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排尿功能障碍

间质性膀胱炎病因、症状、治疗及饮食全攻略!

发表者:宋宝林 17080人已读

浙江中医药大学附属嘉兴市中医院泌尿外科宋宝林
间质性膀胱炎膀胱镜下表现



间质性膀胱炎的症状

  本病发病较急,进展较快,但在出现典型症状后病情通常维持稳定而不会进一步加剧。即使不经治疗,有超过一半的患者会出现自然缓解的情况,但很快又会再次发作。

   症状可分为膀胱刺激症状和疼痛症状两个症状群,主要表现为严重的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状和耻骨上区疼痛,也可有尿道疼痛、会阴和阴道疼痛,60%患者有性交痛。疼痛十分剧烈,与膀胱充盈有关,排尿后症状可缓解,一些不典型的患者症状可表现为下腹坠胀或压迫感,月经前或排卵期症状加重。体格检查通常无异常发现,部分患者有耻骨上区压痛,阴道指诊膀胱有触痛。
   患者膀胱刺激症状和疼痛症状两个症状群可同时具备,亦可只以一种为主。症状与其他的膀胱炎症相似但更顽固、持续时间更长。



间质性膀胱炎的病因

  尽管对间质性膀胱炎(IC)的认识已有一个世纪,但对IC的病因及发病机制仍不清楚,根据目前的研究进展,大致有以下几种假说。

   1.隐匿性感染:虽然还没有从患者中检测出明确的病原体,但有证据表明IC患者尿中微生物(包括细菌、病毒、真菌)明显高于正常对照组。目前大多数人认为感染可能不是IC发病的主要原因,但它可能与其他致病因素共同作用。
   2.遗传因素:北美人IC发病率明显高于日本人,犹太女性发病率远高于其他种族,而黑人很少患IC,提示IC可能与种族有关。
   3.神经源性炎症反应:应激状态如寒冷、创伤、毒素、药物作用下,交感神经兴奋,释放血管活性物质,引起局部炎症和痛觉过敏;血管活性物质也可进一步活化肥大细胞,使血管扩张、膀胱黏膜损害引起炎症反应。
   4.肥大细胞活化:肥大细胞的活化与聚集是IC主要的病理生理改变。肥大细胞多聚集于神经周围,在急性应激状态下,肥大细胞活化并脱颗粒,释放多种血管活性物质如组胺、细胞因子、前列腺素、胰蛋白酶等,可引起严重的炎症反应。有20%~65%的患者膀胱中有肥大细胞的活化。
   5.自身免疫性疾病:IC是一种自身免疫性疾病的理由有:
   (1)多见于女性;
   (2)患者同时患其他自身免疫性疾病的比例较高;
   (3)患者中对药物过敏的病例占26%~70%,许多患者可检出抗核抗体;
   (4)组织学检查伴有结缔组织的病变;
   (5)应用免疫抑制剂治疗有一定疗效。
   6.膀胱黏膜屏障破坏:移行上皮细胞上的氨基多糖层(glycosaminoglycans,GAG)具有保护层的作用,能够阻止尿液及其中有害成分损害黏膜下的神经和肌肉。膀胱黏膜屏障损害后上皮细胞功能紊乱,渗透性改变,结果尿中潜在的毒性物质进入膀胱肌肉中,使感觉神经去极化,引起尿频,尿急等临床症状。这种潜在的毒性物质中主要是钾离子,钾离子并不损伤或渗透正常尿路上皮,但对膀胱肌层有毒性作用。
   7.尿液的毒性作用:IC患者尿液中有特殊的毒性物质对膀胱造成损害,如抗增殖因子(APF)。


间质性膀胱炎的诊断

   间质性膀胱炎的诊断是一个排他性的诊断,需要排除很多症状相似的疾病。因而诊断比较困难。而不同的医生诊断的标准也可能不同,结果导致诊断上的混乱。基于此原因,美国NIADDK(national institute of arthritis, diabetes, digestive and kidney diseases)于1987年制定了IC的诊断标准,并于1988年进行了修订。

   美国NIADDK的关于IC的诊断标准为:
   必需条件:①膀胱区或下腹部、耻骨上疼痛伴尿频;②麻醉下水扩张后见黏膜下点状出血或Hunner溃疡。
   全麻或连硬麻下膀胱注水至80~100cmH2O压力,保持1~2分钟,共两次后行膀胱镜检,应发现弥漫性黏膜下点状出血,范围超过三个象限,每个象限超过10个,且不在膀胱镜经过的部位。

充水后见弥漫性点状出血
放水时可见云雾状出血

   应排除的情况:
   1.清醒状态下膀胱容量大于350ml;
   2.以30~100ml/min注水至150ml时无尿意;
   3.膀胱灌注时有周期性不自主收缩;
   4.症状不超过9个月;
   5.无夜尿增多;
   6.抗生素、抗微生物制剂、抗胆碱能或解痉剂治疗有效;
   7.清醒时每天排尿少于8次;
   8.3个月内有前列腺炎或细菌性膀胱炎;
   9.膀胱或下尿路结石;
   10.活动性生殖器疱疹;
   11.子宫、阴道、尿道肿瘤;
   12.尿道憩室;
   13.环磷酰胺或其他化学性膀胱炎;
   14.结核性膀胱炎;
   15.放射性膀胱炎;
   16.良性、恶性膀胱肿瘤;
   17.阴道炎;
   18.年龄小于18岁。
   该诊断标准过于严格,使得临床上60%的患者不能满足NIADDK的诊断标准。Hanno等对一组IC患者分析后发现,269例患者中只有32%~42%符合NIADDK的诊断标准。而Schuster则认为儿童IC患者并非罕见。常用的膀胱镜检查、麻醉下的膀胱水扩张,作为诊断的“金标准”,亦非绝对。一项前瞻性研究显示,该项检查敏感性在IC中为42%,而在正常对照中阳性率高达45%。即使患者有典型IC症状,麻醉下膀胱水扩张也不一定能发现典型的瘀斑。
   因而临床上诊断需依靠病史、体检、排尿日记、尿液分析、尿培养、尿动力学、膀胱镜检查及病理组织学检查来综合评估。
   基于膀胱黏膜屏障破坏是间质性膀胱炎发病机制的假说,Parsons提出了一种筛选和诊断IC的方法——钾离子敏感试验(PST),方法是分别用无菌水和0.4mmol/L钾溶液行膀胱灌注,并记录尿路刺激症状的程度。正常人由于有完整的GAG层保护不会出现症状,IC患者因为GAG层缺陷,钾离子透过移行上皮,到达深层组织,产生刺激症状和毒性反应。PST阳性率为75%,操作简单且几乎无损伤,有较大应用价值,但仍有25%的患者不能检出,且假阳性率较高,因而其应用价值存在许多争议。急性膀胱炎和放射性膀胱炎患者其膀胱上皮的通透性均增加,可产生阳性反应。
   人们还希望能找到类似肿瘤标记物样的IC标记物。Erickson等在同一组人群中检测了多种尿标志物,他们认为目前只有糖蛋白51(GP51)和抗增殖因子(AFP)能完全区别IC和正常对照。对符合NIDDK诊断标准的IC患者,GP 51和AFP具有较高的敏感性和较强的特异性,但是对于临床上不符合NIDDK诊断标准的患者,仍需做进一步的研究。GP51和AFP有可能成为IC的诊断标志物。
   Parsons设计了盆腔疼痛(pelvic pain)与尿急(urgency)尿频(frequency)症状评分系统(PUF),PUF 10~14者PST阳性率74%,PUF≥20者PST阳性率达91%,因此PUF也可作为IC筛选的有效工具。

间质性膀胱炎的治疗

   1.抗组胺药物:由于间质性膀胱炎的膀胱壁上有肥大细胞增多趋势,释放炎症物质引起疼痛,因此可以使用抗组胺药物来加以抑制。抗组胺药物一般用于发病初期,或是严重的急性期,可以得到迅速解除疼痛的效果。
   羟嗪(hydroxyzine商品名atarax,vistaril)是一种H1受体阻滞剂,能够抑制肥大细胞和神经细胞分泌,有镇静与抗焦虑作用。开始剂量25mg,睡前服用,一周后增加至50mg,1个月后若无不良反应则白天另加服25mg。不良反应有全身软弱、嗜睡、急性尿潴留。孕妇与精神抑郁者不用此药。症状消失后停药数日或1个月后可以复发,故应每晚服25mg作维持量。
   2.抗抑郁药物:抗抑郁药物对于膀胱放松,减少膀胱的紧张有帮助,因此患者可以得到在情绪上以及膀胱发炎反应上的缓解。
  阿米替林(amitriptyline)是一种三环类抗抑郁药,用于治疗间质性膀胱炎,作用机制有:①阻断触突前神经末梢对去甲肾上腺素及5-羟色胺的再摄取,并阻滞其受体,可达到镇痛目的;②阻滞H1受体有镇静抗炎作用;③对抗胆碱与兴奋β受体,可以降低膀胱逼尿肌张力。初始剂量为25mg,睡前服,3周内逐渐增加到75mg(每晚一次),最大可至100mg。
   3.钙通道阻滞剂:钙通道阻滞剂可以松弛膀胱逼尿肌及血管平滑肌,改善膀胱壁血供。
  硝苯地平开始剂量为10mg,每天3次;若能耐受,可缓慢增加到20mg,每天3次。血压正常者服用缓释剂型,血压不易下降与波动,疗程为3个月,疗效约1个月后出现。
   4.阿片受体拮抗剂:盐酸钠美芬是一种新的阿片受体拮抗剂,可以抑制肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-羟色胺、白三烯和细胞素等。初始剂量从0.5mg,1天2次逐渐增加到60mg,1天2次。初期每周增加2mg,到3个月后可每周增加10mg。服药初期都有不良反应,失眠最常见,有恶心,可以自行消失。
   5.多硫戊聚糖钠(pentosan polysulfate sodium,PPS,商品名elmiron):是一种结构类似于GAG的药物,口服以后部分经尿中排出,有助于膀胱上皮结构与功能的恢复。推荐剂量100mg,3次/d;最大可至600~900mg/d。大多数服药3个月内症状明显改善,并可持续3年,研究表明服用时间越长则疗效越好,症状愈严重者比症状轻微者效果较好,治疗3年有74%~88%的症状和整体反应改善率。不良反应少,主要是肠胃道反应,约有5%的患者发生脱发、腹痛、腹泻和恶心,禁用于有出血倾向和有抗凝治疗的患者,
   6.甲磺司特(suplatast tosilate):抑制辅助(性)T细胞介导的过敏反应。每天300mg,12个月后明显增加膀胱容量,减少尿频和疼痛等症状。
   7.其他药物:还有糖皮质激素类药物、抗癫痫药物、抗胆碱药物,麻醉药、解痉镇静药等。一般联合使用,以增加疗效。
   8.膀胱内药物灌注:膀胱内灌注的优点有:直接作用于膀胱的药物浓度较高;不易经由膀胱吸收,全身不良反应少;且不经由肝、肠胃、肾的吸收或排泄,因而药物交互作用少。缺点是有导尿的并发症,如疼痛、感染等。常用药物有:
   (1)二甲基亚砜与肝素:二甲基亚砜(DMSO)具有抗炎、止痛、抑菌作用,可迅速穿透细胞膜。肝素(heparin)可增强GAG层的保护作用,同时有抑制细胞增殖和抗炎、抗黏附作用。ATP是膀胱损伤性神经递质,由膀胱扩张后上皮细胞伸张时激活释放来传递膀胱感觉,在间质性膀胱炎时,ATP释放增加,这个过程可以被二甲基亚砜与肝素阻断。故可以解释二甲基亚砜与肝素对间质性膀胱炎超敏症状的治疗作用,而且肝素比二甲基亚砜具有更加明显的剂量依赖效应。
   以50%二甲基亚砜50ml加生理盐水50ml,每2周灌注一次,每次15分钟,疗程在8周以上。一组研究资料显示,经过治疗2个月后间歇1个月,试验组93%表现客观好转,53%主观好转,相应地仅用盐水灌注的结果为35%与18%。停止治疗复发率为35%~40%,再继续治疗有效,应在尿路感染被控制及行膀胱活检间隔一段时间后进行,除了呼吸有大蒜味外没有其他不良反应。


这些药水混到一起行膀胱灌注,俗称鸡尾酒疗法。

  肝素25000U加人生理盐水10ml膀胱灌注,每周3次每次保留1小时。许多患者治疗4~6个月后才出现疗效,没有出现不良反应,特别是没有出现凝血障碍。现在主张采用“鸡尾酒疗法”,溶液由50%DMSO 50ml、NaHCO3 10ml(浓度75mg/ml)、曲安西龙40mg、肝素1万~2万单位配制而成。膀胱灌注30~50rnl溶液,保留30~60分钟后排空。
   (2)羟氯生钠(clorpactin):该药物以前是用来治疗膀胱结核,机制是通过其氧化作用使膀胱表面部分破坏。羟氯生钠灌注后所引起的膀胱表面愈合过程可以减轻患者的症状。0.4%溶液是常用浓度,宜用时配制,因为疼痛刺激常需在麻醉下进行治疗。方法是0.4%羟氯生钠量约为膀胱容量的50%,灌人后停留5~7分钟后抽出,如此反复3~4次,最后用生理盐水反复冲洗膀胱,灌注后数小时或数天患者尿痛与尿频症状会加重。不同作者建议治疗应间隔数周或数月。有效率约50%~70%,症状消失持续6~12个月。
   (3)卡介苗(BCG):BCG造成明显黏膜剥落,作用机制仍尚未完全清楚,可能是经由强化免疫系统达成。BCG目前尚未经FDA核准用于治疗IC,但已进入临床实验。已有双盲及对照实验指出6个月时有60%缓解率(对照组只有27%),而且有反应的患者到2年时仍有89%维持缓解。
   (4)透明质酸(hyaluronic acid):透明质酸可用于暂时性修补缺陷的上皮黏膜(GAG),化学结构类似肝素。膀胱灌注的报告可解除IC的症状。目前正在美、加进行双盲对照实验,不良反应低。
   (5)硝酸银:以其杀菌、收敛、腐蚀作用治疗IC,禁用于有输尿管反流者与近期内膀胱活检者。浓度1/2000、1/1000、1/100、2/100不等,1%以上需用麻醉,每次量约50~80ml,停留2~10分钟,间隔6~8周。这种治疗随访一年仍有效的占50%。
   (6)辣椒辣素与肉毒杆菌毒素:近年来有人认为使用辣椒辣素,或是RTX来抑制膀胱内C神经传人纤维,有助于减少膀胱内的发炎反应,进而使得膀胱肌肉的发炎及膀胱挛缩的症状得到改善。但由于辣椒辣素以及RTX对于膀胱仍然具有相当程度的刺激作用,灌注时会有不舒适感,部分患者可能无法接受。因此在灌注时,可先在膀胱内灌注麻醉药来抑制膀胱的疼痛反应,再加上辣椒辣素或是RTX进一步进行C神经纤维的去过敏作用。使用的浓度以较低浓度(8~10mmol/L)为好,但需要多次治疗。
   肉毒杆菌毒素过去用在膀胱过度活动症,注射在膀胱的肌肉里面,可以抑制肌肉的不稳定收缩,使得膀胱容量增大。但有部分的患者逼尿肌的收缩力也会因此降低,因此也会产生排尿较为困难的短期后遗症。最近有报告使用肉毒杆菌毒素注射在膀胱黏膜下,发现这种治疗方法可以有效的抑制膀胱的感觉,使得膀胱容量增大。但对于逼尿肌的收缩力仍然有抑制的效果,使得患者在治疗之后仍然具有排尿困难的并发症。间质性膀胱炎常发生于中年妇女,其特点主要是膀胱壁的纤维化。并伴有膀胱容量的减少,以尿频、尿急、膀胱区胀痛为其主要症状。
中医治疗:
  中药治疗应选择以清热解毒,利湿通淋为主,辅以补肾固本,活血化瘀,扶正祛邪,提高机体免疫力为组方之法。笔者在临床中接触过许多此类患者,颇有心得。如果辨证得当,立竿见影。

间质性膀胱炎饮食指南

List of Foods
Here is a list of some of the items to that may be bothersome for people with IC, followed by foods and beverages that a number of IC patients have noted do not cause them problems.
这一份饮食列表罗列了可能困扰间质性膀胱炎患者的一些食物,以及大部分间质性膀胱炎患者可以接受的食物和饮料。(由于存在个体差异,每个人的具体情况不同,请根据自己的敏感程度调整自己的饮食习惯。)
Milk/Dairy Products
奶制品
Avoid:aged cheeses, sour cream, yogurt and chocolate
避免:成熟的奶酪,酸奶油,酸奶和巧克力。
O.K. to try:white chocolate, non-aged cheeses such as cottage or American, frozen yogurt and milk
适宜:白巧克力,未成熟的奶酪,冰酸奶和牛奶。
Vegetables
蔬菜
Avoid:fava beans, lima beans, onions, tofu, soy beans & soy-based products, and tomatoes
避免:蚕豆,菜豆(利马豆),洋葱,豆腐,黄豆和豆制品,番茄 。
O.K. to try:other vegetables, beans, green onions/chives, and home grown tomatoes (which may be less acidic)
适宜:其他蔬菜,豆类,细香葱,自种番茄(低酸)。
Fruits
水果
Avoid:apples, apricots, avocados, bananas, cantaloupes, citrus fruits, cranberries, grapes, nectarines, peaches, pineapples, plums, pomegranates, rhubarb, strawberries and juices made from these fruits
避免:苹果,杏,鳄梨,香蕉,哈密瓜,柑橘类水果,蔓越莓,葡萄,油桃,桃子,菠萝,李子,石榴,大黄,草莓,这些水果所榨的果汁。
O.K. to try:melons (other than cantaloupes), blueberries and pears
适宜:除了哈密瓜以外的所有甜瓜,蓝莓,梨。
Carbohydrates and Grains
糖类和谷物
Avoid:rye and sourdough bread
避免:黑麦和发酵面包。
O.K. to try:other breads, pasta, potatoes and rice
适宜:其他面包,意大利面,土豆,米饭。
Meats and Fish
肉类和鱼
Avoid:aged, canned, cured, processed or smoked meats and fish, anchovies, caviar, chicken livers, corned beef, and meats that contain nitrates or nitrites
避免:过老的腌制加工过的罐装或烟熏的肉类或鱼,凤尾鱼,鱼子酱,鸡肝,盐腌的牛肉,含有硝酸盐和亚硝酸盐的肉类。
O.K. to try:other poultry, fish and meat
适宜:其他家禽肉,鱼和肉类。
Nuts
坚果
Avoid:most nuts
避免:大多数坚果。
O.K. to try:almonds, cashews and pine nuts
适宜:杏仁,腰果,松子。
Beverages
饮料
Avoid:alcoholic beverages (including beer and wine); carbonated drinks such as sodas; coffee or tea, and fruit juices, especially citrus or cranberry juice
避免:酒精类饮料(包括啤酒和红酒),碳酸性饮料如苏打水,咖啡和茶,果汁,特别是柑橘类和蔓越莓果汁。
O.K. to try:non-carbonated bottled water, decaffeinated, acid-free coffee and tea, and some herbal teas
适宜:不含碳酸的瓶装水,不含咖啡因的无酸性咖啡和茶,一些草药茶。
Seasonings
调味品
Avoid:mayonnaise, ketchup, mustard, salsa, spicy foods (especially such ethnic foods such as Chinese, Indian, Mexican and Thai), soy sauce, miso, other soy-based condiments, salad dressing and vinegar, including balsamic and flavored vinegars
避免:蛋黄酱,番茄酱,芥末,沙司,辛辣食物(比如中国、印度、墨西哥和泰国的),酱油,味噌,其他以黄豆为原料的调料,沙拉酱和醋。
O.K. to try:garlic and other seasonings
适宜:大蒜和其他调味品。
Preservatives and Additives
防腐剂和添加剂
Avoid:benzol alcohol, citric acid, monosodium glutamate (MSG), artificial sweeteners such as aspartame Nutrasweet) and saccharine, foods containing preservatives and artificial ingredients and colors
避免:苯醇,柠檬酸,味精,糖精,含防腐剂,人工添加剂和色素的食物 。
Miscellaneous
其他
Avoid:tobacco, caffeine, diet pills, junk foods, recreational drugs, cold and allergy medications containing ephedrine or pseudoephedrine, and certain vitamins.
避免:烟草,咖啡因,减肥药,垃圾食品,含有麻黄碱或伪麻黄碱的感冒药或抗过敏药,某些维生素。

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发表于:2015-03-18 00:21

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