肠梗阻

腹部术后肠梗阻的原因多种多样，粘连性肠梗阻是常见原因，占20％～40％。粘连性肠梗阻是腹部外科手术后常见并发症，是机体受到创伤、感染、异物刺激所产生的炎性反应，多为纤维性粘连，发生部位一般在小肠，引起结肠梗阻少见。这可能与小肠管长，迂回曲折多，活动度大，小肠系膜易扭转，小肠肠腔小等原因有关。常见类型^[1]为：①部分肠管与腹壁粘连固定，使肠管呈锐角扭转；②粘连束带压迫或缠绕肠管形成梗阻，或形成内疝；③肠管自身粘连成团，局部肠管狭窄或扭转，尤以广泛肠管粘连为重。腹部手术均会产生粘连，故而临床上粘连性肠梗阻的手术治疗易陷入“梗阻-手术-再梗阻-再手术”的恶性循环中，不仅治疗时间长，费用高，且易引发营养不良，全身情况恶化，严重者可并发肠瘘、短肠、腹腔感染等术后并发症。本组中1例就因多次手术而发生肠外瘘。粘连性肠梗阻的手术时机选择如何掌握？过早手术，会使一些可经非手术治愈的病人再经历一次手术风险；过迟手术，身体状况极度恶化甚至发生肠绞窄时才手术，手术疗效急剧下降，并发症明显增多。结合有关文献及临床经验，我们认为应遵循以下几点：①肠梗阻有绞窄或绞窄可能时，应尽快手术，观察时间一般不宜超过4~6h，特别对于老年肠梗阻和小儿肠梗阻患者尤应重视。②非手术治疗无效，症状不减轻反而病情加重者，或者频繁、剧烈腹痛难缓解者，即使无绞窄，也应及时手术。③肠梗阻长期不缓解（病程长）或反复发作者虽经非手术治疗可缓解，但复发率高，也主张手术治疗。以减轻肠梗阻对全身影响与局部肠管损伤。④既往术式为粘连松解术而再次发作，经保守治疗症状无缓解或有加重趋势者，应及时手术治疗。⑤腹腔脓肿引发粘连肠梗阻者。临床医师须详细询问病史，动态观察临床症状、体征变化及其演变情况，同时结合相应辅助检查如腹部平片、必要的水溶性造影剂的胃肠造影、B超或CT等。严格掌握手术指征，及时采用手术治疗，术中依据情况恰当选择手术方式。肠梗阻的粘连形式有多种，手术方式不能拘于格式化。手术方法应按粘连的具体情况而定：成片的粘连使肠管成锐角粘着或导致肠管狭窄，应小心锐性分离，避免钝性分离损伤肠管。对压迫束带造成梗阻的粘连予以切除或松解，否则不予处理。小部分粘连成团的肠管难以分离或血运障碍者，可予以肠切除。肠粘连严重无法剥离或梗阻无法切除，或病情不允许实施范围大、操作复杂手术者，予以捷路手术，此方法应慎用。除病变部被旷置外，其他被旷置肠管应尽量短，以免发生盲袢综合征。^[2]如果粘连范围广，或粘连紧密，分离后浆肌层损伤重者，术后再次粘连机会不可避免的，可行肠排列术。肠排列是在粘连性肠梗阻反复发生，无有效的治疗手段时最后使用的一种治疗手段不宜广泛应用。仅在肠粘连梗阻反复发生，经两次手术仍发生病例才宜实施。少数病例在经历广泛的肠管分离后，肠壁粗糙，肠浆膜层大量破损，预测肠粘连梗阻不可避免发生，亦可在术后行肠排列。但因其主要不足是增加手术操作面积，延长手术时间，且需反复挤捏肠管致肠管充血水肿，故多应采用局部排列，即仅排列管壁粗糙的部分肠管。无论何种方法，均要作到简单、安全、可靠，既要分离粘连，解除梗阻，又要做到保护正常肠管连续性，预防性降低梗阻的复发率。手术是治疗的一种方法，但同时也给肠粘连的形成提供了条件。理论上任何手术均会导致肠粘连，粘连是组织愈合机制的一部分。但过多或粘着范围、部位不合适则将影响正常生理功能。所以手术的同时，要注意粘连的预防：一是减少粘连产生，另一是引导肠与肠间呈有控的粘着而不致产生梗阻。有资料表明，肠粘连原因以手术因素为主占80％，其他炎性粘连占10％～20％^[3]。但是手术本身对粘连的发生并非起决定性作用，而是与术中各细小环节的忽视以及个体体质的差异有关。可见人为的和不必要的手术损伤因素在预防粘连中的重要。应该从以下几个方面注意：⑴术中爱护组织，注意保护肠管，避免过度钝性分离粘连，减少肠管在空气中暴露的时间和暴露的面积，必要时用温盐水纱垫保护肠管，有助于肠管浆膜面的保护和不显性失水。术中防止腹膜撕裂、缺损及大块组织结扎。勿长时间阻断血管或钳夹肠管。⑵术中努力使创面腹膜化，可吸收缝线外翻缝合切口的腹膜。缝线缝针宜小并尽量减少异物残留﹝如线头过长﹞。⑶仔细清除附着于脏器和腹膜上的积脓及坏死组织，腹腔内止血要彻底，减少电刀的使用，防止电流致浆膜损伤。⑷术后早期下床活动，尽早恢复胃肠蠕动。⑸对于手术时间长，手术操作范围广，出血渗液多，腹腔污染重者，术终时大量温盐水或稀释碘伏冲洗腹腔，术后可延长禁食时间，警惕肠粘连发生的可能性。⑹避免不必要的引流管放置，或选择合适的腹腔引流，并尽早拔除。⑺术后注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，预防低钾、低镁。⑻改善病人营养状况，行肠外营养支持。⑼合理使用抗生素预防或控制感染，正确处理腹腔感染并发症。⑽为预防粘连性肠梗阻，在腹部手术关腹前使用医用透明质钠凝胶或防粘连医用膜。它作为防粘连阻隔剂，可在一定程度上防止术后组织粘连和纤维组织过度增生，减少粘连发生率。⑾腹部手术史者在日常生活中要养成良好生活习惯。忌饱餐、过度饮酒及油腻食物，避免进食不洁或过敏食物，不要给予难以消化食物，如柿子、糯米等。避免剧烈运动或体位的突然改变。便秘者，要及时处理。⑿目前腹腔镜手术方式的开展也可减少肠粘连的发生。