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丁建勇   副主任医师

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诊前须知

食管癌外科手术原则--NCCN指南2018年学习笔记

发表者:丁建勇 人已读

食管癌开展外科手术前,应该进行胸腹部CT行可切除性的临床评估,有条件的可以行PET-CT检查和内镜超声检查。

在开始治疗前,所有的病人应该接受外科医生的评估手术切除的可能性。在所有距离甲状舌骨环5cm以上的病例如果身体情况允许的前提下,都要认真考虑食管切除术的可能。复旦大学附属中山医院胸外科丁建勇

关于Siewert分型,在肿瘤累及EGJ的病人中必须考虑

SiewertⅠ:食管下段腺癌,肿瘤中心位于解剖EGJ上1cm以上,5cm以内

SiewertⅡ:真正意义上的贲门癌,肿瘤中心位于解剖学EGJ上1cm,下2cm以内

SiewertⅢ:贲门下方的肿瘤,肿瘤中心距离解剖学EGJ大于2cm,但小于5cm,它是从下方侵及了食管胃结合部和下段食管。

SiewertⅠ和SiewertⅡ型的治疗请遵循CC指南-食管癌和胃食管结合部肿瘤,外科手术的入路有很多可供选择。

SiewertⅢ病人可以考虑为胃癌,因此应该遵循的是CC指南—胃癌。在某些病例中,额外的食管切除也可能是需要的,为了获得足够的外科切缘。

在选择性病例中,腹腔镜可以用于探查,以排除影像学上阴性的隐匿性转移疾病,特别是SiewertⅡ和SiewertⅢ型病人。

腹腔灌洗液脱落细胞阳性(在没有肉眼可见的腹腔种植灶的情况下)是预后不良的重要因素,被定义为M1。在进展期肿瘤中,临床T3或者阳性的病人中可以考虑进行腹腔镜下灌洗液检查。

颈部食管癌或者颈胸交界处食管癌,距离环咽入口5cm以内的病例,应该考虑根治性放化疗。

可切除的食管癌或者食管胃结合部肿瘤EGJ包括以下情况

T1a肿瘤侵犯粘膜,但没有累及粘膜下层,可以考虑EMR、其他剥脱手术,或者食管切除术

T1b或者侵犯更深的病例应该进行食管切除术

T1-3肿瘤,即使是合并有区域淋巴结的转移,在考虑年龄和身体评分以后可以进行外科切除术。当然巨大的、多站的淋巴结转移是相对禁忌。

T4a肿瘤为累及心包、胸膜、膈肌,但是可以一并切除者。

不能切除的食管癌

cT4b食管癌为侵犯心脏、大血管、气管,以及相邻脏器包括肝脏、胰腺、肺、脾脏等等,被认为是无法完整切除的。

大多数具有多站的,体积巨大的淋巴结被认为是不能外科手术切除的,即使淋巴结受累也需要结合其他因素一起考虑,比如年龄、身体评分和对治疗的反应。

病人同时具有EGJ和锁骨上淋巴结转移的病人应该被认为是不可切除

远处转移的病人(包括非区域淋巴结)不可切除

食管切除的类型取决于肿瘤的位置、食管替代物的可行性,外科医生的经验和病人选择

在诱导治疗阶段不能很好经口饮食的病人,食管扩张或者空肠管饲要优先于胃造瘘,后者可能会损伤到管胃,从而影响到后期的重建

可以接受的食管癌或EGJ癌的手术方式

Ivor ewis食管胃切除术(开腹+右胸)

McKeow食管胃切除术(右胸+开腹+颈部吻合术)

微创Ivor ewis食管胃切除术(腹腔镜+局限性右开胸)

微创McKeow食管胃切除术(右胸腔镜+腹腔镜/局限性开腹+颈部吻合)

经食管裂孔食管胃切除术(开腹+颈部吻合术)

机器人微创胃食管切除术

左胸或者胸腹联合切口,颈部或者胸内吻合术

可以接受的食管替代器官

胃(优先考虑)

结肠

空肠

可以接受的淋巴结清扫方式

标准

扩大(e-boc)

在没有接受诱导治疗而接受外科手术的病例中,至少需要采集15枚淋巴结才能满足分期的需要。术前新辅助治疗放化疗后的病人接受外科手术,理想的淋巴结数目尚不清楚,虽然我们也推荐相似的淋巴结清扫数目。

在接受根治性剂量的放化疗后,病灶局限而且可以切除的病人,如果没有远处转移证据,可以考虑外科手术切除

潜在可以切除的食管癌病人应该进行多学科讨论。食管切除、EMR或其他局部治疗手段应该在较大的医学中心,由有经验的外科医生和内镜医生实施。

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发表于:2018-11-09 08:09

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