★★★【就诊须知】低危HPV与湿疣/高危HPV与癌变/光动力治疗——地坛医院皮肤科

发表者：吴焱人已读

★★★【就诊须知】低危HPV与湿疣/高危HPV与癌变/光动力治疗——地坛医院皮肤科

作者：吴焱（主任医师，北京地坛医院皮肤科/美容科）

一、HPV感染的全面评估

1、HPV感染的分类检测：HPV，又叫人乳头瘤病毒，分为高危HPV和低危HPV两个大类；高危型HPV感染主要引起宫颈癌及其他相关恶性肿瘤，而低危型HPV主要与尖锐湿疣或其它良性皮肤增生有关。高危型HPV和低危型HPV常可混合感染，建议同时检测全面评估。

2、HPV感染的分型检测：HPV迄今为止发现了200余种亚型，和常见皮肤黏膜疾病密切相关且可检测出来的大概有近30种，包括低危型HPV常见的6、11亚型等5-7种，以及高危HPV常见的16、18、31、33亚型等20余种。

3、HPV感染的定位检测：皮肤科和妇科均可诊治HPV相关疾病，但目前普遍存在的问题是，妇科重点关注宫颈癌，常做宫颈检测，且主要检测高危HPV；皮肤科更侧重湿疣，经常不做HPV检测，或主要测低危HPV。对于宫颈的低危HPV，或外阴的高危HPV，或其他解剖部位例如肛周、肛内、尿道、腹股沟、口腔等部位的高危和低危HPV，则常常均被忽略。北京地坛医院皮肤科，能够对所有常见的解剖部位进行分别的高危、低危HPV分型检测。建议HPV感染者进行多部位检测的其中一个原因是，这些解剖部位存在着很强的传染关联性，以女性宫颈、阴道和外阴为例，宫颈HPV清除干净后，阴道壁和外阴的病毒可以再次导致宫颈感染HPV。

4、HPV感染的定量检测：地坛医院皮肤科目前至少有两种方法可以对HPV感染进行定量评估：①HPV定量检测：可以对18种高危型和2种低危型HPV同时进行分型和各个定量；②HC2-HPV（也叫第二代杂交捕获），只测高危HPV病毒，报告值为病毒总量。

5、HPV的感染过程：HPV感染局部的皮肤粘膜通常会经历一个“未感染--HPV感染--湿疣或癌变--HPV持续--HPV消失”的过程。HPV感染后，要根据感染的型别和数量等情况综合判断，不一定要非常积极地治疗和去除。据国外研究，即便在未经治疗的情况下，经过三年左右，大概90%左右的HPV感染病例可以自然转阴。

6、高危型HPV与癌变：虽然感染高危HPV的病例很多，但只有少部分患者才会发展到宫颈癌，而且一般需要很长时间，数年到数十年；期间应至少1-2年查一次HPV和TCT，必要时做阴道镜下宫颈活检，以早期发现癌前病变。

7、低危型HPV与湿疣：感染低危型HPV后，发展成尖锐湿疣通常需要3周到9月的时间，平均潜伏期3月；尖锐湿疣的主要表现是外阴等部位有增生物，表面看似菜花状，一般不疼不痒，但传染性较强。

8、单纯HPV感染：即便湿疣清除不再复发，或者癌变去除或癌前病变转归，仅单纯HPV感染，还是建议积极治疗，一方面，免疫低下时可以再次复发疣体或再次癌变，另一方面，HPV持续感染时传染性也是持续存在的。

二、HPV感染的综合治疗

1、“三阶段多部位综合治疗”：无论是低危HPV引起的尖锐湿疣、寻常疣、扁平疣等，还是高危HPV引起的癌变或癌前病变，均应遵循“三阶段多部位综合治疗”的法则，“三阶段”为：去除病变-防治复发-清除病毒。每个阶段的治疗都不是单一手段，而是多种治疗方法的联合或序贯。整个综合治疗过程至少持续数月时间，观察时间为数月至数年。“多部位”则是指相邻或相关的部位要同时治疗，例如，宫颈HPV要同时治疗阴道和外阴，尿道口HPV要同时治疗龟头和包皮，因为这些地方都是有病毒的。

2、低危HPV/尖锐湿疣的“三阶段多部位综合治疗”：①去除病变：主要由微波、激光、冷冻、光动力、电灼、药物等，我院常用微波，效果好，且总体而言费用低廉，而且，微波头可以更换，更不易交叉感染；②防治复发：目前主要有三大类，一是外用药物，例如咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶/栓剂/乳膏、鬼臼毒素酊、尤立通、5-氟尿嘧啶、派特灵、金波抗HPV生物蛋白敷料、瑞贝生抗毒洁阴复合剂等；二是局部注射增强免疫力药物，例如干扰素、白介素、胸腺五肽、胸腺法新等；三是光动力。三种方法费用不同，疗效也有差别，效果更好的费用也更高，且基本上都是自费，患者可根据自己的时间、经济情况等，和医生讨论选择适合的方案。③清除病毒：主要是光动力治疗，或者外用咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶/栓剂/乳膏、金波抗HPV生物蛋白敷料、瑞贝生抗毒洁阴复合剂等。需要注意的是，完全清除低危HPV病毒需要较长时间，至少半年一年，有些甚至数年。

3、高危HPV/癌变与癌前病变的“三阶段多部位综合治疗”：①去除病变：通常，高危HPV感染容易引起宫颈癌等，如果已经确定癌变，或者出现了宫颈CIN-3级病变，是强烈建议妇科手术治疗的。CIN-2级病变，如果查P16阳性，也是建议手术治疗的，至少做LEEP手术。低于以上病变等级，可以考虑微波等微创手术方式治疗。②防治复发及③清除病毒：高危HPV这两步的界限不甚明显，综合治疗手段差不多，包括微波、光动力、局部注射免疫增强剂、外用咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶/栓剂/乳膏、金波抗HPV生物蛋白敷料、瑞贝生抗毒洁阴复合剂等。需注意，完全清除高危HPV病毒需要的时间，比低危HPV更长。

4、HPV感染的多部位综合治疗：以女性为例，宫颈、阴道壁、外阴甚至肛周的HPV是相互影响的，只有同时治疗所有的部位，病毒才容易彻底清除。另外，配偶或性伴同时检测和治疗，也是重要的原则。

三、低危HPV/尖锐湿疣的微波手术及术后注意事项

1、微波微创术去除疣体：目前微波、激光、电灼、冷冻、切除等都是去除疣体的物理治疗方法，相对而言，微波治疗费用低廉，去除疣体快，效果也很好，适用于大多数患者。微波术后疣体可能再次复发，但通常会比第一次轻。复发频繁的患者需多次治疗，少数患者持续一两年，需十多次治疗。

2、术后止血防感染：微波术后皮肤粘膜局部会有缺损，术后数天内最重要的是止血和防感染。术后短期内少量渗血为正常现象，可压迫止血或使用云南白药，出血多应尽快复诊。防感染的口服药可用头孢类或其他类抗生素，外用药可先用聚维酮碘等消毒剂消毒，再用立思丁（夫西地酸）乳膏、百多邦乳膏等。男性患者微波治疗后可能会出现包皮短期水肿，需遵医嘱来回翻盖包皮以防组织液淤积和包皮水肿，女性患者月经期会容易感染，建议尽量避免临近月经期手术。

3、术后伤口恢复：在不感染的情况下，需要2-3周伤口才能恢复，期间要定期复诊，一般每周1-2次；伤口恢复外用的药物可用生长因子凝胶、护创敷料、壳聚糖凝胶、美宝湿润烧伤膏等。

4、术后外用药物使用的顺序：一般先用聚维酮碘液、硼酸洗液或康复新液局部清洁消毒处理伤口，再用上面第3条促进创面愈合的药物，再用第2条中预防感染的外用药膏。一天至少2次或适当增加次数，直至伤口完全愈合后停用。出血患者可口服云南白药，若阴道、宫颈、肛内等腔道手术后出血，可以将云南白药数粒带胶囊用推进器直接推入，若出血不止要尽快到医院。咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶、金波、瑞贝生等药物，需待伤口完全恢复后才用。

5、中药外用或口服：我院经过大量临床实践，针对HPV感染研究了外用和口服的中药，无论对于长伤口、防复发还是清病毒都有一定的效果，可以配合使用。外用时可直接用中药药液浸泡局部，或者用药液将纱布浸湿后局部外敷。每次10-20分钟，每天1-2次。

四、自行外用药去除疣体的方法（每人不尽相同，谨遵医嘱！）

1、自己使用外用药也可去除疣体：湿疣如果症状不重，不一定要手术治疗，可以自己在家外用药去除疣体，常用药包括鬼臼毒素酊、尤立通、优复止等。鬼臼毒素酊（臼,Jiu,音旧）是很好的去除疣体的外用药物，只要细心、耐心使用，可以获得很好的治疗效果，但本药目前市面上很难买到，可以使用尤立通等药代替，使用方法差不多。

2、尤立通用法：这类药属于腐蚀性液体药物，过量使用可导致皮肤糜烂，使用前一定要仔细阅读说明书；用药时一定要先清洗局部，可使用吹风机等保持局部干燥，否则会因潮湿使药液渗入正常皮肤导致烧伤。根据疣体大小，可用牙签（钝头）或药物包装中配备的药签上药（尽量不要用棉签上药，容易过量），而且，只能将药涂到疣体表面，不能涂到周围的正常皮肤上。为了保护正常皮肤，可以适量涂抹食用油或其他药膏在疣体周围的正常皮肤上。本药具体用法是，每天两次，连用3天，如果还没有完全脱落，休息4天后再用第二个疗程；一定不要因为暂时看不到明显效果就加大剂量用药，这样很容易用药过度导致局部糜烂感染。下次用药前，请先用干净棉签擦拭疣体表面，可以帮助疣体脱落，如果疣体已经变得和皮肤一样平，就不要再用了，到医院找医生咨询下一步治疗方案。

3、电子处方购药：地坛医院药房目前无此药，但可以扫描下方二维码，通过“好大夫在线”开具正规的电子处方在网上购买。尤立通多数情况下一瓶就够用。其他类似的药物也是可以用的，例如派特灵，但这个药销售渠道较为特殊，需到当地的派特灵服务站用药，有专门的技术人员负责上药。鬼臼毒素酊这个药目前已经基本绝迹了。

五、光动力治疗HPV/疣/癌

1、简介：光动力疗法是目前治疗低危型HPV感染、尖锐湿疣、高危型HPV感染、皮肤黏膜癌变及癌前病变较好的方法，虽然它并不完美（不能百分之百地解决所有问题），但目前是学界公认的有效可靠的治疗方法。

2、前期处理：建议先微波或激光或手术等去除疣体或癌变组织，待伤口基本恢复时再启动光动力治疗。

3、治疗方案：通常3-6次治疗为一个疗程，间隔7-14天做一次，每次先上药，将光敏剂贴敷于曾有湿疣和HPV的皮肤黏膜表面，加压包扎固定三小时，期间可以适当自由活动（需保证贴敷的药棉不能脱落），药物作用3小时后照射高能量激光20-100分钟，照射会有不同程度的疼痛；为防治疼痛可以口服止疼药。

4、注意事项：光动力之前数天内尽量不要上药，当天一定要先排空大小便；女性患者还建议晨起先做阴道冲洗和外阴清洗；光动力之后要注意局部清洁消毒，若有溃疡或糜烂要遵医嘱用药。

5、治疗预约：地坛医院光动力要先开药才能预约，大多数情况下每个解剖部位每次2-3千元，药物和治疗费都是自费的。若多个部位，费用相应增加，例如外阴和宫颈是两个部位，肛周和肛内也是两个部位，单独尿道内也是一个部位。每周一到周五上午做，周六日和节假日地坛医院不做光动力治疗。如果确实不能在工作日进行光动力治疗，可以到多点执业的医生工作室做光动力，药物价格和地坛医院一样。

六、皮肤HPV感染长期用药——咪喹莫特乳膏和干扰素凝胶的用法（每人不尽相同，谨遵医嘱！）

1、咪喹莫特用法用量：无论是低危HPV感染/尖锐湿疣，还是高危型HPV感染/癌变癌前，都可以用咪喹莫特乳膏和干扰素凝胶进行治疗。市面常见的咪喹莫特乳膏有两种包装规格，一种是一盒4个小袋，每小袋250mg，共1g，每小袋可抹大约20平方厘米的皮肤面积。另外一种是一盒1个小管，像牙膏似的，每管3g，有进口和国产之分。本乳膏隔日（两天！）才用一次，通常晚上睡前用，作用6-10小时后，第二天早上一定要清洗掉，切记不是天天用。咪喹莫特乳膏不建议用于女性阴道内和男性肛内、尿道等，除非医生指导并严格遵医嘱。

2、咪喹莫特副作用及处理：该药使用后大部分患者或多或少都会有红痒、发热、局部潮红、轻度破损等副作用，严重者糜烂溃疡或有发烧及流感样症状（极个别高烧），建议先少量试用（例如每次使用1/3或1/2小袋），如果没有更多副作用再逐渐增加用量。若副作用较大，可先停药一段时间后再用，或者尽快找医生复诊。咪喹莫特出现副作用主要原因包括药物单次使用剂量过大、药物使用过于频繁或药物作用时间过长，针对这几个问题药物副作用，有以下几种解决方案：①如果每次使用一小袋（250mg）副作用明显，那就改为每次使用半小袋或三分之一小袋；②如果隔日使用一次也有较明显的副作用，那就改为隔两日一次，也就是每3天一次；③如果抹药6-10小时后已经清洗掉仍有副作用，那就干脆白天用，白天洗，让药物作用3-6小时就洗掉；④把咪喹莫特和干扰素按照1:1混合后使用，咪喹莫特的副作用也可能会比较小，不妨一试。

3、干扰素凝胶用法用量：干扰素凝胶不同性别和部位用法不一样。男性女性外阴以及肛周通常每天可以外用2-4次，适量凝胶直接涂抹。女性的阴道及宫颈，每天晚上睡前推药一次即可（或两天推一次）；一支药分五次用，每次将大约1ml凝胶滴入钝头注射器，插入阴道最深处（相当云宫颈口位置）然后推药；睡觉时注意姿势，以免药物流出影响效果。干扰素凝胶用于男性肛内时，用法和女性阴道内一样，也可以每晚一次，插入肛内大约2-4cm深处。本药基本上没有明显的副作用。使用后也不必像咪喹莫特那样要清洗。

4、咪喹莫特乳膏和干扰素凝胶的混合/交叉使用：男、女性的外阴和肛周HPV疾病，咪喹莫特乳膏和干扰素凝胶均可使用，但女性宫颈、阴道和男女肛内、尿道等部位的HPV疾病，可用干扰素但不建议用咪喹莫特（除非医生亲自用或在医生指导下使用）。原则上，干扰素凝胶在不用咪喹莫特乳膏时使用即可（参照上文），对于少数咪喹莫特副作用比较大的患者，也可以考虑在使用咪喹莫特时混入少量干扰素凝胶以减少副作用。

高危型、低危型HPV感染常用外用药

七、腔道HPV感染长期用药——“金波”抗HPV生物蛋白敷料和“瑞贝生”抗毒洁阴复合剂的用法

1、使用条件：对于长期反复阴道、宫颈、肛管、尿道等腔道部位HPV感染的病例，以及包皮龟头外用咪喹莫特后极易出现破损糜烂的敏感病例，或者不能耐受光动力治疗疼痛的病例，若经济情况许可，可以考虑外用金波抗HPV生物蛋白敷料和瑞贝生抗毒洁阴复合剂。这两种制剂都是近年相对较新的外用制剂，三甲医院尤其是妇科已有较丰富的使用经验。

2、使用方法：这两种制剂都是隔日一支阴道内使用，一个月经周期选择非月经期的20天内使用10支，然后等待来月经，月经干净后2-3天再使用第二个月。金波抗HPV生物蛋白敷料直接用推进器阴道内推注，瑞贝生抗毒洁阴复合剂需使用前临时配药。如果用于肛内，可考虑每日睡前便后用，推入肛内，一支药可分为3-5次用。包皮龟头等非腔道部位也可使用，直接外用后涂抹搓揉至药物吸收即可。

3、电子处方购药：这两种制剂因在产品设计上是按照消毒杀菌制剂来研发的，在北京各大医院严格控制药占比和耗占比的背景下，难以直接进入医院，需通过网络或药店购买。如您需要，可扫描二维码通过好大夫在线开具正规的电子处方。临床观察认为，这两种制剂对于减少高危型和低危型HPV病毒都有良好的效果。

4、其他药物：HPV持续感染，理论上说，咪喹莫特和干扰素制剂其实也是可使用的经典药物，而且药物价格相对便宜，但对部分患者而言，咪喹莫特乳膏的副作用可能偏大，且该药只能用于皮肤，不适合用于阴道、直肠、尿道等腔道粘膜部位。干扰素制剂可以用于腔道粘膜部位，也很安全，不过总体而言作用偏弱。