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河南中医药大学第三附属医院 肿瘤科

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医学科普

乳腺癌术后上肢水肿的预防与治疗

发表者:邓运宗 5953人已读

  不少乳腺癌患者术后都会有类似的痛苦经历:患侧的上肢疼痛、水肿,有的人甚至连手都抬不起来。这些现象其实都是由于淋巴水肿引起的。淋巴水肿是由于淋巴管缺失或阻塞,淋巴液回流受阻,大量的体液、蛋白质在皮下积聚而成。乳房切除术因清除了周围的淋巴组织,造成局部淋巴系统损伤,加上术后的放射治疗、伤口感染等因素的作用,使淋巴水肿成为不可避免的并发症之一。据统计,大约有41%的患者会出现患侧上肢淋巴水肿,使患肢活动度受限,生活质量下降,给患者造成极大的痛苦。河南中医药大学第三附属医院肿瘤科邓运宗

    上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后的一种常见并发症,由于腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)切断了大量淋巴管,造成上肢淋巴回流障碍,淋巴液主要依靠代偿机制进行引流,如果出现损害代偿机制或增加淋巴负荷的因素则较容易发生淋巴水肿。有文献报道,约6%~30%的患者在乳腺癌术后出现不同程度的淋巴水肿,轻者随着侧支循环的建立而缓解,严重者可导致外观异常、乏力、反复感染、丹毒发作和上肢功能障碍,影响患者的生存质量。临床治疗较棘手,至今仍无根治的方法。

解剖学因素和发生机制

上肢淋巴分浅、深两组,由筋膜分开,两者间很少沟通,浅组起自手部和前臂,形成桡、正中和尺束,在肘上形成内侧上臂束,穿过锁骨胸部筋膜进入腋窝。上臂外侧部淋巴引流经过较小的外侧上臂束。深组引流来自肌间隔部而沿着肱动脉到达腋窝,深组淋巴管和内侧上臂淋巴束汇入中央和腋静脉淋巴组(水平Ⅰ、Ⅱ淋巴结),其输出淋巴管进入锁骨下淋巴结组(水平Ⅲ淋巴结)。外侧上臂淋巴束有两种变异[3]:一种长的,一种短的。在长的变异中,桡侧淋巴束与外侧上臂淋巴束有沟通,腋部手术后内侧上臂淋巴束被中断,但可通过外侧上臂淋巴束而汇入残留的水平Ⅱ淋巴结或锁骨上淋巴结组。妇女具有这一变异者发生淋巴水肿的几率较小,而伴有短的变异者,由于不存在这些侧支沟通,则较易发生淋巴水肿。

腋窝淋巴结清扫切断了大量淋巴管,淋巴引流通路阻断,大量含蛋白质的淋巴液留滞在组织间隙,淋巴液主要依靠代偿机制进行引流,这些机制包括原已存在的其他淋巴管和交通支及新生淋巴管和新生交通支,正常时关闭的淋巴管-静脉短路也会开放。这些代偿机制一般可以基本保证生理状态下的淋巴引流,假如在此基础上再出现损害代偿机制或增加淋巴负荷的因素则较容易发生淋巴水肿[4]。一旦发生严重的淋巴水肿,间质中蛋白质的浓度便会明显升高,使组织胶体渗透压进一步增高,水肿加重。富含蛋白质的淋巴液可以刺激间质中成纤维细胞增殖和释放胶原蛋白。而此时巨噬细胞功能受抑,不能降解、消化胶原蛋白,于是皮下组织发生纤维化,进一步限制了淋巴引流,由此形成恶性循环。淋巴管扩张、平滑肌水肿、内皮细胞之间的连接及纳入组织液的阀门功能失常,长此以往,淋巴管壁增厚、硬化,管腔内出现纤维蛋白原栓子,淋巴引流进一步受阻。严重淋巴水肿的上肢局部容易诱发感染,丹毒反复发作,又进一步加重淋巴管的硬化和梗阻。

危险因素

一些因素会增加上肢淋巴水肿发生的危险,如手术方式、放疗、术后并发症、肥胖和优势侧肢体。

1. 手术方式:手术方式与乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生密切相关。以根治术为主的年代,16.7%~70.0%的患者会出现上肢淋巴水肿,其中严重病例(象皮肿)平均高达10%。随着手术趋于保守,淋巴水肿的发生率也逐渐降低。改良根治术后淋巴水肿发生率仅为根治术者的1/3~1/2。腋清扫范围也是影响水肿发生率的重要因素。区域性的淋巴结清扫,造成了淋巴管的大量破坏及淋巴结的缺如,使淋巴循环受阻,导致淋巴回流障碍。腋清扫彻底者水肿发生率为36%,而未进行彻底腋清扫者仅为6%[5]。有文献报道,对术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的患者可采取保留腋鞘的方法,既避免了术中可能造成的腋静脉损伤,又可防止术后腋静脉周围过度粘连压迫,而且还可能保留部分上肢回流的淋巴管,可有效预防上肢水肿。

2. 放疗:乳腺癌术后辅助放疗对上肢淋巴水肿发生率影响很大。文献报道根治术或改良根治术后加用放疗,上肢水肿的发生率可以从9%上升到26%。在淋巴侧支循环尚未建立之前,过早地对腋窝进行放射治疗,引起淋巴管扩张、水肿,继之结缔组织增生、炎性细胞浸润、淋巴管纤维化,造成淋巴回流障碍。另一项报道统计,改良根治术后应用放疗,水肿的发生率可以升高7倍。

3. 术后并发症:术后伤口感染可引起淋巴管炎,造成淋巴管损伤、堵塞,导致淋巴水肿。皮瓣坏死可破坏淋巴液汇流通路,加重淋巴水肿的发生。腋窝积液使腋区组织水肿、淋巴水肿、阻塞、纤维化,导致上肢、颈、胸部之间的淋巴交通不能很好地建立,造成淋巴液回流受阻。腋窝创面愈合过程中产生的组织挛缩、瘢痕增生,压迫腋静脉及头静脉,引起回流障碍,造成术后上肢淋巴水肿。

4. 其他因素:肥胖者更易发生上肢淋巴水肿,可能是因为肥胖者更易发生脂肪坏死,出现伤口愈合不良和感染。优势侧手臂的淋巴水肿率为18%,而非优势侧为2%,说明水肿发生与上肢活动有关。此外,随着年龄增长,淋巴管-静脉短路逐渐减少,淋巴引流的代偿能力也随之下降。

  临床表现与分级标准

淋巴水肿的上肢早期通常柔软,指压时有凹陷,抬高上肢和卧床休息后肿胀可减轻,随着时间延长和反复皮肤感染,皮肤逐渐加厚,表面过度角化粗糙,坚硬如象皮,形成典型的象皮肿。患者经常抱怨肢体沉重、活动受限和生活不能自理,肢体皮肤极易因一些小损伤而发生感染,丹毒反复发作。国际淋巴学会关于淋巴水肿的分级标准是,Ⅰ度:肿胀有凹陷,抬高肢体肿胀减轻;Ⅱ度:质地较硬无凹陷,皮肤指甲改变,脱毛;Ⅲ度:象腿症,皮肤非常厚,有巨大皱褶。评价淋巴水肿程度的简单方法是测量肢体的周径,亓发芝认为6点测量法临床实用性较强,即经虎口的掌径、腕部、前臂中点、肘部、上臂中点、上臂根部,每次测量应同时测量双侧肢体,排除因年龄、体重等因素的影响。

    按照WHO推荐淋巴水肿分期方法,将肢体淋巴水肿分为Ⅶ期。

Ⅰ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后可消退,极少发生急性细菌感染或少有难闻的气味。

Ⅱ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,偶然有急性细菌感染、皮肤破损或有轻度臭味。

Ⅲ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,肿胀的皮肤上有一个或多个皮肤皱褶,偶然有急性细菌感染,常有皮肤破损和明显的臭味。

Ⅳ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,并伴有瘤状突出物。肿胀的皮肤上有凹凸不平的硬结或瘤状结节,部分病人偶然有急性细菌感染,常有皮肤破损和臭味。

Ⅴ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,并伴有皮肤深皱褶。偶然或经常发生急性细菌感染,大多数病人在脚趾或皮肤深皱褶间有皮肤破损和臭味。肿胀可扩展到膝以上。

Ⅵ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,并伴有苔藓样足。在足(特别是脚趾)有许多很小、集聚成片的长形或圆形结节,形成苔藓样表现,称为苔藓样足。有急性细菌感染,几乎所有的病人在脚趾间有皮肤破损和臭味,常伴有皮肤裂口。

Ⅶ期淋巴水肿的特征:肿胀经过夜间卧床休息后不能消退,并伴随病人生活自理障碍,经常有急性细菌感染,巨大的下肢或上肢皮肤深皱褶,在深皱褶内和脚趾间有持续的皮肤破损和明显臭味。大多数病人的肿胀可扩展到膝以上。此期的病人不能独立进行日常活动。

预防

    目前,淋巴水肿在临床上还没有一个彻底根治的方法。由于上肢水肿的治疗效果欠佳,因此如何预防具有重要意义。理论上应遵循两个原则:

①避免上肢血流过高,因为血流的增加必定使淋巴液的产生增加,从而使淋巴循环负担加重。比如高强度的上肢锻炼、感染以及高温等。

②避免淋巴回流阻力增加。比如过紧的衣服可压迫锁骨上区,上肢的感染可使局部组织纤维化、淋巴管狭窄。

基于以上两个原则,乳腺癌患者在治疗后需注意:

1.预防患侧上肢损伤、感染;

2.避免患侧上肢药物注射、抽血、免疫接种以及血压测量;

3.避免患侧上肢高温,如热水浸泡、日光暴晒、桑拿浴等;

4.避免穿戴过紧的内衣、项链和吊带胸罩;

5.避免患侧上肢作高强度的运动、搬运重物等活动。

    在术中、术后应积极采取各种措施,降低上肢淋巴水肿的发生率。

1. 腋清扫范围应适当:腋窝淋巴结清扫与术后上肢水肿的发生关系密切。文献报道腋窝清扫彻底者上肢水肿发生率为36%,未彻底清扫仅为6%。对于病期较早、腋窝淋巴结转移可能性不大者,清扫范围可以考虑适当缩小。近来认为乳腺癌是一种全身性疾病,一些患者手术切除范围可以适当缩小,这样有利于手术后淋巴引流。特别是腋窝前哨淋巴结概念的提出,乳腺癌的手术范围呈现缩小趋势,腋窝淋巴结的清扫范围也相对缩小,乳腺癌术后上肢慢性淋巴水肿的发生率近年来呈下降趋势。如能确定用前哨淋巴结活检术可以取代常规根治性腋窝淋巴结清扫术,则能从根本上解决上肢淋巴水肿等并发症。

2. 严格掌握放疗指征:大量研究证实放疗可以显著降低乳腺癌的局部复发率,但放疗会造成放射野内的静脉闭塞,淋巴管破坏,还会因局部肌肉纤维化而压迫静脉和淋巴管,影响上肢淋巴回流。放疗诱发上肢淋巴水肿的作用十分明确,因此放疗的指征应当严格掌握,不宜过度应用,照射的范围和剂量也应该注意个体化。腋窝淋巴结转移多于3个、保乳手术患者、肿块大于5 cm患者,可加行术后放疗。避免不必要的放疗,腋窝照射量要适当。

3. 预防术后并发症:术前合理设计手术切口避免皮瓣缝合张力过大,必要时进行植皮,术中精细操作,勿大块结扎腋窝组织,彻底止血,术后适当加压包扎,保证腋窝引流通畅,避免皮瓣坏死、皮下积液、伤口感染的发生。应注意及早发现和及时处理这些并发症。

4. 术后患肢功能锻炼:术后及早、适当的上肢功能锻炼可以促进上肢血液、淋巴回流及循环,有利于患者的患肢功能恢复和淋巴引流代偿机制的作用发挥。此外,在日常生活中应注意避免患侧上肢长时间下垂、受压、外伤、感染、利用患侧上肢采血、输液、测血压和用力甩动上肢等,减少可能引起患侧上肢淋巴渗出增多或淋巴回流受阻的因素,防止上肢水肿的发生和加重。

    治疗

    乳腺癌患者手术后出现上肢水肿后应早期治疗,现有的治疗措施主要着眼于阻止恶化以及改善症状,对晚期严重的上肢水肿效果欠佳。主要措施有:

1.皮肤护理:做好皮肤保护措施,主要目的是防止感染,因为淋巴水肿后其组织间隙富含蛋白质,微小皮肤破损即可引发细菌感染。因此,应避免外伤、患肢抽血、注射、量血压或静脉注射;避免患肢手提重物和长时间下垂;避免昆虫叮咬,预防皮肤损伤,一旦出现皮肤损伤应立即处理。

2.药物治疗:目前尚无有效药物。近期研究表明苯并吡喃酮可能是一类有希望的药物,该药可与沉积在组织间隙中的蛋白质结合,增强巨噬细胞的吞噬功能,诱导蛋白水解从而改善症状,然而其长期疗效有待进一步研究。

3.按摩:是目前治疗淋巴水肿的最重要手段,通过按摩先清空周边组织淋巴管,从而加速患侧上肢的淋巴液回流。不过按摩要由有经验的专业按摩师进行。

4.压力手套:穿戴压力手套可预防淋巴水肿及避免肿胀恶化。压力手套可压住肿胀的部位,避免体液积聚;同时作为患肢的支架,以帮助肌肉泵走体液。压力手套经特别设计,使压力集中在手臂下半部,以方便排液。

5.压力泵疗法:即使用淋巴水肿机。将可充气的袖套置于水肿肢体,间断充气使水肿液向心流动。这些空气压力设备多为多腔房、序贯性、可调节压力梯度的泵,泵压力向心地如波浪一样递减,将水肿液挤入血液循环。此法在淋巴水肿早期、明显的皮下纤维化发生前有一定疗效。

6.患侧上肢功能锻炼:适度的活动和锻炼有助于改善淋巴循环。如伸懒腰、腹式呼吸能改变胸廓内压力,促进淋巴回流。上肢抬举运动可使肌肉收缩刺激淋巴液流动。然而,过强的运动或静力性的活动(如搬运重物等)可造成淋巴管负荷过重,加重上肢水肿。切记不能过度锻炼,应循序渐进。以下运动可以帮助您恢复上肢功能,减少水肿的发生率。运动时,应坚持由患肢远端到近端活动(从腕关节到肘关节再到肩关节)、按照合理的方法锻炼。

   7. 中医治疗该病需内外兼治。内治疗法首当辩证确定气、血、痰、水阻滞之轻重,痰瘀阻络型的临床特点是以肿、胀、重为主,故治应益气化痰,活血通络,常用黄芪、当归、桂枝和水蛭等药物。而热毒型之临床特点则为红、肿、热、痛,治当清热泻火,解毒滋阴,常以金银花、紫花地丁、蒲公英和紫背天葵等药。除内服中药汤剂外,外治法的中药封包疗效更为显著通过封包中药在上肢皮肤上施以温热疗法,使药物有效成份渗透到各组织之中增进局部淋巴及血液回流,从而减轻上肢水肿。

    8. 神经节封闭,目的是解除血管和淋巴管的痉挛,改善循环功能,可封闭状神经节,多数有效。手术治疗,严重病例可考虑手术,包括淋巴管吻合或淋巴管与静脉吻合,但疗效不佳。

    9. 手术治疗:大部分患者进行反复多次的治疗,最终仍肢体肿胀,严重纤维化,不得不借助手术治疗。手术治疗的目的是希望通过降低淋巴系统的负荷(去除水肿增生的病变组织)或提高淋巴系统转运能力(促进淋巴回流、重建淋巴通道)来达到治疗淋巴水肿的作用。

(1)去除病变组织:手术切除治疗淋巴水肿历史悠久。有部分切除、皮下剥离、肢体自体皮回植及游离植皮等。此类手术创伤大、并发症多,而且病损组织难以完全切除,需多次手术,远期效果差,已基本上不再使用。

负压抽吸法:于20世纪80年代后期开始用于临床。应用抽吸法可以清除淤积于皮下组织内的淋巴液和增生的脂肪组织,有效地减轻肢体肿胀,改善外形,手术后可以控制丹毒的发作,与压迫疗法相结合可有效防止淋巴水肿复发。Brorson等应用抽吸法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿28例,结果显示患肢淋巴水肿明显减轻,疗效明显,未发生并发症,最大抽吸量达3 850 ml。负压抽吸法适用于淋巴水肿的脂质肿胀阶段,对纤维化明显的淋巴水肿肢体效果不理想。

施越冬等[应用负压抽吸结合瘢痕松解加皮瓣转移治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者10例,取得较好的疗效。对瘢痕组织进行松解甚至切除部分瘢痕,采用局部侧胸皮瓣或背阔肌肌皮瓣转移,覆盖创面,结合负压抽吸清除患肢水肿淋巴液,术后患肢各测量点周径均有明显缩小,3周后复查ECT,肢体淋巴回流增加,上肢淋巴淤积减轻,部分侧支循环形成。患肢外形接近健侧肢体,丹毒发作基本消失。此手术方法通过皮瓣的桥接作用,带动局部淋巴管的再生,在局部建立新的淋巴循环侧支,改善回流;并通过皮瓣自身较为丰富的毛细血管及淋巴管引流淋巴液,达到治疗淋巴水肿的目的。既减少淋巴液的淤积又改善淋巴的回流,两者相辅相成,治疗效果明显。

(2)促进淋巴回流:由于认识到淋巴水肿临床表现仅为皮下软组织内的淋巴液蓄积、脂肪和纤维组织增生,不涉及到深筋膜以及深筋膜下的肌肉组织。因而尝试在皮下埋植引流物,以及沟通浅深筋膜,试图将浅筋膜内的淋巴液引流到深筋膜,经深筋膜内回流,创建功能性淋巴引流,应用的方法有丝线、橡胶管、塑料、硅胶管埋植,切除部分深筋膜以及真皮组织瓣深筋膜下埋入等,由于效果不确切,临床上未能推广应用。

带蒂皮瓣引流术:1977年Clodius应用淋巴管造影技术发现带蒂皮瓣转移到受区时,皮瓣内的淋巴管可以与受区的淋巴管自行吻合相通。Gillies等经长期研究也认为阻断后的淋巴循环是可以被桥接的,用于桥接淋巴循环的皮瓣最好是局部旋转皮瓣。国内肖能坎等[21]应用背阔肌肌皮瓣转移治疗12例乳癌术后上肢淋巴水肿,术后47 d消肿率达64%,术后1年达67%,随访1~3年未见复发。通过肌皮瓣丰富的毛细血管将溢到术区的淋巴液吸收回流入体循环,肌皮瓣内的毛细淋巴管也可以吸收少量的淋巴液,促进了淋巴液的回流。

(3)重建淋巴回流通道:通过手术重建淋巴回流通路,使淤滞的淋巴液直接转流进入静脉。

淋巴管-静脉吻合术:1962年Denese首先应用手术显微镜进行淋巴管吻合手术,1977年O′Brien等报道应用淋巴管静脉吻合治疗四肢淋巴水肿。目前开展较多的是淋巴管静脉吻合和集束淋巴管静脉吻合术。Campisi等[22-23]对625例行淋巴管-静脉吻合术治疗,经过25年的随访观察,83%的患者术后患肢肿胀体积平均减少了67%,85%的患者不再进行保守治疗,还报道了32例集束淋巴管静脉吻合术后,随访9~15年,19例患者肢体周径缩小,丹毒发作完全控制,明显改善,9例患者部分改善,仅4例术后无效。肢体集合淋巴管有节律的自主收缩活动,可产生相当高的压力,推动淋巴液回流,从而保证患者具有良好的远期疗效。

静脉代淋巴管移植:由于静脉在解剖及功能上与淋巴管有许多相似之处,如瓣膜结构、回流方向等,且浅表静脉取材方便,来源广泛,供区不会遗留静脉回流障碍,因此自体静脉移植是桥接淋巴管的最好代用品。国内李圣利等采用带瓣膜的静脉移植代替淋巴管治疗9例患者,移植下肢大隐静脉及其属支桥接代替淋巴管,远端与上肢淋巴管吻合,近端与颈外静脉或者头静脉吻合,术后上肢淋巴水肿消退显著,经3~21个月的随访观察,淋巴水肿得到有效控制,疗效稳定,此种方法可使淋巴液从淋巴管到静脉单向流动,具有防止静脉淋巴反流的作用。

淋巴结移植:淋巴结在淋巴液引流转运过程中起泵心作用,加强泵的力量可吸收滞留于组织间的淋巴液,从而消除淋巴水肿。Becker等[25]利用显微外科技术将腹股沟区淋巴结转移至腋窝,治疗患者24例,经过5年随访,10例患者的上肢周径恢复正常,12例上肢周径明显减少,仅2例效果不明显。术后淋巴闪烁造影技术证实转移淋巴结功能正常。此方法长期效果稳定,效果较好。

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发表于:2013-07-08 22:21

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