

发表者:邓建洪 1028人已读

三、儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程(一)诊断方法
1.病史询问:详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜问咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾,有无异物或可疑异物吸人史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等,要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)。成都中医药大学附属医院耳鼻喉科邓建洪
2.体格检查:注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大/肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等,尤其要注意检查肺部及心脏。3.辅助检查:(1)影像学检查:慢性咳嗽患儿应常规作胸部x线检查,依据胸部x线片有无异常,决定下一步的诊断性治疗或检查。如果胸部x线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿,可以行胸部CT检查以明确诊断。对怀疑腺样体或和扁桃体肥大或慢性扁桃体炎的患儿,可以行纤维鼻咽镜检查。鼻窦部CT片若显示鼻窦黏膜增厚4 mm以上、或
窦腔内有气液平面、或模糊不透明,则是鼻窦炎的特征性改变。考虑到放射线对儿童可能的损害,鼻窦部CT不宜列为常规检查,而对其结果的解释尤其在1岁以下小儿也需慎重,因为儿童鼻窦发育尚不完善(上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小,额窦、蝶窦5~6岁才m现)、骨结构不清晰,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。
(2)肺功能:5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查,并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验,以助CVA、NAEB和AC的诊断与鉴别诊断。
(3)纤维鼻咽喉镜检查:对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大/肿大的患儿,可以做纤维鼻咽喉镜检查明确诊断。
(4)支气管镜检查:对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。
(5)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养,可以明确或提示呼吸道感染病原,也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断。
(6)血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验:对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。
(7)24小时食管下端pH监测:是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿,应进行此项检查。
(8)呼出气NO(eNO)测定:eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关,测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法。
(9)咳嗽感受器敏感性检测:怀疑AC时可行此项检测,在儿童期该技术尚需在开展中积累经验。
(二)诊断与鉴别诊断流程
应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状,要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂,从常见病到少见病。应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示,应注意各病因引起咳嗽在24 h内的好发时相。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断,其原则是在无明确病因提示时,按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。
四、儿童慢性咳嗽的治疗
儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因,针对病因进行治疗。病因不明者,可进行经验性对症治疗;如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评估,ACCP的观点和“构成比研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中,患儿父母的期望应该得到关注与重视,强调治疗后随访和再评估的重要性,即:观察(watch)、等待(wait)和随访(review)。对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素。
五、儿童慢性咳嗽常见病因的治疗原则如下:
(一)UACS治疗
根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病,采取不同的治疗方案:
1.过敏性(变应性)鼻炎:予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗,或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗。
2.鼻窦炎:予以抗菌药物治疗,可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服,疗程至少2周,口服抗组胺药一周,鼻用激素4周,辅以鼻腔灌洗,选用鼻腔局部减充血剂[E/B]或祛痰药物治疗。
3.腺样体肥大和(或)慢性扁桃体炎:根据腺样体肥大程度,轻~中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂及抗组胺制剂,治疗1~3个月并观察等待,无效可采取手术治疗,慢性扁桃体炎也可直接选择手术治疗。
(二)CVA治疗
可予以口服B2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗1~2周,也有使用透皮吸收型B2受体激动剂(妥洛特罗),咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断CVA,则按哮喘长期规范治疗,选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗,疗程至少8周。
(三)PIC治疗
PIC通常具有自限性,症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。
(四)GERC治疗
主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮,年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度,改变食物性状,少量多餐等对GERC有效。
(五)NAEB治疗
支气管舒张剂治疗无效,吸人或口服糖皮质激素治疗有效。
(六)、AC治疗 主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。
(七)药物诱发的咳嗽 最好的治疗方法是停药观察。
(八)心因性咳嗽
鼻腔灌洗,选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。
(九)PBB治疗 予以抗菌药物口5圳,可优先选择7:1阿莫西林一克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服,通常疗程需2~4周。

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发表于:2016-01-09 12:45

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